Prof. Agata Bielecka-Dąbrowa: Z otyłością do kardiologa
Analogi GLP-1 to fenomen. Pozwalają skutecznie schudnąć, więc są modne i pożądane. Ale nie są lekami dla wszystkich. A ich przyjmowanie nie zwalnia pacjentów z mniej przyjemnych aspektów redukowania masy ciała, takich jak właściwe żywienie i aktywność fizyczna – mówi prof. Agata Bielecka-Dąbrowa w rozmowie z Adamem Czerwińskim.
Otyłość to już nie defekt kosmetyczny, ale choroba.
I to taka, która ma niekorzystny wpływ na wiele narządów. Nie tylko na rozwój chorób układu krążenia, ale również zwiększa ryzyko udarów, może prowadzić do rozwoju cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych, zakrzepicy, niealkoholowego metabolicznego zapalenia wątroby, a także choroby zwyrodnieniowej stawów, przewlekłego bólu pleców, astmy, bezdechu sennego, kamicy, choroby refluksowej przełyku, niektórych nowotworów (w tym raka piersi, jelita grubego, endometrium, przełyku, nerki, jajnika, trzustki i prostaty). Dodatkowo wiąże się z lękiem i depresją.
Jeśli przyjrzymy się pacjentom, których BMI przekracza 40, okaże się, że tylko co drugi ma szansę dożyć 70. roku życia. Widać jak na dłoni, że otyłość jest kardiologiczną jednostką chorobową ze złym rokowaniem i tak powinna być traktowana. Badania nie pozostawiają wątpliwości: otyłość przyczynia się do rozwoju niewydolności serca, głównie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, pogarsza rokowanie w tej jednostce chorobowej i – co również bardzo ważne – istotnie obniża jakość życia pacjentów.
A tych ciągle przybywa.
Bo z chorobą otyłościową jest trochę jak ze śnieżną kulą. Szacuje się, że w 2030 r. osób z problemem, o którym mówimy, będzie 3 miliardy. Nie dość, że pacjentów jest coraz więcej, to jeszcze rośnie liczba powikłań sercowo-naczyniowych u tych ludzi. Około 2 miliony zgonów z przyczyn chorób układu krążenia wiąże się z otyłością.
Coś się zmieniło, skoro tym problemem zajęli się kardiolodzy. Jeszcze niedawno monopol na leczenie otyłości mieli endokrynolodzy i bariatrzy?
Bardzo często musimy leczyć otyłość, żeby ratować ludziom życie.
Naprawdę?
Otyłość wiąże się z przeciwwskazaniami do operacji kardiochirurgicznych i przeszczepu serca. Często musimy podjąć leczenie otyłości, żeby pacjent został zakwalifikowany do takiego zabiegu. Chodzi też o to, żeby nasz podopieczny przez tę operację przebrnął bez komplikacji, a niestety zabiegi operacyjne u osób z chorobą otyłościową wiążą się z licznymi powikłaniami. Pacjenci mogą potrzebować więcej czasu, aby dojść do siebie po znieczuleniu, mają zwiększone ryzyko infekcji dróg oddechowych i ran po operacji, zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn oraz wydłużony czas pobytu w szpitalu po operacji.
Słyszał pan, że nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się z większym ryzykiem występowania arytmii, głównie migotania przedsionków? Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wymagają od nas redukcji przynajmniej o 10 proc. masy ciała u pacjentów z chorobą otyłościową przed skierowaniem na zabieg ablacji. I zdarzało się nam, że pacjent był czasowo dyskwalifikowany z takiego zabiegu z zaleceniem, żeby najpierw zredukował masę ciała.
Dlaczego?
Dlatego żeby go nie poddawać obciążającej procedurze, bo jednak jest to zabieg wiążący się z ryzykiem wystąpienia powikłań, a jeżeli nie zredukujemy masy ciała, to ryzyko nawrotu arytmii po ablacji jest dużo większe niż u osób z prawidłową masą ciała. Otyłość i nadwaga są powiązane z większym ryzykiem nawrotu arytmii przedsionkowych po ablacji, migotania przedsionków (wzrost o 13 proc. na każdy wzrost BMI o 5 kg/m2).
Ale zmiana, o którą pan pyta, jest znacznie szersza. W kardiologii staramy się odchodzić od koncentracji na wąskiej perspektywie, w której widać pojedyncze punkty typu powtarzające się hospitalizacje czy zgony. Patrząc szerzej, chcemy widzieć także, jak wygląda jakość życia pacjenta i tutaj otyłość również wypada negatywnie. A liczne analizy wykazują, że skuteczne leczenie otyłości różnymi metodami wywiera bezpośredni korzystny wpływ na zdrowie i życie podopiecznych kardiologów, czyli naszych pacjentów.
W badaniach nad stosunkowo nowymi lekami stosowanymi w leczeniu najpierw cukrzycy, a później również zarejestrowanymi w leczeniu choroby otyłościowej, wykazano istotne korzyści dla pacjentów z już rozwiniętą niewydolnością serca (m.in. badania STEP-HFpEF i STEP-HFpEF DM z semaglutydem i SURMOUNT z tirzepatydem). Jak na dłoni widać zmniejszenie liczby niekorzystnych zdarzeń związanych z niewydolnością serca, poprawę wydolności (wydłużenia dystansu w 6-minutowym teście marszowym) oraz jakości życia, redukcje przewlekłego stanu zapalnego aż o ponad 40 proc.
Ponadto okazało się, że redukcja masy ciała o ponad 15 proc. może w zasadzie doprowadzić do wycofania się niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Powtarzam: mamy dowody, że już rozwinięta niewydolność serca się cofa! I jeszcze jedno: jeżeli uda się uzyskać redukcję masy ciała o ponad 15 proc., to u niektórych osób przestaje się rozpoznawać cukrzycę typu 2!
Do tego, gdy zaczynamy leczyć skutecznie chorobę otyłościową, obserwujemy, że u pacjenta albo ustępują, albo wymagają istotnego zmniejszenia ilości czy dawki leków na choroby leczone przez kardiologów, takie jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe. Przykładowo pacjent, który z powodu nadciśnienia tętniczego wymagał pięciu leków, w wyniku leczenia choroby otyłościowej może potrzebować już tylko jednego. A u części pacjentów w ogóle udaje się leki na nadciśnienie odstawić po normalizacji masy ciała.
Podobne obserwacje dotyczą pacjentów z zaburzeniami lipidowymi. U części wdrożenie leczenia choroby otyłościowej pozwala zredukować liczbę stosowanych leków. U niektórych zupełnie można je odstawić. Czyli wniosek jest oczywisty: lecząc otyłość, leczymy również serce i choroby sercowo-naczyniowe. Dlatego my, kardiolodzy, tak chętnie zajęliśmy się problemami osób z nadmierną masą ciała. Bo przecież zawsze naszym celem była eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, które prowadzą do powikłań, takich jak zawały i udary, czy niedopuszczenie do rozwoju niewydolności serca.
Zawsze mówiliście, jak ważne są profilaktyka i zdrowy tryb życia.
I to się nie zmieniło. Tylko że gdy zajęliśmy się otyłością, widzimy, jak złożony jest problem. Zawsze powtarzamy: proszę zmodyfikować styl życia i wprowadzić zdrowe nawyki, aktywność fizyczną i jeszcze zadbać o dobrostan psychiczny i zdrowy sen.
Nic nowego.
Tyle że pochylając się nad problemami związanymi z otyłością, widzimy, jak poważne to wyzwania. Weźmy sen. Otyli pacjenci często cierpią na bezdech senny prowadzący do epizodów hipoksemii (obniżonego poziomu tlenu we krwi). Przyczyną jest często upośledzenie mechaniki oddychania spowodowane nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy klatki piersiowej i brzucha, co ogranicza ruchy przepony. Jeżeli człowiek nie jest w stanie przespać określonej liczby godzin w ciągu nocy, to następnego dnia będzie musiał spożyć dużo więcej kalorii, bo organizm będzie wymagał od niego, żeby zjadł więcej z racji nieprzespanej nocy.
Niewyspany człowiek na trening chętnie nie pójdzie.
To chyba jasne, że pacjent, który cierpi na ciężką otyłość, nie od razu będzie mógł wykonać taką aktywność fizyczną, jaką sobie możemy wymarzyć. Dlatego liczy się każda próba, każdy, nawet krótki, spacer. Bo wdrożenie jakiejkolwiek aktywności fizycznej w tej grupie pacjentów jest lepsze niż jej brak.
Co z podjadaniem?
Pacjent z otyłością zazwyczaj cierpi na insulinooporność i może ciągle odczuwać głód. Fachowo mówimy o braku możliwości odczuwania sytości. Jest to związane też z mechanizmem hormonalnym i z mechanizmem insulinooporności, która wynika m.in. z braku możliwości magazynowania odpowiedniej ilości glikogenu w przerośniętych, wypełnionych tkanką tłuszczową mięśniach. I jednoczasowo brak możliwości tego magazynowania glikogenu przyczynia się do większego stężenia glukozy we krwi, przez co rośnie ryzyko wystąpienia cukrzycy.
W przeprowadzonych analizach okazało się, że tylko jeden otyły pacjent (BMI>40) na ponad tysiąc jest w stanie, modyfikując styl życia, redukując spożycie kalorii, czyli brutalnie mówiąc: głodząc się i starając się wykonywać aktywność fizyczną, uzyskać prawidłową masę ciała. Ci, którym się nie uda bez pomocy specjalistów, nie poradzą sobie.
Skoro jest tak trudno, to może kardiolodzy powinni oddać pole bariatrom?
Nie sposób dyskutować z naukowymi dowodami, że bariatria jest skuteczna w leczeniu otyłości. Współpracujemy z lekarzami chirurgami wykonującymi operacje bariatryczne. Tylko czy chciałby pan operować każdego otyłego człowieka?
To raczej niemożliwe.
No właśnie. Ale proszę pamiętać, że planując operację, trzeba rozważyć wskazania i przeciwskazania. Jednym z poważniejszych argumentów na „nie” jest fakt, że pacjent musi przebyć zabieg operacyjny, który zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem i możliwością wystąpienia powikłań.
Wystarczy, że wspomnę zespoły złego wchłaniania występujące po operacjach bariatrycznych. Ale gdy kładziemy na szalę plusy i minusy, musimy pamiętać, że bariatria w pewnych wskazaniach jest niezastąpiona. Zalecana, jeżeli inne metody nie przynoszą efektu bądź są przeciwwskazane.
Czyli wchodzimy na pole farmakologii. Tu zdaje się, że obserwujemy rewolucję.
Możemy tak to nazwać. Rewolucja polega na tym, że zauważono, iż pewne leki (grupa analogów GLP-1) czy podwójny agonista działający na dwa rodzaje receptorów: GIP i GLP-1, zaprojektowane do leczenia cukrzycy, przyczyniają się do istotnej redukcji masy ciała. Znów powołam się na badania.
Na przykład w badaniu SELECT wykazano, że stosowanie leku semaglutyd u pacjentów z otyłością i chorobą sercowo-naczyniową (bez cukrzycy) zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (zawału, udaru lub zgonu) o 20 proc. To znakomity wynik, bo oznacza, że pacjenci, którzy otrzymywali to leczenie, mieli o jedną piątą mniej niekorzystnych zdarzeń typu zawał, udar, zgon, od tych, którzy takiego leczenia nie otrzymywali.
Agoniści receptora GLP-1 o udowodnionych korzyściach sercowo-naczyniowych, np. liraglutyd, semaglutyd s.c., zostały wprowadzone jako leki zaleceń klasy pierwszej, czyli że należy je zastosować u pacjentów właśnie z cukrzycą i z chorobą sercowo-naczyniową o podłożu miażdżycowym. A więc w zasadzie każdy lekarz powinien je zaproponować pacjentowi z takimi chorobami celem obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od wartości glikemii.
Później okazało się, pacjenci przyjmujący analogi GLP-1 (semaglutyd) z rozpoznaną miażdżycą w naczyniach wieńcowych, u których nie ma cukrzycy, ale jest nadwaga i otyłość (od BMI >27) również odnoszą korzyści pod kątem zmniejszenia ryzyka śmiertelności, zawałów czy udarów. A więc i w tej grupie należy te leki rozważyć. I to pojawia się w wytycznych.
A biorąc pod uwagę bardzo dobre wyniki badań u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, spodziewamy się, że ta grupa leków pojawi się w kolejnych wytycznych dotyczących niewydolności serca. Zatem spodziewamy się, że sama niewydolność serca z nadwagą lub otyłością prawdopodobnie będzie wskazaniem do podawania agonistów GLP-1 jako leków, które leczą tę jednostkę chorobową.
Faktycznie, rewolucyjna zmiana. Leki pomagające schudnąć stają się podstawą wielu kardiologicznych terapii.
Tylko że leczenie otyłości przez kardiologa nie może polegać wyłącznie na wypisaniu recepty na leki, nawet te o potwierdzonej skuteczności. W chorobie otyłościowej pacjent ma kilkanaście problemów, nie jeden. Potrzebne jest kompleksowe podejście. Trzeba patrzeć na człowieka wieloczynnikowo. Kiedyś kardiolodzy leczyli tylko serce.
Dzisiaj wiemy, że to, jak pracuje, zależy od nerek, wątroby, naczyń i masy ciała. W 2022 r. Amerykanie opisali zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny pod wdzięczną nazwą CaReMeLo od angielskich skrótów, które określają serce, nerki, wątrobę, otyłość i zaburzenia metaboliczne. Tych pięć elementów tworzy układ, w którym każdy z narządów oddziałuje na pozostałe.
Np. nadmierna tkanka tłuszczowa, oprócz negatywnego wpływu na mięsień sercowy, będzie też niekorzystnie oddziaływała na nerki i na wątrobę przez mechaniczny ucisk, ale też poprzez powodowanie stanu zapalnego i aktywację szlaków hormonalnych sprzyjającego włóknieniu. Ale również uszkodzone nerki czy niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby bezpośrednio przekładają się na choroby serca. Czyli nie możemy już leczyć tylko serca. Musimy leczyć całego pacjenta.
Analogi GLP-1 to fenomen rynkowy. Celebryci nie kryją, jak bardzo dzięki nim się zmieniają. Chwalą się wspaniałą sylwetką, którą zdobyli „na skróty”. Bez wysiłku na siłowni czy głodzenia się.
To nie są leki dla wszystkich. To są preparaty dla szczegółowo wytypowanej populacji, u której potencjalne ryzyko jest niższe niż korzyści, które chcemy u tych pacjentów osiągnąć. Przyjmowanie tych leków absolutnie nie zwalnia pacjentów z mniej przyjemnych aspektów redukowania masy ciała, takich jak właściwe żywienie i aktywność fizyczna.
Co więcej, jeżeli pacjent rozpocznie leczenie analogami GLP-1, to szczególnie musi zadbać o aktywność fizyczną i właściwe żywienie. W jego diecie też musi się znaleźć duża ilość białka. Opieka lekarska nad pacjentem korzystającym ze wspomnianej terapii nie może polegać tylko na wystawianiu recept na kolejne zastrzyki. Lekarz musi na bieżąco obserwować czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i sprawdzać leczenie tych czynników. Bo na przykład może nagle u pacjenta wystąpić hipotonia, czyli za niskie ciśnienie.
Ważna jest również analiza składu masy ciała, bo jeżeli pacjent nie będzie się odpowiednio odżywiał i nie rozpocznie w ramach redukcji masy ciała treningów, może zacząć tracić mięśnie szkieletowe. Żeby temu zapobiec, potrzebne są treningi oporowe. Ale trzeba tego pilnować. Nie ma redukcji masy ciała na skróty, a leczenie choroby otyłościowej nie na tym polega.
To brać nowe leki?
Kiedyś słyszałam, takie zdanie: nieważne, jak lek działa, ważniejsze, żeby działał, choć do końca nie wiemy, na jakiej zasadzie. Z analogami GLP-1 trochę tak jest. Nie poznaliśmy jeszcze do końca wszystkich mechanizmów. Na przykład okazało się, że redukcja apetytu, która na początku występuje, po jakimś zanika i ludzie mimo leków zgłaszają powrót apetytu. Dlatego zalecam ostrożne podejście.
Prof. dr hab. n. med. Agata Magdalena Bielecka-Dąbrowa, FESC, FHFA, kardiolog Kierownik Kliniki Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych w Instytucie „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi oraz kierownik Pracowni Diagnostyki Kardiologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca elekt Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przewodnicząca Oddziału Łódzkiego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, członek oraz pełnomocnik ds. Kardiologii Metabolicznej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Autorka międzynarodowych zgłoszeń patentowych w dziedzinie nowych urządzeń do oceny pacjentów z niewydolnością serca. Laureatka konkursu Medwoman 2023 organizowanego przez Fundację Kobiety Medycyny i stypendium podoktorskiego L’Oréal i Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego dla Kobiet w Nauce w 2015 r. oraz wielu innych nagród naukowych.
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2025
