Debata czy spór? O zdrowiu i chorobie Polek i Polaków

60 sesji panelowych, ponad 300 prelegentów na czele z ministrem i wiceministrami zdrowia, ponad 3 tys. gości – tak można podsumować III Kongres Wyzwań Zdrowotnych, który od 8 do 10 marca odbywał się w Katowicach.

Kiedy świeżo powołany na urząd ministra zdrowia Łukasz Szumowski ogłosił zamiar rozpoczęcia poważnej dyskusji nad kształtem systemu opieki zdrowotnej w Polsce, nikt nie wiedział, co kryje się pod tą deklaracją.

Tamte słowa padły w trakcie spotkania z Naczelną Radą Lekarską w styczniu, czwartego dnia urzędowania w gmachu przy ulicy Miodowej. Dokładnie dwa miesiące później autor tej koncepcji uchylił rąbka tajemnicy w czasie III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych.

– Debata ze wszystkimi środowiskami jest zadaniem bardzo trudnym, ale nie karkołomnym – przyznał minister zdrowia, podkreślając, że powinny w niej uczestniczyć m.in. związki zawodowe, pracodawcy i organizacje pacjenckie. – W marcu ogłosimy skład komitetu organizacyjnego. Przedstawi on propozycje utworzenia rady programowej, a następnie w maju-czerwcu rozpoczniemy pierwszą z debat, które będą odbywać się z częstotliwością od jednego do dwóch miesięcy – powiedział Łukasz Szumowski.

W konwencję ogólnonarodowej debaty nad kształtem systemu ochrony zdrowia doskonale wpisała się sesja plenarna inaugurująca Kongres Wyzwań Zdrowotnych, zatytułowana „Okrągły stół wyzwań zdrowotnych”. Wbrew nazwie, osoby biorące udział w dyskusji siedziały w jednym rzędzie i być może dlatego ich opinie nie zawsze były podobne, co dobitnie pokazuje, że debata, której oczekuje minister zdrowia, łatwa nie będzie, bo na razie jest wiele kwestii spornych.

Sieć szpitali

O co tak się spierano w Katowicach? Na tapetę wzięto m.in. ocenę funkcjonowania sieci szpitali. Prawdą jest, że poważne wnioski będzie można wyciągać nawet nie tyle po sporządzeniu analiz po zakończeniu I kwartału br. (nie był reprezentatywny m.in. z powodu wypowiadania klauzuli opt-out), co po pierwszym pełnym półrocznym okresie ryczałtowym. Najwięcej świadczeń w ramach sieci wykonano w Małopolskiem i Wielkopolskiem.

– W tych województwach znacząco przekroczono planowany ryczałt i wielu świadczeniodawców otrzyma zwiększony ryczałt na następny okres – powiedział p.o. prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Andrzej Jacyna. W jego ocenie część dyrektorów szpitali nie do końca zrozumiała przepisy ustawy o sieci szpitali. Wprawdzie – według wstępnych kalkulacji NFZ – ok. 40 proc. placówek zrealizowało ryczałt między 98 a 102 proc., to nie zabrakło i takich (34 jednostki), które zrealizowały go poniżej 90 proc. Te ostatnie mają powody do niepokoju, bo otrzymają niższe finansowanie za ostatnie miesiące.

I w tym miejscu nasuwają się pytania: czy lepszym menedżerem jest dyrektor, który wykonał więcej świadczeń i przekroczył ryczałt, a jego placówka – zgodnie z zapowiedziami – ma dostać więcej środków w kolejnym okresie, czy też ten, który być może z ostrożności nie wykonał ryczałtu i w konsekwencji otrzyma mniejszą pulę pieniędzy? Zwrócił na to uwagę zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia Andrzej Sośnierz, dodając, że zasady podziału środków w ramach ryczałtów są nieczytelne, co najlepsze odzwierciedlenie znajduje we wzorze na jego obliczanie dla świadczeniodawcy posiadającego umowę w ramach sieci.

SOR-y, nocna opieka

O przyszłości lecznic rozmawiano także w czasie innych sesji. – Na pewno będziemy chcieli zmienić pewne elementy sieci szpitali, nawet na poziomie zarządzeń prezesa – powiedział podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Marek Tombarkiewicz, powołując się na zapowiedzi ministra Szumowskiego i dyskusję wewnątrz resortu. Przyznał, że część nadziei pokładanych w przepisach (np. rozładowanie kolejek w szpitalnych oddziałach ratunkowych) nie sprawdziła się, niemniej wstępne analizy wskazują, że liczba pacjentów w SOR-ach spadła o 10 proc.

To są wyliczenia w makroskali, jednak w pewnych placówkach zaobserwowano sytuację zupełnie odwrotną. Zdaniem dyrektora ds. medycznych Centrum Zdrowia w Mikołowie Jacka Czapli od 1 stycznia br. obciążenie pracą w izbie przyjęć wzrosło, a pacjentów jest więcej o 10-15 proc. W ocenie prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Macieja Hamankiewicza przepisy o sieci nie tylko nie rozwiązały problemów w zakresie nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, ale spowodowały nowe trudności w funkcjonowaniu reszty oddziałów szpitalnych.

– W nocnej i świątecznej opiece zatrudnia się osoby z zewnątrz, nierzadko z podstawowej opieki zdrowotnej. Stawki rosną, co przekłada się na problemy dyrektorów – powiedział prezes NRL. Dyrektor Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach Klaudia Rogowska przyznała, że wprowadzone przez ministra Konstantego Radziwiłła przepisy ułatwiły zarządzanie środkami i dały możliwość alokowania kontraktu pomiędzy zakresami, a dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Piotr Pobrotyn podkreślał, że od kilku miesięcy placówka zyskała większą elastyczność w gospodarowaniu posiadanymi zasobami. Oboje dobrze ocenili wprowadzenie sieci szpitali, w przeciwieństwie do np. dyrektora naczelnego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie Dariusza Kaczmarka.

Kto zatrudnia rezydentów?

Punkt widzenia przedstawicieli różnych placówek unaocznia, że błędne jest przeświadczenie o możliwości stworzenia optymalnego sposobu finansowania dla każdego rodzaju szpitala. W ocenie byłego prezesa NFZ Marcina Pakulskiego, specyfika placówki klinicznej jest zupełnie inna od powiatowej, a wyzwania i problemy, z jakimi borykają się instytuty medyczne czy szpitale wojewódzkie, nie są takie same jak w placówce monoprofilowej. – Warto się zastanowić nad wprowadzeniem indywidualnego systemu finansowania dla poszczególnych typów szpitali – podkreślił, dodając, że porównanie kosztów zatrudnienia lekarzy w placówkach dużych i małych uwypukla te różnice.

Do tego zjawiska odniósł się prezes NRL, wskazując, że dyrektorzy największych szpitali często starają się o pozyskanie jak największej liczby lekarzy w trakcie kształcenia specjalizacyjnego, bo koszty zatrudnienia rezydentów spoczywają w gestii ministerstwa i NFZ. – Trzeba podkreślić, że praca oddziału w oparciu o takie kadry staje się bardzo niepewna. Nie dość, że lekarz przebywa w oddziale niepełną część dnia, to po zakończeniu specjalizacji zwykle szuka innego miejsca pracy – powiedział Maciej Hamankiewicz.

W jego ocenie ustawa o sieci szpitali nie zapewnia placówkom stabilizacji kadrowej i należy to zmienić. – Nie ma szpitala bez lekarzy i bez pielęgniarek – podkreślił prezes NRL. Zwrócił również uwagę na coraz silniejsze dysproporcje w wynagrodzeniach pozostające w rosnącym oderwaniu od doświadczenia i kompetencji. – Jako pracownik oddziału za jedną godzinę pracy na dyżurze otrzymuję znacznie mniej niż moja podopieczna, która właśnie skończyła staż podyplomowy. Ja pracuję 41. rok, ona pierwszy – powiedział Maciej Hamankiewicz. Zdaniem Andrzeja Sośnierza, koalicja rządząca musi na nowo przemyśleć wizję systemu opieki zdrowotnej.

– Ustawa o sieci szpitali niczego nie rozwiązała. Potwierdziły się przypuszczenia, że szpitale mniej chętnie będą przyjmowały „drogich” pacjentów. Mamy sygnały, na szczęście nie powszechne, że pacjentów się odsyła – powiedział poseł, jednak prezes NFZ, powołując się na dane płatnika, protestował przeciwko takim opiniom. Podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Piotr Gryza studził krytykę i reformatorskie zapędy dyskutantów, wskazując, że sieci szpitali najbardziej potrzebna jest trwałość rozwiązań. Traf chciał, że kilka dni później stanowisko stracił zarówno on, jak również wiceminister Tombarkiewicz wraz z kilkunastoma innymi sekretarzami i podsekretarzami stanu (powód: chęć „odchudzenia” rządu przez premiera Mateusza Morawieckiego).

Nowy koszyk świadczeń

W czasie kongresu sporo uwagi poświęcono wielu innym zagadnieniom. Zdaniem ministra zdrowia koszyk świadczeń gwarantowanych jest – jak sam ujął – „bardzo szeroki”. – Koszyk zrobił się koszem, a właściwie gigantycznym składowiskiem różnych rzeczy. Proces jego porządkowania już się zaczął – powiedział, dodając, że zmiany zostaną dokonane w oparciu o analizę m.in. zasadności i skuteczności procedur. – Musimy wykonać gigantyczną pracę w postaci taryfikacji poszczególnych świadczeń. Wiem z różnych źródeł, a także z audytów, że niektóre z dziedzin są wycenione zbyt nisko i nigdy nie mogą być rentowne, stąd niektóre szpitale popadają w kłopoty finansowe – mówił Łukasz Szumowski.

Pierwszymi efektami analizy koszyka świadczeń i analizy taryfikacji ma być zmiana wycen świadczeń w psychiatrii, ze szczególnym uwzględnieniem psychiatrii dziecięcej. – Ten obszar był do tej pory zapomniany – dodał. Wnioski w zakresie zasadności wyceny wszystkich świadczeń ministerstwo ogłosi prawdopodobnie w I kwartale 2019 r. – Jestem przekonany, że to uporządkuje w znacznym stopniu system finansowania ochrony zdrowia – podkreślił szef resortu zdrowia.

Obcokrajowcy niepotrzebni

W związku z obecnością szefa resortu zdrowia, nie zabrakło pytań o kompromis zawarty z Porozumieniem Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. – Jestem bardzo zbudowany postawą młodszych kolegów, bo jeżeli w trakcie negocjacji godzą się na pewne obniżki wynagrodzeń dla młodszych kolegów, którzy najmniej wiedzą i najwięcej się uczą, i w trudnej sytuacji kadrowej w Polsce zobowiązują się do pracy w kraju do pięciu lat, to świadczy tylko o ich odpowiedzialności. Nikt nie ma obowiązku przyjęcia tego, co ja proponuję. Może nie przyjmować kwot podwyżek, jakie zawarto w porozumieniu i nie podpisywać zobowiązania, że będzie dłużej pracował w Polsce – podsumował Łukasz Szumowski. Do sytuacji kadrowej nawiązywano w różnych częściach kongresu.

– Po co nam lekarze obcokrajowcy? W Polsce są lekarze – w taki sposób przewodniczący OZZL Krzysztof Bukiel odpowiedział na pytanie, czy w większym stopniu należy otworzyć się na lekarzy z zagranicy. W jego opinii w Polsce nie tyle mamy do czynienia z niedoborem lekarzy i pielęgniarek czy kolejkami do świadczeń zdrowotnych, co z brakiem logiki w organizacji systemu opieki zdrowotnej. – Należy się zastanowić, co zrobić, żeby liczba lekarzy okazała się adekwatna do potrzeb. W naszym kraju wykonuje się zbyt dużo niepotrzebnych świadczeń – stwierdził. Według przewodniczącego OZZL ważne jest motywowanie finansowe pacjentów tak, aby niepotrzebnie nie korzystali ze świadczeń. – Każdy liczy pieniądze. Polskiej służbie zdrowia trzeba jeszcze bardziej racjonalnej ekonomizacji, również po stronie ubezpieczanych, a nie deekonomizacji – podkreślił Krzysztof Bukiel.

Innowacje pomagają

Tak, jak wcześniej wspomniałem, w Kongresie Wyzwań Zdrowotnych uczestniczyło 300 prelegentów. Nic dziwnego, że w stosunkowo krótkiej relacji trudno dokładnie zrelacjonować większość dyskusji. Najogólniej ujmując, poruszona tematyka wpisała się w kilka głównych obszarów: polityka zdrowotna, finanse i zarządzanie, terapie, nowe technologie, edukacja. Rozmawiano m.in. o programach lekowych, szczepieniach, opiece koordynowanej i dyrektywie transgranicznej. Dyskutowano też o personalizacji leczenia, leczeniu żywieniowym, zagrożeniach behawioralnych, telemedycynie. Tematy debat objęły kluczowe zagadnienia z kilkunastu dziedzin medycyny (chirurgii, diabetologii, fizjoterapii i medycyny sportowej, ginekologii i położnictwa, onkologii czy ortopedii).

Na szczególną uwagę zasługiwał panel z udziałem pacjentów i „ich” lekarzy, w czasie którego zwracano uwagę na znaczenie innowacyjnych wyrobów medycznych. To dzięki nim osoby w różnym wieku wróciły, jak sami podkreślali, do normalnego życia. Przykładowo: po wszczepieniu stymulatora mózgu jedna z pacjentek z osoby całkowicie uzależnionej od innych znowu stała się niezależna, a zastosowanie innowacyjnej protezy u dr. Andrzeja Nabzdyka, który po wypadku stracił nogę, sprawiło, że po 180 dniach wrócił do zawodu – ratowania życia ludzi. I nadal pracuje. Finałem kongresu był Śląski Dzień Zdrowia, podczas którego przez 7 godzin udzielano bezpłatnych badań i konsultacji oraz zachęcano mieszkańców regionu do profilaktyki.

Mariusz Tomczak