Pandemia a leczenie astmy ciężkiej. Wywiad z prof. Markiem Kulusem

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Markiem Kulusem z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie, prezydentem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Od 1998 roku w maju obchodzony jest Światowy Dzień Astmy. Czy ta inicjatywa przekłada się na konkretne efekty?

Tak, ponieważ przypomina nam, że wiosną nasilają się objawy alergii. A choroby alergiczne, w tym przede wszystkim astma, dotyczą wielu ludzi. W Polsce 1/3 społeczeństwa choruje na alergie, a co dziesiąte dziecko – na astmę. Na świecie astma dotyczy około 5 procent populacji. Dane w różnych krajach wahają się od 20 procent (kraje rozwinięte) do 1–2 procent (kraje Dalekiego Wschodu). Taka inicjatywa jednoczy nas w formułowaniu standardów leczenia i zwiększa świadomość – m.in. w zakresie zanieczyszczeń środowiskowych.

Tegoroczny Światowy Dzień Astmy podejmował temat mitów i faktów dotyczących tej choroby. Dlaczego?

Chodzi o to, żeby zebrać wszelkie wątpliwości i pytania związane z leczeniem astmy. Spojrzenie na tę chorobę jest różne w różnych częściach świata. Mitami są m.in. takie przekonania, że astma dotyczy tylko dzieci, że uniemożliwia wysiłek fizyczny, że skazuje na stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów. Podobnych przykładów jest znacznie więcej. Każdy może przesłać swoje wątpliwości do GINA i czekać na ich wyjaśnienie. Jest to więc bardzo wartościowa inicjatywa.

Jaka jest diagnostyka i terapia astmy?

Astma wymaga rozpoznania klinicznego. Lekarz stawia je na podstawie objawów, ale najistotniejszym elementem jest prawidłowo zebrany wywiad. Wtórnym sposobem diagnostyki jest sprawdzenie efektywności leczenia przeciwastmatycznego. To zwykle wystarcza. Istnieje jednak grupa około 5 procent pacjentów, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie i wymagają specjalnej diagnostyki. Są to pacjenci z ciężkimi postaciami astmy.

Jakie możliwości leczenia astmy ciężkiej daje leczenie tradycyjne, a jakie – nowoczesne terapie?

Leczenie astmy ciężkiej bazowało na glikokortykosteroidach systemowych – lekach o działaniu ogólnym, podawanych doustnie lub dożylnie (w przypadku zaostrzeń). Ich przewlekłe stosowanie obarczone jest szeregiem niekorzystnych działań. Natomiast nowoczesne glikokortykosteroidy wziewne podawane są w dawkach 1000-krotnie mniejszych i mają niewielkie działania niepożądane. Dysponujemy też nowoczesnymi terapiami biologicznymi, które są bardzo skuteczne i bezpieczne. Ingerują punktowo, blokując określone mediatory stanu zapalnego w organizmie. Umożliwia to precyzyjne leczenie i zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Leki te muszą być stosowane indywidualnie, na miarę potrzeb konkretnego pacjenta i w taki sposób, aby nie trzeba już było stosować glikokortykosteroidów systemowych.

Czy leczenie biologiczne można prowadzić w domu?

Tak, jest ono na tyle bezpieczne, że „wchodzi pod strzechy”. Możliwość stosowania określonych aplikatorów sprawia, że można korzystać z leków biologicznych w warunkach domowych. Dla pacjentów taka forma jest bardzo wygodna, zwłaszcza teraz, w czasie pandemii, gdy leczenie przewlekłe związane z dostępnością do specjalistów jest utrudnione. Jest to więc trafiona i bardzo obiecująca forma terapii.

Jaka jest dostępność do leczenia biologicznego astmy ciężkiej w Polsce?

Leczenie astmy ciężkiej jest u nas powszechne, bo leki są refundowane w całości przez państwo. Mamy odpowiednie programy lekowe i odpowiednią liczbę ośrodków, w których chorzy mogą być leczeni. Problemem jest edukacja. Chodzi o to, żeby zarówno lekarze, jak i pacjenci wiedzieli o tej specjalistycznej opcji terapeutycznej. Leczenie biologiczne zwiększa swój zasięg, wskazania i dogodność stosowania (leczenie domowe). Należy jednak pójść dalej i budować świadomość pacjentów. Powinni oni wiedzieć, że astma nie powinna ich ograniczać.

Jak pandemia wpłynęła na terapię astmy i kwalifikację do leczenia biologicznego? 

Informacje są z jednej strony pocieszające, bo pandemia spowodowała zmniejszenie liczby zaostrzeń, a śmiertelność się nie zwiększyła. Powodem tego jest fakt, że pacjenci, obawiając się komplikacji, sięgnęli po bardziej niż dotąd regularne leczenie, a ponadto izolując się, zmniejszyli ekspozycję na inne zakażenia. Zmniejszyła się natomiast dostępność do prawidłowego leczenia tych pacjentów, którzy wymagali dalszej diagnostyki. Dlatego kwalifikacja do programów leczenia biologicznego astmy ciężkiej uległa zahamowaniu. Ten niekorzystny trend powinien się zakończyć. Pierwsza fala paniki spowodowanej pandemią została opanowana i mam nadzieję, że wkrótce powrócimy do sprawnej kwalifikacji pacjentów do programów lekowych.

Jakie jeszcze zmiany są postulowane w terapii astmy ciężkiej?

Dążymy do tego, aby schematy leczenia były jak najprostsze i jak najbardziej odpowiadające potrzebom pacjentów. Mamy dobre programy lekowe i dobre schematy leczenia, ale świadomość tego nie jest wśród pacjentów wystarczająca. Pacjenci są przyzwyczajeni, że rozpoznanie astmy oznacza skazanie na życie z ograniczeniami. A przecież to nieprawda! Możemy wspólnie prawidłowo kontrolować tę chorobę. I temu służą nowe terapie, które są dla pacjenta wygodniejsze i bezpieczniejsze.

Czy astmy można uniknąć?

Nie znamy metod prewencyjnych, które mogłyby rozwiązać ten problem. Wciąż ich poszukujemy. Potrafimy jednak wdrażać działania, które zmniejszają ryzyko nasilenia objawów choroby. Chodzi o prewencję pierwotną, w której zapobiegamy np. wystąpieniu uczulenia, prewencję wtórną, kiedy zapobiegamy występowaniu objawów choroby, i trzeciorzędową – kiedy zapobiegamy rozwojowi choroby np. poprzez unikanie palenia tytoniu i zanieczyszczeń powietrza czy prowadzenie higienicznego trybu życia. Istotne jest też to, aby pacjenci pamiętali, że w leczeniu astmy liczy się przewlekłe leczenie przeciwzapalne, a nie tylko zmniejszenie objawów.   

Czy z astmy się wyrasta?

W pediatrii często rozpoznajemy astmę wczesnodziecięcą, która nie jest taka, jak u dorosłych, lecz najczęściej zapoczątkowana przez zakażenie wirusowe. Taka astma ulega wygaszeniu – 2/3 pacjentów dziecięcych wyrasta z niej przed pójściem do szkoły. Nie wiemy jednak, czy ci pacjenci nie są predysponowani do wystąpienia objawów astmy w wieku dorosłym. Nie wiemy też, dlaczego pewne postaci astmy, które objawiły się we wczesnym dzieciństwie, trwają przez całe życie. Wiemy natomiast, że pewnych zidentyfikowanych mechanizmów zapalnych nie jesteśmy w stanie odwrócić, ale możemy je zablokować poprzez prawidłowe leczenie. Tak więc astmy nie możemy wyleczyć, ale zaleczyć. Jedynym mechanizmem, który znamy i który ingeruje w patogenezę procesu zapalnego jest immunoterapia swoista, możliwa do prowadzenia również w formie  podjęzykowej.