Nie będzie dla nich miejsca w karetkach?

Z karetek zniknie kilka tysięcy lekarzy, a z rynku prywatne firmy świadczące usługi ratownictwa medycznego – przewiduje projekt nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dlaczego krytykuje go środowisko lekarskie?

Foto: Lidia Sulikowska

Jak podaje resort zdrowia, obecnie ponad 70 proc. specjalistów medycyny ratunkowej wykonuje swój zawód w zespołach ratownictwa medycznego – stanowią oni tylko 15,5 proc. wszystkich lekarzy systemu zatrudnionych w tych zespołach.

– Poprzednia ekipa z roku na rok zmniejszała liczbę rezydentów w tej trudnej specjalizacji – przypomina prezes NRL Maciej Hamankiewicz. Pozostałe 85 proc. to lekarze innych specjalności, w trakcie specjalizacji lub lekarze posiadający niezbędne doświadczenie w wykonywaniu zawodu w SOR, ZRM, lotniczym zespole ratownictwa medycznego lub szpitalnej izbie przyjęć.

Likwidacja zespołów specjalistycznych

– Problemy z obsadą lekarzy w karetkach są coraz większe – przyznaje Marek Tombarkiewicz, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Liczba specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego spadła z 615 w 2011 r. do 563 w 2016 r.

Planowane przez resort zmiany organizacyjne zmierzają ku ich całkowitej, świadomie zaplanowanej likwidacji. Obecnie w skład takiego zespołu wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych (w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny).

Tymczasem projekt ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw przewiduje, że od 1 stycznia 2020 r. działałyby zespoły: podstawowe (złożone z trzech osób posiadających kwalifikacje właściwe dla ratownika medycznego lub pielęgniarki systemu, wyposażone w ambulans ratunkowy) oraz motocyklowe (jednoosobowe).

W skład tych pierwszych wchodziliby tylko ratownicy medyczni i pielęgniarki systemu. NRL w podjętym w październiku stanowisku zauważa, że eliminacja lekarzy z ZRM stwarza „realne zagrożenie dla pacjentów w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, mogące skutkować utratą życia lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu”. Obrazowo tłumaczy to Grzegorz Krzyżanowski, członek NRL.

– Ratownik na miejscu wypadku, po zabezpieczeniu oddechu, nie zastanawia się nad tym, co jest przyczyną zaburzenia tego pacjenta, i wiezie pacjenta do najbliższego szpitala, który nie ma np. neurochirurgii, podczas gdy może on wymagać pilnej interwencji neurochirurgicznej – mówi.

W ocenie NRL nieobecność lekarzy w karetkach przyczyni się do zwiększenia obciążenia pracą SOR-ów, w których już dziś są długie kolejki oczekujących na udzielenie pomocy. – W największych szpitalach czas oczekiwania na pomoc wynosi 8-10 godzin – mówi Klaudiusz Komor, prezes ORL w Bielsku-Białej.

– Kiedy usuniemy lekarzy z systemu ratownictwa medycznego, jeszcze bardziej niż w tej chwili zatkają nam się SOR-y i izby przyjęć – ostrzega Magda Wiśniewska, prezes ORL w Szczecinie. – Obecnie, jeżeli jedzie zespół złożony z ratowników, to zawsze przywozi pacjenta do szpitala, nawet jeśli on się na to nie zgadza i nie wyrazi tego w stanowczy sposób. Argumentują, że nie mogą wypisać recept, są od ratowania życia – dodaje Klaudiusz Komor.

Kto będzie lekarzem systemu?

Projekt nowelizacji dopuszcza, by lekarzem systemu został lekarz posiadający specjalizację lub tytuł specjalisty albo lekarz kontynuujący szkolenie specjalizacyjne co najmniej po drugim roku odbywania specjalizacji w dziedzinie kardiologii, medycyny rodzinnej, neurologii i urologii. W opinii Ministerstwa Zdrowia, celem rozszerzenia tego katalogu jest utrzymanie liczby specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego na dotychczasowym poziomie w okresie przejściowym (tj. do 1 stycznia 2020 r., kiedy pojawią się nowe typy zespołów).

Samorząd lekarski oponuje przeciwko powiększaniu kręgu lekarzy systemu. Sprzeciwia się zrównywaniu lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej z lekarzami po drugim roku szkolenia w innych dziedzinach, często odległych od medycyny ratunkowej, jak choćby medycyna rodzinna. I nie chodzi tylko o to, że znaczne rozszerzenie pojęcia „lekarza systemu” może obniżyć prestiż specjalisty medycyny ratunkowej.

Jak czytamy w stanowisku podjętym przez NRL, analiza programu szkolenia w dziedzinie medycyny rodzinnej wskazuje, że ukończenie drugiego roku nie oznacza nabycia „kwalifikacji zawodowych do wykonywania zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych i specjalistycznego leczenia pacjentów w stanach nagłych”. Wiceminister Marek Tombarkiewicz przyznaje, że kontrowersyjna wydaje się obecność w tym gronie specjalistów medycyny rodzinnej, ale – jak zastrzega – w toku konsultacji ten zapis może zostać zmieniony.

Jeszcze dosadniej ujmuje to prof. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej. Utrzymanie w projekcie ustawy pojęć „lekarz systemu” i „pielęgniarka systemu”, które – w jego opinii – oznacza każdego lekarza i każdą pielęgniarkę, stanowi „kamuflaż obniżania wymagań specjalizacyjnych wobec osób dopuszczanych do pracy w strukturach ratownictwa medycznego”.

– Jest to niezgodne z pojęciem nowoczesnych struktur ochrony zdrowia oraz z dyrektywami Unii Europejskiej, dla których medycyna ratunkowa jest pierwszą linią frontu w systemach ochrony zdrowia. Proponowane zapisy ustawy w sposób jednoznaczny zniechęcają lekarzy do podejmowania tej specjalizacji – napisał Juliusz Jakubaszko w piśmie do Katarzyny Głowali, podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia, dodając, że projekt nowelizacji powstał bez współpracy z PTMR i nie uwzględnia istotnych postulatów tego środowiska kierowanych do resortu.

Stwierdzanie zgonu: ratownik wystarczy?

Resort uważa, że rozszerzenie uprawnień ratowników medycznych jest konieczne. Ma to być odpowiedź na deficyt lekarzy w naszym kraju (według opublikowanego w ostatnich dniach raportu Komisji Europejskiej i Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju, w Polsce na tysiąc mieszkańców przypada 2,3 lekarza, to najmniej w całej Unii Europejskiej).

Samorząd lekarski krytykuje w szczególności umożliwienie ratownikom przeprowadzania intubacji dotchawiczej z podaniem leków zwiotczających, co przewidziano w już obowiązujących przepisach (rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego).

Opinia NRL jest jednoznaczna: czynności te powinny być zarezerwowane wyłącznie dla lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii oraz intensywnej terapii. Wróćmy jednak do projektu nowelizacji ustawy o PRM.

Zakłada ona ponadto zmianę art. 11 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych tak, aby zgon i jego przyczyna były ustalane przez lekarza leczącego chorego w ostatniej chorobie albo kierownika zespołu ratownictwa medycznego (od 2020 r. te funkcje zarezerwowane miałyby być wyłącznie dla ratowników medycznych), jeżeli zgon nastąpił w trakcie akcji medycznej.

Kto do kataru?

– Czy nie wydaje się kuriozalne, że do kataru w ramach NPL w nocy pojedzie lekarz, a na miejscu wypadku zgon stwierdzi ratownik? – retorycznie pyta Grzegorz Krzyżanowski. O to, by z olbrzymią rozwagą podchodzić do uprawniania do stwierdzania zgonu innych osób niż lekarze, apeluje również m.in. Grzegorz Wrona, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej.

„Ratownik medyczny, walcząc o zdrowie i życie pacjenta, w sytuacji, gdy jego działania nie przynoszą rezultatu, powinien mieć możliwość wezwania na pomoc lekarza specjalistę medycyny ratunkowej, by wyczerpać wszystkie możliwości niesienia pomocy pacjentowi” – czytamy z kolei w stanowisku samorządu lekarskiego. Resort zdrowia uspokaja.

– Zespół ratownictwa medycznego obecnie nie może ani po znowelizowaniu ustawy o PRM nie będzie mógł być wzywany do stwierdzania zgonu, lecz wyłącznie do pomocy osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego – podkreśla Milena Kruszewska, rzecznik prasowy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła.

Środowisko lekarskie krytykuje również eliminację udziału lekarzy ze szkolenia ratowników medycznych, podkreślając, że są takie dziedziny medycyny (np. farmakologia) oraz umiejętności i procedury (zwłaszcza te wysoce inwazyjne), w których to właśnie lekarz ma znacznie większą wiedzę i doświadczenie (np. ze względu na dłuższy czas szkolenia czy doświadczenie uzyskanie w trakcie pracy w SOR).

E-konsultacje na cenzurowanym

– Projekt ten, jako pierwszy i jedyny akt prawny, wprowadza definicję e-konsultacji, będących jednym z podstawowych form udzielania świadczeń zdrowotnych w formie telemedycznej – zwraca uwagę Marta Jaśkiewicz, aplikant radcowski w jednej z kancelarii prawnych. Ma to być konsultacja osoby kierującej akcją medyczną z lekarzem za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności podczas podejmowania medycznych czynności ratunkowych.

Lekarz konsultant ZRM uzyskałby dostęp do jednostkowych danych medycznych, a załoga zespołu komunikowałaby się z nim za pośrednictwem tabletu. Zastrzeżenia samorządu lekarskiego budzi niejako zastąpienie lekarzy w ZRM e-konsultacjami. „W wielu przypadkach nie da się pomóc »na telefon«, bez badania pacjenta, a jedynie poprzez analizę przekazanych na odległość parametrów życiowych” – czytamy w stanowisku NRL.

– E-pomoc tak, ale e-konsultacja budzi moje wątpliwości – mówi sekretarz NRL Marek Jodłowski, tłumacząc, że w sytuacji, gdy m.in. nie ma możliwości bezpośredniego nadzoru np. nad ilością podanego leku, jest przeciwny wykonywaniu zawodu lekarza „na odległość”.

Transport międzyszpitalny

Odwołując się do codziennych doświadczeń z praktyki zawodowej, Ryszard Golański z Kliniki Kardiochirurgii CSK w Łodzi zwraca uwagę na zmiany, jakie po wejściu w życie nowych przepisów i zniknięciu z karetek lekarzy mogą dotknąć transport międzyszpitalny.

– Bywają sytuacje, gdy musimy transportować pacjentów między oddziałami intensywnej terapii, często zaintubowanych, otrzymujących wlewy amin katecholowych czy z pulsacją wewnątrzaortalną. Trudno mi sobie wyobrazić, że odpowiedzialnie przekazuję takie osoby zespołowi karetki pogotowia, w którym nie ma lekarza – zaznacza, dodając, że jego obawy podzielają m.in. kardiolodzy, kardiochirurdzy czy kardioanestezjolodzy.

– Nie sam fakt obecności lekarza w karetce stanowi o bezpieczeństwie pacjenta. Wszyscy to wiemy, nie wszyscy o tym mówią – ripostuje Marek Tombarkiewicz. Wiceminister przyznaje jednak, że transport międzyszpitalny musi być przygotowany na potrzeby pacjentów w ekstremalnie trudnym stanie.

– Projektowana nowelizacja ustawy pozwoli na wykorzystanie zespołów ratownictwa medycznego do transportów międzyszpitalnych w wyjątkowych sytuacjach, gdy transport w asyście lekarza nie będzie dostępny natychmiastowo, a zwłoka w przemieszczeniu pacjenta może być niebezpieczna dla jego zdrowia i życia. Zasadność takiego transportu będzie weryfikowana zarówno przed, jak i po jego wykonaniu – wyjaśnia rzecznik prasowy ministra zdrowia, przypominając, że transport sanitarny nie jest tożsamy z ratownictwem medycznym.

O ile projektowane przepisy weszłyby w życie, zadysponowanie ZRM do transportu międzyszpitalnego musiano by poprzedzić przeprowadzeniem kwalifikacji przez dyspozytora medycznego, uzyskaniem zgody wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego. Za nieuzasadniony transport międzyszpitalny grozić ma kara w wysokości 50 proc. dobowego ryczałtu ZRM.

3000 etatów, czyli kogo i jak dotkną zmiany?

Ministerstwo Zdrowia na początku br. pozyskało od wojewodów dane, z których wynika, że zawód lekarza systemu na podstawie umowy o pracę wykonuje 245 osób (w tym 51 lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej i 37 lekarzy w trakcie specjalizacji z tej dziedziny). Natomiast lekarzami systemu na podstawie umowy cywilnoprawnej jest 4197 osób (w tym 637 lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej i 468 lekarzy w trakcie specjalizacji z tej dziedziny).

Samorząd lekarski zwraca uwagę, że w przepisach przejściowych i w uzasadnieniu projektu nie wskazano, co stanie się z lekarzami obecnie zatrudnionymi w ZRM. W Ocenie Skutków Regulacji dołączonej do projektu nowelizacji ustawy podano wprost, że likwidacja specjalistycznych zespołów doprowadzi do uwolnienia ponad 3000 etatów przeliczeniowych lekarzy systemu, którzy będą mogli zasilić obsadę SOR-ów. W środowisku lekarskim nie brakuje co do tego sceptycyzmu.

– W moim szpitalu na konkurs ogłoszony na stanowisko lekarza pracującego na izbie przyjęć, nawet nie na SOR, nie ma chętnych, mimo że stawka wydaje się atrakcyjna – mówi Klaudiusz Komor. Sekcja Młodych Lekarzy PTMR przypomina, że motywacją rozpoczęcia specjalizacji dla wielu lekarzy medycyny ratunkowej była m.in. możliwość pracy w opiece przedszpitalnej.

Prof. Tadeusz Kocowski i mgr Mateusz Paplicki z Uniwersytetu Wrocławskiego w projektowanej nowelizacji ustawy o PRM widzą utratę nabytych praw lekarzy, uzyskanych w trakcie robienia specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej. „Są podstawy, by twierdzić, iż naruszona może zostać zasada zaufania do państwa i zachwiane bezpieczeństwo prawne” – piszą w przygotowanej opinii.

Pewne jest za to, że w najbliższym czasie Ministerstwo Zdrowia nie planuje nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz aktów wykonawczych do niej w odniesieniu do przepisów dotyczących specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej.

220 SOR-ów czeka na lekarzy

Rzecznik szefa resortu tłumaczy, że po 1 stycznia 2020 r. lekarze, dla których zabraknie miejsca w karetkach, znajdą zatrudnienie w segmencie szpitalnym, gdzie występuje zjawisko narastającego deficytu kadry lekarskiej. Już teraz, jak podkreśla Milena Kruszewska, specjaliści medycyny ratunkowej mogą stanowić personel medyczny: 220 SOR-ów, izb przyjęć szpitali, centrów urazowych (14 obecnie istniejących i docelowo 3 kolejnych) i centrów urazowych dla dzieci (docelowo ma ich być 12), 11 podmiotów udzielających świadczeń w zakresie oksygenacji hiperbarycznej wskazanych jako tzw. oddziały pierwszego wyboru.

– W przypadku pozostałych lekarzy systemu możliwości zatrudnienia są jeszcze szersze, zarówno w lecznictwie stacjonarnym, jak i ambulatoryjnym. Na podstawie projektowanych przepisów lekarze systemu będą mogli pełnić funkcję lekarzy – konsultantów w dyspozytorniach medycznych, udzielając wsparcia merytorycznego członkom zespołów ratownictwa medycznego. Nadal będą poszukiwani na rynku pracy tak, jak to ma miejsce obecnie, lecz dzięki projektowanym zmianom ich deficyt nie będzie tak odczuwalny – tłumaczy rzecznik ministra Konstantego Radziwiłła.

Jak podaje biuro prasowe resortu, po zakończeniu konsultacji publicznych projektu nowelizacji ustawy o PRM zgłoszone uwagi zostaną rozpatrzone pod kątem możliwości ich uwzględnienia w nowelizacji. Planuje się również organizację konferencji uzgodnieniowej z udziałem strony społecznej. – Na chwilę obecną projektowane przepisy nie mogą być traktowane jako ostateczne – zastrzega rzecznik ministra.

Mariusz Tomczak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2016-1/2017

Zobacz konferencję naukową pt. „Marihuana – lek czy zagrożenie?”:

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.