Prof. H. Shaw: stara choroba w nowej odsłonie

Z prof. dr hab. Honoratą Shaw, wiceprezydentem Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, przewodniczącą Komisji Współpracy z Zagranicą PTS, rozmawia Lucyna Krysiak.

Świat od dawna walczy z próchnicą, ale skuteczność tych działań przez ostatnie 40 lat nie była w pełni satysfakcjonująca. Czy potrzebna jest zmiana podejścia do tej choroby?

Z prac profesorów: Edwiny Kidd i Ole Fejerskowa, światowych autorytetów w dziedzinie próchnicy zębów, wynika, że mimo od lat prowadzonych działań podejmowanych w celu jej zapobiegania, choroba ta jest w dalszym ciągu schorzeniem dotyczącym całej populacji. Najnowsze badania dowodzą, że proces prowadzący do rozwoju próchnicy toczy się w jamie ustnej każdego człowieka permanentnie i jest dynamiczny.

Polega na chemicznym rozpuszczaniu twardych tkanek zęba wywołanym metaboliczną aktywnością drobnoustrojów stanowiących główny składnik biofilmu pokrywającego powierzchnie zębów. Oznacza to, że nawet po najbardziej starannym ich wyczyszczeniu, dającym uczucie gładkości powierzchni, pozostaje cienka warstwa mucyny, naturalnego składnika śliny, do której przyklejają się wszechobecne w jamie ustnej bakterie.

Zależnie od rodzaju spożywanych pokarmów, procesy metaboliczne toczące się w tym biofilmie, inaczej płytce bakteryjnej, mogą ulec zaburzeniom polegającym na nadprodukcji kwasów i utracie równowagi istniejącej pomiędzy biofilmem a tkankami zęba. Z tkanek zęba zostają wtedy uwolnione minerały decydujące o ich twardości. Jeżeli utrata tych minerałów nie zostanie na czas zatrzymana, dochodzi do powstania ubytków.

Podstawą jest więc uświadomienie sobie, że procesy biochemiczne zachodzące w biofilmie są czymś naturalnym i toczą się nieprzerwanie. Rzecz w tym, by utrzymać te procesy w stanie równowagi, kontrolować, aby nie doszło do nadmiernej utraty minerałów.

W walce z próchnicą rolą stomatologa było propagowanie zasad higieny jamy ustnej. Czy nowe spojrzenie na próchnicę zmieni ich zakres działania?

Nowym zadaniem lekarza dentysty będzie uświadomienie pacjentowi, że proces prowadzący do rozwoju próchnicy toczy się w jego jamie ustnej od pojawienia się pierwszych zębów do końca życia i że demineralizacja oraz remineralizacja zachodzą naprzemiennie na powierzchni zęba przez cały czas. Istota profilaktyki próchnicy to utrzymanie równowagi pomiędzy tymi procesami i będzie ona zależała od umiejętności ich kontrolowania.

Dominujące w tej kontroli pozostanie regularne czyszczenie zębów, co powoduje mechaniczne usuwanie biofilmu, przy użyciu szczotki i pasty zawierającej fluor. Równie ważne jest utrzymanie odpowiedniej diety, ponieważ za nadmierny rozwój bakterii próchnico twórczych odpowiada żywność bogata w cukier. Osoby jedzące między głównymi posiłkami słodycze, pijące słodzone napoje, są narażone na zmiany zachodzące w kwasowości biofilmu – na demineralizację i powstawanie ubytków twardych tkanek zęba, które z czasem są coraz większe.

Stąd, poza instruktażem dotyczącym szczotkowania zębów, stomatolog powinien pacjenta edukować w zakresie diety. Nadmierne spożycie cukru, poza problemami z uzębieniem, jest przyczyną otyłości, alergii, cukrzycy, co lekarz może wykorzystać jako dodatkowy argument wzmacniający motywację pacjenta do zrezygnowania ze słodkich potraw i płynów.

Poza tym cukier uzależnia – im więcej go spożywamy w różnych postaciach, tym większy mamy apetyt na słodycze i tym bardziej nakręca się spirala głodu. Uzależnienie od cukru jest porównywane do uzależnienia od alkoholu, papierosów i stanowi ogromny problem.

Skuteczne motywowanie pacjenta przez stomatologa do rezygnacji lub przynajmniej ograniczenia słodkich potraw i napojów nie jest zadaniem prostym. Wiąże się z sięganiem do wiedzy z zakresu psychologii oraz zasad prawidłowego komunikowania się z pacjentem. Od tego bowiem, jak skutecznie lekarz dentysta zmotywuje pacjenta do zachowań prozdrowotnych, zależy ich efekt.

Czy lekarz dentysta będzie w stanie temu sprostać, czy znajdzie czas, aby uczyć pacjenta zachowań prozdrowotnych?

Wiąże się z tym co najmniej kilka problemów. Pierwszym jest niedostateczna wiedza pacjentów, że to właściwie oni decydują o tym, czy w ich uzębieniu powstaną ubytki próchnicowe, czy też zachowają całe, zdrowe zęby. Głównym zadaniem stomatologa jest uświadomienie im tego.

Oczywiście staranne przeprowadzenie wywiadu, badania jamy ustnej i wyjaśnienie pacjentowi tak istotnych kwestii, wymaga od lekarza czasu. Ten czas kosztuje, ale w moim przekonaniu jest wart swojej ceny. Często jednak zarówno pacjent, jak i instytucje refundujące koszty leczenia, tego nie rozumieją. Części profilaktycznej nie traktuje się jak wizyty lekarskiej.

Tymczasem, dzięki podjętym w gabinecie działaniom, poddaje się pacjenta nieoperacyjnemu leczeniu próchnicy, dzięki czemu uniknie on przykrych konsekwencji tej choroby – leczenia ubytków czy utraty własnych zębów. Nieoperacyjne leczenie próchnicy zmienia zarówno podejście lekarzy do problemu, jak i świadomość pacjenta oraz decydentów. W tej kwestii potrzebna jest współpraca.

Skuteczna mobilizacja pacjenta do prawidłowej higieny jamy ustnej i stosowanie odpowiedniej diety to właśnie nieoperacyjne leczenie próchnicy, bo w twardych tkankach zęba mogło już dojść do demineralizacji na poziomie mikroskopowym, czego jeszcze na powierzchni szkliwa nie widać. Wprowadzenie w tym momencie prawidłowej higieny jamy ustnej i diety eliminującej cukier pozwoli mechanizmom obronnym śliny na „zacerowanie” tych miniuszkodzeń.

A jeśli mimo tych działań proces demineralizacji szkliwa będzie postępował?

Następną fazą destrukcji będą zmiany widoczne na powierzchni zęba – utrata połysku szkliwa i jego zmętnienie. Zmiany te każdy dobrze wykształcony stomatolog powinien umieć rozpoznać, pokazać pacjentowi i wyjaśnić, jak sam może je wyleczyć. Nowoczesne podejście do leczenia próchnicy zakłada również, że płytkie ubytki, które pacjent może dobrze oczyścić za pomocą szczotki do zębów, nie muszą być wypełniane.

Jeżeli pacjent starannie czyści zęby pastą zawierającą fluor i w przerwach pomiędzy posiłkami nie spożywa słodyczy, dochodzi do ponownej mineralizacji uszkodzonych tkanek zęba minerałami zawartymi w ślinie. Choć brzmi to obrazoburczo, istnieją na to dowody. Problemem może być ciemna barwa dna ubytku.

Jeżeli taki ubytek jest widoczny podczas mimiki i stanowi problem, to należy go wypełnić materiałem zapewniającym efekt estetyczny. Ale z medycznego punktu widzenia będzie to zabieg kosmetyczny. Każda zabiegowa ingerencja, a więc usuwanie zdemineralizowanych i zakażonych tkanek twardych zęba przed założeniem wypełnienia powoduje osłabienie mechanicznej odporności zęba. Także zabieg opracowywania zęba nie jest przyjemny.

Mimo znacznego postępu w produkcji materiałów stosowanych do wypełniania ubytków w zębach, żaden z nich nie jest tak trwały jak nasze własne tkanki i po pewnym czasie trzeba go będzie wymienić. Z każdą wymianą wypełnienia zmniejsza się mechaniczna odporność zęba, co z czasem może doprowadzić do zniszczenia całej korony. Ponadto materiał wypełniający jest ciałem obcym, mogącym wywoływać na przykład uczulenie.

Czyli najpierw usilnie należy zapobiegać próchnicy, stosując nieoperacyjne metody leczenia, i w ostateczności chwytać za wiertło?

W latach 70. ubiegłego stulecia nawoływał do tego fiński stomatolog, dr Heiki Tala. Przekonywał, że założenie w zębie wypełnienia jest prostą drogą do leczenia endodontycznego i do usunięcia zęba. Wywołało to wtedy zrozumiały szok i oburzenie. Obecnie po latach pracy i doświadczeń muszę przyznać, że jego opinia jest w pełni uzasadniona.

Rzeczywiście taki rozwój wypadków po powstaniu ubytku ma często miejsce, szczególnie jeżeli jednocześnie nie uda nam się u pacjenta wdrożyć zasad profilaktyki. Tych wszystkich problemów można uniknąć, jeśli pacjent trafi do lekarza, który nauczy go, jak samemu zadbać o zdrowie uzębienie.

Nie obawia się pani, że w środowisku lekarzy dentystów będzie wrzało, zmiana podejścia do leczenia próchnicy jest przecież czymś nowym, i kto za to zapłaci?

Zmianę nastawienia do leczenia próchnicy musimy wprowadzić w nauczeniu przeddyplomowym. Nasi studenci są dobrze zaznajomieni z zasadami profilaktyki próchnicy i posiadają wiedzę o możliwości remineralizacji tkanek zęba. Nie są jednak świadomi zasad nieoperacyjnego leczenia próchnicy, ponieważ z chwilą rozpoczęcia zajęć klinicznych główny nacisk kładziony jest na prawidłowe wykrycie ubytków próchnicowych i ich wypełnienie, zgodnie ze specyfiką leczenia klinicznego.

W programie nauczania dziedzin klinicznych należy wykonać określoną liczbę zabiegów, za których przeprowadzenie uzyskują „nagrodę” w postaci odpowiedniej liczby punktów lub oceny. Tak więc już podczas studiów wiedza o możliwości nieoperacyjnego leczenia próchnicy nie jest ugruntowywana poprzez punktowanie tej metody. Nie jesteśmy w tej kwestii odosobnieni.

Jak wynika z opinii profesorów E. Kidd i O. Fejerskowa, podobnie dzieje się w innych uczelniach na świecie. Walka z próchnicą nadal opiera się o leczenie zabiegowe, ponieważ z jednej strony istnieje luka w nauczaniu klinicznym, z drugiej za nieoperacyjne leczenie próchnicy nikt nie chce płacić.

Kontrakty zawierane z lekarzami (ubezpieczenia państwowe czy prywatne) uwzględniają jedynie przeprowadzone zabiegi. Na badanie, diagnostykę, instruktaż higieny przeznacza się w nich tak mało czasu, że lekarz nie może ich skutecznie przeprowadzać.

Wszelkie próby przekonania decydentów o uwzględnieniu w finansowaniu nieoperacyjnego leczenia próchnicy, nie skutkują. Niewielkim pocieszeniem jest, że koledzy w krajach, gdzie przeznacza się więcej środków na opiekę stomatologiczną swoich obywateli, mają podobne problemy.

Wywiad ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 11/2014

Jesteś lekarzem dentystą? Studiujesz na kierunku lekarsko-dentystycznym? Interesuje cię stomatologia? Sprawdź, co na ten temat ostatnio opublikowaliśmy na naszym portalu (zobacz więcej).