Klincz w ochronie zdrowia. Brakuje pieniędzy

Trudna sytuacja finansowa Narodowego Funduszu Zdrowia nie może skutkować zapaścią polskiego szpitalnictwa i tym samym dramatycznym pogorszeniem dostępności do świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom w szpitalach – podkreśla samorząd lekarski w apelu skierowanym 7 października do minister zdrowa.

W apelu czytamy: „W związku z napływającymi do samorządu lekarskiego niepokojącymi doniesieniami dotyczącymi pogarszającej się sytuacji finansowej szpitali Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej apeluje do Ministra Zdrowia, aby w roku 2024 szpitale miały zapewnione finansowanie świadczeń zdrowotnych udzielanych ponad ryczałt systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), tj. ratujących życie, oraz świadczeń szpitalnych wynikających z pilnych wskazań medycznych”.

Samorząd lekarski zwraca uwagę, że zapowiedzi sfinansowania jedynie świadczeń nielimitowanych nie wystarczą. Część szpitali, zwłaszcza powiatowych, których budżety w ogromnym stopniu zależą od ryczałtów, może znaleźć się w jeszcze większych niż do tej pory opałach.

– Nasz apel do Ministerstwa Zdrowia to reakcja na liczne doniesienia lekarzy i przedstawicieli szpitali o narastającym problemie z finansowaniem przez NFZ świadczeń wykonanych ponad limity określone w umowach – tłumaczył w mediach wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Klaudiusz Komor. – Jesteśmy coraz bardziej zaniepokojeni tym, że szpitale, które i tak już od dłuższego czasu są niedofinansowane i zadłużone, teraz zmuszone są do redukowania działalności.

Nie mówimy tu jedynie o planowych operacjach, które ewentualnie mogą poczekać, ale również o pilniejszych zabiegach. Sytuacja jest coraz trudniejsza, a część nierozliczonych świadczeń to procedury, których niewykonanie może skutkować pogorszeniem zdrowia, m.in. w kardiologii czy onkologii, jak np. programy lekowe. Obawiamy się, że sytuacja może się jeszcze pogorszyć – wyjaśnił wiceszef NIL.

W NFZ pusta kasa

Sytuacja pogarsza się już od kilku miesięcy. W połowie roku stało się jasne, że w przeciwieństwie do 2023 r., gdy NFZ płacił pełną wartość świadczeń za wszystkie nadwykoniania (również w ryczałcie), teraz nie ma na to szans. Zarówno za pierwszy kwartał (w czerwcu), jak i za drugi (w pierwszej połowie października) szpitale mogły liczyć tylko na zapłatę za świadczenia nielimitowane. Pod znakiem zapytania staje płatność za trzeci kwartał (choć nie sama płatność, bo ona zostanie zrealizowana na pewno, ale jej termin) .

Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że zrobi wszystko, by placówki otrzymały pieniądze jeszcze w tym roku, ale czy znajdą się na to środki? Narodowy Fundusz Zdrowia szacuje, że kwartalnie wartość świadczeń nielimitowanych, na które w planie NFZ nie ma pieniędzy, oscyluje wokół 2 mld zł. Kwota zaległości Funduszu wobec szpitali za drugi kwartał ma przekraczać 3 mld zł. Pieniądze za pierwszy i drugi kwartał minister zdrowia przesunęła z własnego budżetu, tnąc głównie wydatki na inwestycje (co też dla systemu nie pozostanie obojętne).

Przedstawiciele samorządów i szpitali powiatowych szacują, że wartość nierozliczonych nadwykonań (a więc świadczeń limitowanych) sięga po trzech kwartałach 10 mld zł. To powoduje, że placówki zawieszają oddziały, ograniczają przyjęcia i przesuwają planowe zabiegi na przyszły rok. Świadczenia ratujące życie i zdrowie NFZ rozlicza bowiem w pierwszej kolejności, w związku z tym planowe leczenie staje się nadwykonaniem, które – słuchając zapowiedzi przedstawicieli MZ i NFZ – prawdopodobnie nie zostanie zapłacone.

Podczas wszystkich dyskusji, czy towarzyszących konferencjom eksperckim, czy posiedzeniom sejmowych komisji i obradom plenarnym Sejmu, powraca jak mantra stwierdzenie, że szpitale, realizując nadwykonania i udzielając świadczeń poza limitem zawartym w umowie, „podjęły ryzyko”, zaś Fundusz może działać jedynie w ramach planu finansowego. A w nim pieniędzy na nadwykoniania świadczeń limitowanych nie ma. Szpitale, zwłaszcza powiatowe, liczą że apele i rozmowy z MZ przyniosą skutek choćby w postaci częściowej zapłaty za nadwykonania, ale – na razie – szanse na to wydają się znikome.

Jak struś z głową w piasku

Finanse NFZ są w opłakanym stanie. Posłowie PiS twierdzą, że w ciągu ośmiu – dziewięciu miesięcy rząd Donalda Tuska doprowadził ochronę zdrowia na skraj przepaści, podczas gdy w ciągu dwóch kadencji rządów PiS system miał się dobrze, a w każdym razie coraz lepiej. Czesław Hoc, uzasadniając wniosek o przedstawienie przez rząd informacji na temat sytuacji w ochronie zdrowia, wysuwał sugestię, że „doprowadzenie szpitali do zapaści finansowej” może być wstępem do ich komercjalizacji i prywatyzacji. Stwierdził wręcz, że powinna powstać komisja śledcza, której zadaniem byłoby ustalenie, gdzie podziewają się miliardy złotych na zdrowie.

– Pacjenci przestają być leczeni, odmawiane są im przyjęcia, nie ma dla nich terminów. NFZ ociera się o bankructwo, a wy tego nie widzicie i udajecie, że jest okej. Nie podejmujecie działań. (…) Brakuje kroplówek. Nie ma leków. Nie ma programów lekowych. Nie płacicie POZ za opiekę koordynowaną. Leczenie SMA jest zagrożone. KPO nie działa. Piszą o tym nawet sprzyjające wam media, a minister Leszczyna jak struś z głową w piasku przy tych wszystkich problemach – mówiła cała w emocjach była minister zdrowia Katarzyna Sójka.

Posłowie PiS nie szczędzili też ostrych komentarzy dotyczących niezrealizowanych obietnic wyborczych: zniesienia limitów na lecznictwo szpitalne, likwidacji czy radykalnego skrócenia czasu oczekiwania na konsultacje lekarskie i bonu stomatologicznego. Przypominali o pojawiających się sygnałach ze strony lekarzy dentystów, że w ogóle przestaną wkrótce przyjmować pacjentów „na NFZ” w związku m.in. z brakiem zapłaty za nadwykonania i ciągle zbyt niskimi wycenami.

Wyjątek, a nie reguła

Wiceminister zdrowia Marek Kos, przedstawiając informację o finansach NFZ, podkreślał, że sytuacja, w której Fundusz realizował na bieżąco płatności za wszystkie nadwykonania, również w świadczeń objętych ryczałtem, była wyjątkiem, a nie regułą, i obejmowała jedynie drugie półrocze 2022 r. i cały poprzedni rok. Miało to, jak mówił wiceszef resortu zdrowia, podwójne uzasadnienie. Bezpośrednio po pandemii trzeba było maksymalnie szybko niwelować dług zdrowotny i przyjmować pacjentów, których diagnostyka i leczenie zostały odłożone ze względu na covidowy paraliż systemu ochrony zdrowia.

NFZ miał na to środki, bo przez niedowykonania z lat 2020-2021 w funduszu zapasowym znalazło się ponad 22 mld zł.  – Te pieniądze zostały w całości zużyte. Funduszu zapasowego w tej chwili już nie ma – mówił Kos. Podkreślał, że jest zdziwiony dyskusją i zarzutami dotyczącymi dramatycznej sytuacji finansów NFZ, bo w tej chwili realizowany jest plan finansowy Funduszu, który został przygotowany i zaakceptowany jeszcze przed wyborami 2023 r.

Plan, który był kilka razy zmieniany w ciągu roku. Plan, który Izabela Leszczyna dopiero w pierwszej dekadzie października oceniła jako „zły” i dostrzegła, że obecne problemy wynikają z niedoszacowania kosztów, choć wielu ekspertów zwracało już na początku roku uwagę, że rzeczywistość może się bardzo rozminąć z przyjętymi założeniami.

Przedstawicielowi ministerstwa wtórowali posłowie koalicji rządzącej. Przypominali o błędach popełnionych przez poprzedników przy wprowadzaniu sieci szpitali i o tym, jak nowelizacja ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pogrążyła w 2022 r. finanse szpitali. Wskazywali, że średni czas oczekiwania na konsultację lekarską przez dwie kadencje rządów Zjednoczonej Prawicy zwiększył się z nieco ponad 70 do ponad 120 dni.

Odpierając zarzuty o chęć likwidacji czy prywatyzacji szpitali, przypominali, że to w ciągu dwóch kadencji rządów PiS liczba porodówek zmniejszyła się o blisko siedemdziesiąt. Koronnym argumentem w dyskusji były jednak kwestie finansowe. Posłowe KO i Trzeciej Drogi przywoływali decyzję z końca 2022 r. o przeniesieniu finansowania wielomiliardowego pakietu świadczeń zdrowotnych z budżetu ministra zdrowia do NFZ. – Co to za problem? Pracujecie nad budżetem na 2025 r., przenieście te wydatki z powrotem do budżetu państwa – ripostowała jedna z posłanek PiS.

Co z przyszłym rokiem?

W dyskusji, która była do bólu przewidywalna, mocno wybrzmiał głos Adriana Zandberga (Lewica). – To, że NFZ ma już w tym momencie naprawdę poważne problemy z płynnością, jest chyba oczywiste dla wszystkich na tej sali. Jest też jasne, że w tym roku zabraknie pieniędzy, że te plany, które miały być zrealizowane, zrealizowane nie będą – mówił poseł.

Zwracając się do wiceministra Marka Kosa, stwierdził: – Rozumiem, że będzie pan tu teraz mówić o tym, jak to na szybko zalepić, choć mówiąc szczerze, szacunki pani minister Leszczyny mówiące o tym, ile to będzie kosztować, budzą we mnie pewne niedowierzanie i myślę sobie, że dobrze opisuje je fraza: tani kupiec. Zandberg postawił też wprost pytanie o przyszłość.

– Co z przyszłym rokiem? Bo przecież ta historia się powtórzy. Według planu finansowego, który jest na przyszły rok, według planów, które są zapisane w budżecie, jest zapisana podobna, tylko jeszcze na większą skalę katastrofa. Moje pytanie do ministerstwa jest takie: Co chcecie zrobić w przyszłym roku? To nie jest kwestia tylko i wyłącznie uratowania się tu i teraz przed jakimś technicznym problemem, to jest systemowy kłopot polegający na tym, że od lat mamy niedofinansowaną publiczną ochronę zdrowia i niestety w planie budżetu przygotowanym przez Ministerstwo Finansów to jest powrót do starych PiS-owskich błędów – ocenił, antycypując to, co w Sejmie miało się wydarzyć w następnym punkcie, czyli pierwsze czytanie projektu budżetu na 2025 r., podczas którego minister finansów Andrzej Domański akcentował wydatki na obronność i rozwój, ale mówił też o ochronie zdrowia.

– Dziś przed nami nie tylko wyzwania związane z zapewnieniem bezpieczeństwa i rozwoju gospodarczego, ale także, a może przede wszystkim, poprawą jakości życia obywateli. Na opiekę zdrowotną w 2025 r. przeznaczymy 221,7 mld zł. To o 30 mld zł więcej niż w roku obecnym – tłumaczył.

Trudno o optymizm

Doświadczenie tego roku nie pozwala jednak na optymizm: zestawienie „plan do planu”, w momencie gdy plan na ten rok jest wyraźnie niedoszacowany, nie mówi absolutnie nic pozytywnego. Przeciwnie, można przeczuwać wyłącznie kłopoty, o jakich z mównicy przestrzegał Zandberg, a kilka miesięcy wcześniej zrobił to samo zespół ekspertów, przedstawiając raport o luce w finansach NFZ w latach 2025-2027. Zwracał uwagę, że aby uniknąć całkowitej zapaści finansowej systemu ochrony zdrowia, potrzeba będzie ze strony budżetu państwa dofinansowania na poziomie przynajmniej 92,5 mld zł.

Raport spotkał się latem z zerowym zainteresowaniem ze strony polityków, zwłaszcza koalicji rządzącej. Współautor raportu z czerwca, dr n. ekon. Sławomir Dudek, prezes i główny ekonomista Instytutu Finansów Publicznych i były dyrektor Departamentu Polityki Makroekonomicznej Ministerstwa Finansów, komentując polityczne spory wokół finansów Funduszu, którym równocześnie towarzyszy dyskusja o obniżaniu składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, stwierdził wręcz:

– Plan NFZ był już zmieniany w tym roku sześć razy. Ostatni raz we wrześniu. Łącznie podniesiono wydatki o ponad 20 mld zł, nowa prognoza składek dała +5 mld zł. Czyli dziura w NFZ wzrosła wobec pierwotnego planu o ok. 15 mld zł, a już wcześniej zakładano ok. 8 mld zł dotacji z budżetu. Czyli razem na dzisiaj to ok. 22 mld zł dziury.

(wpis na platformie X)

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”