Czas zmienić zasady refundacji

Specjalny zespół z udziałem przedstawicieli resortu zdrowia ma przygotować system teleinformatyczny ułatwiający dobór poziomu odpłatności za lek. Lekarze twierdzą jednak, że konieczne jest zdjęcie z nich obowiązku określania poziomu refundacji. W przeciwnym razie problem wróci, być może pod inną nazwą – pisze Mariusz Tomczak.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zażądał 160 tys. zł od jednej z warszawskich lekarek, która wystawiła recepty na preparat mlekozastępczy Neocate kilkunastu dzieciom z bardzo ciężką alergią.

– Sama go nie wypiłam – broni się, dodając, że pomagała ciężko chorym pacjentom. To jednak nie przekonuje urzędników. Przyjmowanie preparatu często stanowi jedyną szansę leczenia dzieci z ciężkimi postaciami alergii lub z alergią na wiele pokarmów, gdy nie tolerują innych terapii.

– To nie jest mleko, lecz preparat leczniczy zakwalifikowany jako produkt spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego. Na całym świecie jest traktowany jako lek – podkreśla dr hab. Andrea Horvath, kierownik Zespołu Żywieniowego Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wielu rodziców nie stać na jego zakup bez refundacji, bo jedno opakowanie kosztuje ok. 150 zł. – To wydatek ok. 1,4 tys. zł miesięcznie – mówi Bożena Janicka, pediatra, specjalistka medycyny rodzinnej.

Kara za leczenie

W ramach kontroli ordynacji preparatu mlekozastępczego NFZ stwierdził nieprawidłowości w blisko tysiącu placówek. Nałożone kary przekroczyły 5,3 mln zł. Kiedy ta informacja ujrzała światło dzienne, w środowisku lekarskim zawrzało. Zarówno do Naczelnej Izby Lekarskiej (NIL), jak i do izb okręgowych zaczęli zgłaszać się lekarze z wezwaniami do zapłaty kar po kilka, a nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych. – Dla mnie to niepojęte – w taki sposób decyzje Funduszu komentuje dr Paweł Czekalski, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi.

W lutym, w czasie spotkania z lekarzami ukaranymi przez NFZ, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) Łukasz Jankowski obiecał im pomoc, a do urzędników zaapelował o natychmiastową zmianę podejścia do postępowań kontrolnych. – Sposób i standard przeprowadzania kontroli przez NFZ powinien ulec zmianie aż do momentu całkowitego zniesienia obowiązku określania stopnia refundacji przez lekarzy – podkreślił prezes NRL.

Kary posypały się w różnych częściach kraju, m.in. na Podbeskidziu. Do biura senatorskiego dr Agnieszki Gorgoń-Komor zgłosili się lekarze z podobnymi problemami. – W Bielsku-Białej jeden z niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej zapłacił karę w wysokości 40 tys. zł, ale znam przypadki, gdy NFZ domagał się znacznie więcej – podkreśla senator.

Wezwania do zapłaty są jeszcze bardziej dotkliwe z powodu narosłych odsetek, a do niedawna nikt nie wiedział o toczących się kontrolach. – To są sprawy sprzed kilku lat. Nie może być tak, że lekarz musi zaciągnąć kredyt, by spłacić karę w obawie przed szybko rosnącymi odsetkami – dodaje Agnieszka Gorgoń-Komor.

Reakcja NFZ

Po ukazaniu się informacji o karach w mediach ogólnopolskich NFZ odstąpił od karania lekarzy za ordynację preparatu mlekozastępczego dzieciom w wieku od 12. do 18. miesiąca życia w pełnej wysokości kosztów refundacji. To mały sukces, ale problem nie został rozwiązany. Jego przyczyna tkwi znacznie głębiej i nie dotyczy tylko tego jednego leku, ale funkcjonowania systemu refundacyjnego.

– To była kropla, która przelała czarę goryczy. Mam nadzieję, że rządzący zrozumieli, że muszą pilnie zająć się zmianą przepisów, tak by zdjąć z lekarzy obowiązek określenia stopnia refundacji na recepcie – mówi dr Klaudiusz Komor, wiceprezes NRL. Jak dodaje, lekarze powinni odwołać się od kar wymierzonych przez NFZ i tak jak dotychczas postępować zgodnie z wiedzą medyczną. Warto, by zgłosili się do NIL lub swojej izby okręgowej. – Chcemy mieć informację o skali problemu. W razie potrzeby zapewnimy pomoc prawną – deklaruje wiceprezes NRL.

Niespełniona obietnica

Obecnie o tym, ile pacjent zapłaci za lek w aptece, decyduje minister zdrowia, ale obowiązek określenia stopnia refundacji na recepcie spoczywa na lekarzu. To on podejmuje ostateczną decyzję w oparciu o wiedzę, na podstawie takich informacji jak wiek pacjenta i rodzaj jego schorzenia. To samo w sobie nie jest łatwe, a sytuację utrudnia nieustanna zmiana przepisów. Lekarze od dawna apelują do kierownictwa Ministerstwa Zdrowia o zdjęcie z nich obowiązku określania poziomu refundacji.

Taka obietnica w formie pisemnej znalazła się na początku 2018 r. w porozumieniu kończącym protest rezydentów. Niestety, ówczesny szef resortu Łukasz Szumowski słowa nie dotrzymał, a jego następca Adam Niedzielski problemu wciąż nie rozwiązał, choć resortem kieruje od ponad 2,5 roku. – Kiedy minister wreszcie spełni tę obietnicę? – zastanawia się dr hab. Piotr Dziechciarz, pediatra, gastroenterolog dziecięcy. Podobne pytanie stawia coraz więcej osób. Czas płynie, a odwlekanie decyzji o zwolnieniu lekarzy z określania poziomu refundacji skutkuje nawarstwianiem się problemów na linii pacjent-lekarz.

„Rolą lekarza jest leczenie pacjentów, a nie wykonywanie czynności administracyjno-biurokratycznych, polegających m.in. na czasochłonnej weryfikacji poziomu odpłatności na wystawianych receptach” – czytamy w apelu Prezydium NRL, który został skierowany do ministra zdrowia w lutym 2023 r., czyli dokładnie pięć lat po zakończeniu protestu Porozumienia Rezydentów i publicznym złożeniu ministerialnej obietnicy.

– Określanie poziomu refundacji powinno odbywać się automatycznie – podkreśla dr Klaudiusz Komor, dodając, że nie rozumie, dlaczego sytuacja nie zmieniła się od 2011 r., kiedy Sejm uchwalił ustawę o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. – Od kilku lat wszystkie recepty znajdują się w systemie elektronicznym – dodaje wiceprezes NRL.

Debata w Senacie

Żeby zwrócić uwagę na kary wymierzone lekarzom przez NFZ i problemy związane z określaniem stopnia refundacji, 31 marca w sali posiedzeń Senatu RP odbyła się debata „Zdrowie dzieci. Refundacja w aspekcie dobra pacjentów”.

Została zorganizowana przez senator Agnieszkę Gorgoń-Komor, która aktywnie zaangażowała się w nagłośnienie przypadków karania lekarzy za przepisywanie dzieciom preparatu mlekozastepczego, i NIL. Debatę otworzył marszałek Senatu prof. Tomasz Grodzki. – Sprawa dotyczy dzieci i lekarzy, a gigantyczne kary są bulwersujące. Na pierwszym miejscu powinno być dobro dziecka, a nie niemądre czy bezduszne przepisy – powiedział marszałek.

Skarb państwa nie stracił

Rzecznik Praw Lekarza Monika Potocka przywołała niedawne spotkanie z przedstawicielami NFZ w siedzibie NIL. W odpowiedzi na jej pytanie o procedury przeprowadzania kontroli usłyszała, że jedyną wskazówką jest to, by nie były uciążliwe dla lekarzy. – Ale one są niesłychanie uciążliwe – zaprotestowała Monika Potocka.

W jej opinii resort zdrowia powinien wnikliwe przeanalizować sposób przeprowadzania kontroli przez NFZ. – Muszą powstać wytyczne. Postępowania nie mogą trwać kilka lat i trzeba wyeliminować możliwość zawieszania kontroli np. na dwa lata, bo lekarz musi później zapłacić odsetki za cały okres – podkreśliła.

Tracą lekarze i pacjenci

Na to, że leczenie, refundowanie leków i współpraca na linii lekarz-NFZ stanowi system naczyń połączonych, a ustawa refundacyjna wiąże się z trudnymi wyborami, zwrócił uwagę Piotr Kalkowski, członek Prezydium NRL. – Niekiedy sytuacja zmusza lekarzy do stawiania błędnych diagnoz. Tak dzieje się m.in. w psychiatrii. W Polsce praktycznie nie występują zaburzenia schizoafektywne nie dlatego, że jesteśmy zdrowym narodem, ale z uwagi na utratę refundacji po postawieniu diagnozy. Część lekarzy podejmuje ryzyko na korzyść pacjentów, zwłaszcza wtedy, gdy ci znajdują się w trudnej sytuacji materialnej. Nie wszystkich stać na leczenie, a lekarze nie chcą, by pacjent wybierał, na co przeznaczyć pieniądze: na przeżycie czy na leczenie – powiedział.

W dyskusji głos zabrała również Agnieszka Jóźwiak, mama sześciolatka, który do niedawna cierpiał z powodu bardzo ciężkiej alergii pokarmowej. Podkreśliła, że nie zgadza się na wymierzanie kar za pomaganie chorym, ale po wsłuchaniu się w głosy płynące ze strony lekarzy dobrze rozumie ich strach. – Lekarz powinien być związany odpowiedzialnością wobec pacjenta. Żaden lekarz nie powinien się bać – powiedziała, a jej wystąpienie nagrodzono oklaskami.

Głos wsparcia nadszedł także ze strony chorujących na cukrzycę, którzy czasami stają się mimowolnymi ofiarami niespójnych przepisów. Zdarza się, że o brak refundacji obwiniają wówczas, oczywiście niesłusznie, lekarzy. – Dla przeciętnego pacjenta przepisy refundacyjne to abstrakcja. Popieramy rozwiązania w zakresie automatyzacji określania stopnia refundacji leków – dodała Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Oskarżenia i strach

Żaden przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia nie wziął udziału w senackiej debacie, choć organizatorzy wystosowali takie zaproszenie. Senator Agnieszka Gorgoń-Komor obiecała dopilnować, by sformułowane w trakcie spotkania postulaty trafiły do ministra zdrowia. – Jesteśmy traktowani trochę jak przestępcy, bo kierujemy się dobrem pacjenta. Co myśli społeczeństwo, słysząc w telewizji, że Centralne Biuro Antykorupcyjne prowadzi wobec grupy lekarzy postępowanie w sprawie o wyłudzenie pieniędzy? – zapytała.

Odwołała się także do spotu NIL pt. „Ratowanie życia to nie przestępstwo”, który ukazuje codzienne dylematy lekarzy z pogranicza medycyny i prawa, gdy każde wyjście z sytuacji wydaje się złe. – Nasz zawód jest deprecjonowany, a my coraz częściej się boimy. Tak dalej być nie może – dodała Agnieszka Gorgoń-Komor.

Konkretne oczekiwania

Jeden z najważniejszych postulatów dotyczy powołania zespołu ekspertów, który oceni zalecenia medyczne w zakresie kontynuowania leczenia dzieci z alergią preparatem mlekozastępczym poza wskazaniami refundacyjnymi. Niezależna od NFZ analiza pozwoli oddalić od lekarzy oskarżenia o rzekome nadużycia. – Jesteśmy w stanie poddać się publicznej weryfikacji, że postępujemy zgodnie z prawem, by obalić kłamstwo o wyłudzaniu pieniędzy – podkreśliła dr hab. Andrea Horvath.

Gdy zespół potwierdzi zasadność stosowania tego środka z punktu widzenia medycznego, kolejnym krokiem powinno być uchylenie kar nałożonych na lekarzy wraz z narosłymi odsetkami. Niezwykle ważną kwestią jest stworzenie systemu kontroli poprawności wystawiania recept prowadzonego przez NFZ, tak by nie uderzał rykoszetem ani w lekarzy, ani w pacjentów. Obecnie wiele zależy od indywidualnej interpretacji przepisów przez oddziały wojewódzkie Funduszu.

Możliwość przeprowadzania kontroli nawet do 10 lat wstecz nie pozwala lekarzom na szybką korektę ewentualnych błędów, a dodatkowo prowadzi do obciążania ich odsetkami. Dotkliwe kary finansowe podcinają skrzydła wielu lekarzom, a przecież – zgodnym głosem mówili uczestnicy spotkania w Senacie – nie powinni obawiać się wystawiania recepty na lek, od którego zależy życie lub zdrowie pacjenta.

Jaskółka nadziei

Kilka tygodni temu Ministerstwo Zdrowia zadeklarowało, że jeszcze w 2023 r. może powstać funkcjonalność pozwalająca aplikacjom gabinetowym na automatyczne zaciąganie do recepty informacji o właściwym poziomie refundacji leku. Na początku marca powstał zespół, który ma wypracować takie rozwiązanie i przygotować koncepcję działania systemu informatycznego. – Reagujemy na głosy środowiska lekarskiego. Chcemy ograniczyć możliwość popełnienia błędów, która sprawia niejednokrotnie, że pacjent musi wrócić do lekarza – deklaruje minister zdrowia Adam Niedzielski.

Na wieść o powstaniu zespołu prezes NRL powiedział, że traktuje to jako sukces samorządu lekarskiego. – Administracyjne obowiązki lekarza, w tym również te związane z określaniem przez niego stopnia refundacji, stanowią przeszkodę w leczeniu, a co za tym idzie, działają na niekorzyść pacjentów – podkreśla Łukasz Jankowski. W zespole, poza przedstawicielami resortu, są przedstawiciele NFZ, Centrum e-Zdrowia, Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, NRL, Federacji „Porozumienie Zielonogórskie” i działającej przy ministrze zdrowia Rady Organizacji Pacjentów.

Bez pośrednich rozwiązań

– Moją rolą jest dopilnowanie, by nie powstały rozwiązania pośrednie, takie jak program podpowiadający lekarzowi stopień refundacji, ale niezdejmujący odpowiedzialności. Gdyby tak się stało, wszystko zostałoby po staremu – mówi dr Klaudiusz Komor, jeden z członków zespołu. Wśród zadań stawianych przed zespołem jest wskazanie listy leków, które wejdą do systemu informatycznego, i opracowanie modelu sztucznej inteligencji ułatwiającej dobór poziomu refundacji.

– Patrzę na te zapowiedzi z lekkim niepokojem, bo nie chcemy czegoś jeszcze gorszego niż teraz. Chcemy skoncentrować się na leczeniu – dodaje wiceprezes NRL. Stanowisko samorządu lekarskiego jest jednoznaczne: lekarze powinni zostać całkowicie zwolnieni z obowiązku wskazywania zakresu refundacji leków i środków specjalnego przeznaczenia medycznego, a w systemie informatycznym muszą się znaleźć wszystkie refundowane medykamenty.

Pierwsze spotkanie zespołu odbyło się 30 marca, tj. dzień przed debatą w Senacie, a kolejne w połowie kwietnia. Nie wiadomo, o czym rozmawiano i jakie zapadły ustalenia, ponieważ do czasu zakończenia prac zespołu jego członkowie nie wypowiadają się publicznie na ten temat.

Mariusz Tomczak