Karta Oceny Nasilenia Bólu. Część lekarzy sceptyczna

Szacuje się, że z powodu przewlekłego bólu cierpi około 27 proc. populacji, a w odniesieniu do osób powyżej 65. r.ż. – 55 proc. mieszkańców Ziemi.

Wzór Karty Oceny Nasilenia Bólu

Ból to medyczny problem o globalnym zasięgu i mimo postępów w jego leczeniu, wprowadzania coraz to nowszych leków i technik ich podawania, wciąż pozostaje nierozwiązany. Z definicji ból dzieli się na ostry i przewlekły.

Chociaż ból ostry może być uważany za objaw choroby lub uszkodzenia ciała, przewlekły i nawracający stanowi chorobę samą w sobie. Jak podkreśla Europejska Federacja Oddziałów IASP, ból ostry jest bezpośrednim rezultatem uszkadzającego zdarzenia i jest klasyfikowany jako objaw choroby lub uszkodzenia tkanki.

Kiedy jednak trwa zbyt długo po zagojeniu się uszkodzonych tkanek, a więc po wygaśnięciu jego funkcji jako sygnału alarmowego, zamienia się w ból przewlekły. Prawdopodobnie nie jest bezpośrednio związany z początkowym uszkodzeniem lub jednostką chorobową, lecz z wtórnymi zmianami obejmującymi również te, które pojawiają się w samym systemie wykrywania bólu.

W Polsce w walkę z bólem zaangażowane są szpitale, specjalistyczne poradnie leczenia bólu, POZ, które radzą sobie z nim z różnym skutkiem. Aby poprawić sytuację, Ministerstwo Zdrowia chce zmienić rozporządzenie dotyczące standardu organizacyjnego leczenia bólu, wprowadzając Kartę Oceny Nasilenia Bólu. Za pomocą tego narzędzia ma być określany stopień natężenia bólu, jego charakter, umiejscowienie oraz wpływ na jakość życia pacjenta.

Wprawdzie pomysł jest na etapie projektu, już został oprotestowany przez lekarzy opieki podstawowej, którzy obawiają się, że obowiązek wypełniania takich kart dodatkowo ich obciąży. Uważają też, że karta nie rozwiązuje problemu leczenia bólu w sposób systemowy, przerzuca jedynie ciężar odpowiedzialności za ten proces na lekarzy POZ w celu odciążenia szpitali i poradni specjalistycznych, gdzie leczenie bólu jest zdecydowanie droższe.

Na wszystkich poziomach

W ocenie Ministerstwa Zdrowia dotychczasowe regulacje prawne w sposób bezpośredni gwarantują dostęp do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień głównie pacjentom będącym w stanie terminalnym. Nowe standardy organizacyjne leczenia bólu mają to zmienić. Projekt, który ma wprowadzić Kartę Oceny Nasilenia Bólu, został opracowany wspólnie z Polskim Towarzystwem Badania Bólu i zakłada, że leczenie bólu powinno odbywać się na wszystkich poziomach, w tym na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.

Ocena bólu w ramach POZ ma zminimalizować liczbę powikłań związanych z niewłaściwym leczeniem bólu oraz związanych z nimi hospitalizacjami. Zgodnie z nowym projektem leczenie ambulatoryjne bólu oraz w stacjonarnych i całodobowych placówkach będzie odbywało się w przypadku wyczerpania możliwości diagnostycznych i leczniczych pacjenta z bólem w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej lub w sytuacji trudności w postawieniu właściwego rozpoznania zespołu bólowego, braku lub niewielkiej skuteczności dotychczasowego leczenia bólu, wskazania do zastosowania inwazyjnych metod leczenia, trudności w opanowaniu działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu.

Podstawę leczenia w poradniach specjalistycznych lub w warunkach szpitalnych będzie stanowić skierowanie. – Jako lekarze rodzinni codziennie stykamy się z różnorodnymi rodzajami bólu, np. z migreną, ze stłuczeniem palca, kolana, ostrogą piętową czy bólem gardła. Spośród przyjmowanych dziennie kilkudziesięciu zgłaszających się do nas pacjentów co najmniej połowa ma dolegliwości bólowe. To absurdalne, aby zakładać im karty i monitorować ból. Każdy z tych pacjentów zostaje zaopatrzony, również pod kątem leczenia bólu. Jak w świetle nowego rozporządzenia lekarz rodzinny ma prowadzić ten monitoring, przy obecnym stanie niedoborów kadrowych, bez dodatkowego finansowania, bez instrukcji, jaki ból kwalifikuje się do tego monitoringu? – pyta dr Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, i zastrzega, że cały ten zamiar jest dla opieki podstawowej wielką niewiadomą.

Dlatego lekarze i świadczeniodawcy skupieni wokół POZ negatywnie zaopiniowali nowy projekt. W piśmie skierowanym do Ministra Zdrowia zwrócili uwagę na to, że wskazany kierunek zmian rozbudowuje mocno już rozrośniętą biurokrację, nie wprowadza faktycznych (konkretnych) regulacji dotyczących postępowania w określonym rodzaju bólu, przesuwa leczenie bólu z wyższych etapów sytemu (AOS i szpitale) do podstawowej opieki zdrowotnej przy jednoczesnym braku wskazania sposobu finansowania tej zmiany. Prezes Janicka uważa, że wprowadzenie zmian w rozporządzeniu dotyczącym standardów organizacyjnych leczenia bólu powinno być konsultowane z lekarzami rodzinnymi, którzy są najbliżej problemu, a tak się nie stało.

Ludzie i pieniądze

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że schemat postępowania z pacjentem z dolegliwościami bólowymi będzie realizowany na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. Do oceny bólu będą stosowane: badanie podmiotowe i przedmiotowe, skale oceny bólu, jak również badania pomocnicze. Projekt przewiduje prowadzenie monitorowania skuteczności leczenia bólu oraz postępowania terapeutycznego, mającego na celu uśmierzanie i leczenie bólu.

W ramach projektu przewidziane jest prowadzenie edukacji pacjenta z dolegliwościami bólowymi w zakresie stosowanego leczenia, jak również farmakoterapii. – Resort zdrowia wprowadza wiele pomysłów, które być może z założenia są dobre, ale do ich realizacji są potrzebni ludzie i niezbędne są pieniądze, a tych, jak wiadomo, w podstawowej opiece zdrowotnej nie ma – tłumaczy dr Wojciech Pacholicki, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego, i zaznacza, że wprowadzanie nowych, kolejnych dokumentów do systemu POZ może być tworzeniem fikcji.

Przypomina, jak kilka lat temu wprowadzono nową Książeczkę Zdrowia Dziecka, która w dobie elektronicznej dokumentacji nie ma racji bytu. 90 proc. lekarzy jej nie wypełnia, nie mając na to czasu. – Wiadomo, że bezwzględnie ból należy leczyć, ale do tego nie są potrzebne karty, ale wiedza, świadomość lekarzy, pielęgniarek i pieniądze. Przede wszystkim należy doinwestować ten sektor, a nie w chwili, kiedy lekarz rodzinny wypełnia – jak policzyliśmy – 130 różnych formularzy, dorzucić mu jeszcze Karty Oceny Nasilenia Bólu – podsumowuje dr Pacholicki.

Uszczelnianie systemu

Wśród wszystkich chorych, którzy cierpią z powodu bólu, 3 proc. stanowią chorzy na nowotwór. To niby niewielki odsetek, jednak to właśnie ból ostry i przewlekły w chorobie nowotworowej jest jednym z ważniejszych problemów. Gdy trwa długo, wywołuje niewyobrażalne cierpienia, wyczerpanie fizyczne i depresję, co odbija się na skuteczności leczenia podstawowej choroby.

Jednak dokładna ocena częstotliwości występowania bólów nowotworowych i ich nasilenia jest bardzo trudna. Czy może w tym pomóc Karta Oceny Nasilenia Bólu? – W opiece paliatywnej stworzyliśmy już taką kartę wiele lat temu, z tego, co wiem, funkcjonuje ona także w poradniach leczenia bólu, gdzie znakomicie się sprawdza. Pomysł monitorowania bólu przy użyciu tego narzędzia nie jest więc nowy – zaznacza prof. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Wyraża jednak wątpliwość, czy na poziomie POZ się sprawdzi, ponieważ lekarz opieki podstawowej, nawet jeśli będzie posługiwał się kartą, nie bardzo będzie wiedział, co z nią zrobić.

– Lekarze rodzinni nie są szkoleni w tym kierunku i odgórne narzucanie im wypełniania kart bez określenia, jak ma leczyć pacjenta z bólem o różnym stopniu nasilenia, jakie kroki podejmować, jest nieporozumieniem – tłumaczy prof. Ciałkowska-Rysz i dodaje, że siły związane z leczeniem bólu powinny być skierowane na szpitale, bo tam jest z tym największy problem, szczególnie w oddziałach zabiegowych. Z bólami przewlekłymi, np. reumatycznymi, zwyrodnieniowymi, lekarze rodzinni mają do czynienia na co dzień i sobie z nimi radzą bez konieczności wprowadzania i wypełniania Karty Oceny Nasilenia Bólu.

Projekt zakłada, że w odniesieniu do pacjenta przebywającego w całodobowych, stacjonarnych zakładach leczniczych, na wniosek PTBB, pomiar natężenia bólu będzie odbywał się co najmniej trzy razy na dobę. Monitorowanie natężenia bólu może prowadzić zarówno lekarz, jak i pielęgniarka czy położna. Szpitale, które także cierpią na brak kadr i środków, również będą miały z nowym rozporządzeniem poważny problem.

Lucyna Krysiak