Prof. Marek Hartleb: Kiedy jelita tracą równowagę

Dynamiczny rozwój endoskopii, rosnąca skala chorób metabolicznych, nowotwory wykrywane zbyt późno oraz coraz wyraźniejszy związek pomiędzy jelitami a zdrowiem psychicznym – o wszystkim tym opowiada prof. Marek Hartleb, ustępujący prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii SUM w Katowicach, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Na czym obecnie skupia się gastroenterologia i czy miało to odbicie w tematach sesji Kongresu PTG-E?

Kongres Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, który odbywa się co dwa lata, z definicji podejmuje się prezentacji ważnych tematów dotyczących szeroko rozumianej gastro-hepatologii, chociaż zrealizowanie tego w ciągu trzech dni jest dużym wyzwaniem. Gastroenterologia jest rozległą dziedziną nakładającą się na zainteresowania innych specjalności, stąd w roli wykładowców zapraszani są chirurdzy, diabetolodzy, nefrolodzy czy reumatolodzy. W sferze usługowej specjalność ta została w dużej mierze zdominowana przez diagnostyczną i zabiegową endoskopię, która wraz z postępem rozszerza swoją ofertę.

Ważnym nurtem gastroenterologii są terapie stosowane u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. W lekowych programach ministerialnych z dużą częstością pojawiają się nowe cząsteczki, a dostęp do nich jest obwarowany ściśle określonymi kryteriami. Dużą popularnością na kongresach i konferencjach cieszy się hepatologia, jednak w codziennej praktyce niewielu gastroenterologów poświęca się tej dziedzinie.

Jakie nowe doniesienia pojawiają się na ten temat?

Co miesiąc napływa wiele nowych doniesień, lecz w większości ich żywot jest krótki. W tym roku na kongres napłynęło ich sporo, a najciekawsze zostały włączone do programów poszczególnych sesji. Dotyczyły wykorzystania sztucznej inteligencji we wspomaganiu kolonoskopii w wykrywaniu polipów oraz rezonansu magnetycznego w ocenie aktywności zapalnej wątroby, wykorzystania ultrasonografii z użyciem dożylnych kontrastów w ocenie aktywności chorób zapalnych jelit, nieinwazyjnej identyfikacji osób ze stanami przednowotworymi żołądka czy badania mikrobioty i metabolomu jelitowego w aspekcie choroby depresyjnej.

Które z nich są dla Polaków najdotkliwsze? Które można z powodzeniem leczyć, a wobec których medycyna jest mało skuteczna, a nawet bezradna?

Najdotkliwsze często nie oznaczają najpoważniejszych. Największy odsetek społeczeństwa obejmują choroby czynnościowe przewodu pokarmowego, które mogą w znacznym stopniu upośledzać jakość życia. Na plan pierwszy wysuwają się tu choroba refluksowa przełyku, dyspepsja oraz zespół jelita nadwrażliwego. Choroby te bywają trudne w leczeniu, a dostępne leki mogą nie przynosić szybkiego lub całkowitego ustąpienia objawów. Istnieją jednak choroby, które mogą zostać skutecznie wyeliminowane przez gastroenterologów. Należą do nich choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, kamica dróg żółciowych, polipy nowotworowe jelita, pozapalne okołotrzustkowe zbiorniki płynowe oraz objawowe zakażenia bakteriami Helicobacter pylori czy Clostridioides difficile. W większości jednak gastroenterologia rzadko może zaoferować pełne wyleczenie.

Nadal aktualne jest stwierdzenie Hipokratesa, że „leczyć czasami, często przynosić ulgę, zawsze pocieszać”. Aforyzm ten oddaje niezmienną prawdę: medycyna nie może obiecywać wyleczenia każdej choroby, ale może obiecać ulgę, a czasem tylko współczucie. Uczynienie z nowotworu przewlekłej choroby kontrolowanej farmakologicznie lub zabiegowo może sprawdzić się w przypadku raka jelita grubego, raków neuroendokrynnych przewodu pokarmowego lub wczesnego raka wątrobowokomórkowego. Niestety, wiele chorób nowotworowych, którymi zajmują się gastroenterolodzy, jak rak trzustki czy rak dróg żółciowych, wciąż należy do najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. Ich czynniki ryzyka są słabo poznane, rosną bezobjawowo do momentu, kiedy znajdują się już w stadium znacznego zaawansowania uniemożliwiającego wyleczenie.

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby – od jakiegoś czasu to częsty temat sympozjów i kongresów?

Przez lata choroba stłuszczeniowa wątroby niezwiązana z nadużywaniem alkoholu, lecz z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD), która dotyczy nawet 25 proc. społeczeństwa, była uważana za klinicznie nieistotną, bez wpływu na jakość i długość życia. Obecnie wiemy, że 5-10 proc. osób z MASLD wkracza na ścieżkę progresywną, czyli rozwija się u nich zapalenie wątroby z postępującym włóknieniem, kończące się marskością lub rakiem wątroby. Klinicznym predyktorem niekorzystnego przebiegu MASLD jest cukrzyca typu 2 i otyłość, jednak w indywidualnych przypadkach nie jesteśmy w stanie przewidzieć zagrożenia postępującym włóknieniem wątroby.

Współczesna diagnostyka posługuje się nieinwazyjnymi narzędziami laboratoryjnymi i instrumentalnymi oceniającymi stopień stłuszczenia i włóknienia wątrobowego. Poza ryzykiem wątrobowym stłuszczeniowa wątroba zmienia metabolizm w kierunku produkcji związków sprzyjających rozwojowi miażdżycy. Badania jednoznacznie wskazują, że osoby z MASLD są zagrożone przedwczesnym zgonem z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obecnie największym wyzwaniem dla hepatologów jest przekonanie lekarzy POZ i diabetologów o znaczeniu MASLD nie tylko dla samej wątroby, ale także dla ryzyka rozwoju cukrzycy i miażdżycy.

A nieswoiste zapalenie jelit? Skąd się bierze ta uciążliwa dolegliwość, kogo dotyczy i czy zmieniło się coś w podejściu do leczenia tej choroby?

Dwie choroby zapalne jelit, czyli wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna, są chorobami autoimmunizacyjnymi o nieznanej etiologii. Choroby te mogą pojawić się w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczą osób młodych, częściej u płci żeńskiej. U poszczególnych pacjentów bardzo się różnią pod względem aktywności zapalnej, zakresu zajmowanego jelita i ekspresji klinicznej, a także odpowiedzi na stosowane leczenie. W ostatnich latach dramatycznie zmienił się arsenał leków stosowanych w tych chorobach.

Rolę kortykosteroidów i azatiopryny, które przez wiele lat były podstawą leczenia, przejmują leki biologiczne oraz małe cząsteczki ingerujące w komórkowe szlaki molekularne. Leki te mają różne mechanizmy działania, różną charakterystykę farmakodynamiczną i profile bezpieczeństwa. Od ekspertów zajmujących się leczeniem chorób zapalnych jelit oczekuje się dokonywania spersonifikowanych wyborów terapeutycznych, co wraz z rosnącą liczbą leków wymaga rozległej wiedzy. U części pacjentów z umiarkowaną aktywnością choroby można stosować leki w formie podskórnych iniekcji lub tabletek, co ogranicza u nich konieczność hospitalizacji.

Ostatnio mocno podkreśla się związek pomiędzy funkcjonowaniem układu pokarmowego a zdrowiem psychicznym.

Przewód pokarmowy zasiedlony jest przez miliony mikroorganizmów obejmujących nie tylko bakterie, ale też grzyby i wirusy. U osób zdrowych mikroorganizmy żyją w równowadze, kontrolując szczepy potencjalnie patogenne, jak Clostridium czy Enterococcus, oraz zapewniając integralność tzw. bariery jelitowej. Stres, antybiotyki, alkohol oraz błędy dietetyczne, np. spożywanie wysokoprzetworzonej żywności, prowadzą do dysbiozy, czyli załamania ekosystemu z wymieraniem pożytecznych bakterii, produkujących substancje kluczowe dla zdrowia jelit, takie jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Osłabiony ekosystem nie jest w stanie utrzymać integralności bariery śluzowej, przez którą przenikają bakterie i ich toksyczne metabolity.

Zjawiska te mogą leżeć u podłoża rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelita, choroby stłuszczeniowej wątroby, a także zaburzeń neuropsychiatrycznych. Należy jednak kategorycznie stwierdzić, że jesteśmy dopiero na początku drogi w poznawaniu osi jelitowo-wątrobowej i jelitowo-mózgowej, a bezkrytyczne ingerowanie farmakologiczne w mikrobiotę jelitową nie ma obecnie medycznego uzasadnienia. Wychodząc naprzeciw tym ciekawym zagadnieniom, PTG-E powołało do życia sekcję psychogastroenterologii, która nawiązuje współpracę z psychoterapeutami zajmującymi się̨ pacjentami z chorobami przewodu pokarmowego. Celem jest m.in. promowanie zdrowia psychicznego u osób z problemami gastroenterologicznymi.

Ile w chorobach układu pokarmowego zależy od stylu życia, a ile od genów i środowiska?

Wszystkie wymienione czynniki są ważne, lecz udział każdego z nich jest trudny do określenia. Pomijając rzadko występujące mutacje genowe decydujące o wczesnym rozwoju chorób nowotworowych lub metabolicznych, najważniejszy dla zdrowia wydaje się styl życia. Nie dbając o utrzymanie prawidłowej masy ciała, pijąc regularnie alkohol, paląc papierosy, spożywając duże ilości słodzonych napojów, odżywiając się fast foodami, prowadząc siedzący tryb życia, nie można liczyć na długie i zdrowe życie. Według niektórych badań ważnym czynnikiem jest zanieczyszczenie środowiska. Obecnie najdłużej żyjącym społeczeństwem są mieszkańcy Hiszpanii, warto zatem czerpać wzorce z ich stylu życia.

W chorobach układu pokarmowego podkreśla się związek z cukrzycą i otyłością.

Cukrzyca typu 2 i otyłość to choroby zwiększające ryzyko dysbiozy jelitowej, chorób nowotworowych przewodu pokarmowego oraz zaawansowanego włóknienia wątroby. Chory z zespołem metabolicznym wymaga opieki wielodyscyplinarnej, biorąc jednak pod uwagę długie terminy oczekiwania na konsultacje u poszczególnych specjalistów, leczenie holistyczne staje się wyłącznie sloganem.

W takiej sytuacji nadzieje trzeba pokładać w edukacji rozszerzającej kompetencje w specjalnościach zajmujących się różnymi aspektami zespołu metabolicznego. Istniejące obecnie bezpieczne w stosowaniu leki przeciwcukrzycowe, hipolipemizujące czy redukujące masę ciała mogą być z powodzeniem stosowane w poradniach gastroenterologicznych. Z kolei diabetolodzy, endokrynolodzy czy kardiolodzy w obszarze swojego zainteresowania powinni znaleźć miejsce dla wybranych chorób przewodu pokarmowego i wątroby.

Układu pokarmowego nie oszczędzają też nowotwory. Apeluje się, aby je wcześniej wykrywać, a jak jest w praktyce?

Wczesne wykrycie nowotworu ma decydujące znaczenie dla możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego, co całkowicie zmienia rokowanie. Nowotwory złośliwe we wczesnych stadiach rozwoju najczęściej nie powodują wyraźnych dolegliwości, zatem mogą być łatwo przeoczone przez pacjenta, a czasem lekarza. Do często występujących nowotworów, w których istnieją badania screeningowe, należy rak jelita grubego.

Jednak badania przesiewowe oparte na kolonoskopii przyniosły w naszym kraju w skali globalnej umiarkowane korzyści ze względu na małą odpowiedź społeczeństwa na zaproszenia do wykonania tego badania. Obecnie testem przesiewowym pierwszej linii jest ilościowy test immunochemiczny wykrywający śladowe ilości krwi w stolcu. Niestety, w przypadku nowotworów przełyku, żołądka, trzustki czy dróg żółciowych nie można precyzyjnie zdefiniować zagrożonej tymi chorobami populacji.

Wiele zależy od współpracy z lekarzami innych specjalności, w tym wypadku onkologami, która od dawna szwankuje.

Czasy, kiedy gastroenterolog dzwonił do kolegi onkologa z prośbą o priorytetowe zajęcie się pacjentem, bezpowrotnie minęły. Obecnie obserwuje się oddalanie się różnych specjalności, o czym w przypadku onkologów decyduje zbyt mała liczba lekarzy tej specjalności, szybki postęp wiedzy onkologicznej związanej z terapiami immunologicznymi oraz celowanymi opartymi na badaniach genetycznych, a także procedury odgórnie narzucane przez urzędników.

Konsylia onkologiczne, w których zwykle oprócz onkologa zasiada chirurg i radiolog, wyznaczają pacjentowi optymalną ścieżkę terapeutyczną, która jest ukoronowaniem pracy gastroenterologa, polegającą na opracowaniu diagnostycznym i poprawie stanu ogólnego pacjenta, jednak ten etap czasem trwa kilkanaście tygodni. Karty DiLO przyspieszają wprawdzie diagnostykę onkologiczną, ale często zderzają się z realiami przeciążonych szpitali. Rola gastroenterologa na etapie konsylium onkologicznego teoretycznie się kończy, jednak często pacjenci wracają do niego, kiedy chemioterapia lub leczenie chirurgiczne nie odnosi oczekiwanego efektu.

Co trzeba poprawić, a może nawet zmienić?

Bardzo wiele, głównie na polu organizacyjnym, wyceny procedur, dystrybucji środków czy stworzenia mechanizmów wiążących pacjenta z lekarzem wykonującym pojedynczą procedurę. W gastroenterologii i całej ochronie zdrowia dzieje się wiele rzeczy równocześnie zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii ściśle współpracuje z konsultantem krajowym ds. gastroenterologii, uczestniczy w posiedzeniach prezesów towarzystw lekarskich, gdzie omawia się palące problemy polskiej ochrony zdrowia, jednak nie ma formalnych kontaktów z Ministerstwem Zdrowia ani nie jest proszone o opiniowanie decyzji podejmowanych przez decydentów.

Podstawą naszej działalności jest podyplomowa edukacja, której najważniejszym przejawem jest opracowywanie przez dziewięć funkcjonujących sekcji wytycznych postępowania w wybranych chorobach przewodu pokarmowego i wątroby. W ostatnich dwóch latach zostały opublikowane wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, postępowania z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, żywienia w chorobach przewodu pokarmowego oraz postępowania w chorobie Wilsona. Należałyby jednak życzyć sobie, aby były one w większym stopniu respektowane, bowiem wtedy medycyna byłaby mniej kosztowna, a praca lekarzy spokojniejsza.

Sekcja Endoskopowa PTG-E nieprzerwanie organizuje Ogólnopolskie Dni Endoskopowe, które w tym roku będą obchodziły jubileusz, przypominając, że polska endoskopia ma już 50-letnią tradycję. Ważnym zadaniem Towarzystwa jest organizacja teoretycznych i praktycznych egzaminów z umiejętności wykonywania badań endoskopowych. W czasie trwania mojej kadencji wydano 192 dyplomy umiejętności wykonywania różnych zabiegów endoskopowych. W miarę możliwości PTG-E wspiera także wysiłki grup pacjentów walczących o poprawę dostępu do nowych terapii i złagodzenie kryteriów kwalifikacyjnych do terapii innowacyjnych.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2025-1/2026