Prof. Waldemar Machała: Medycyna pola walki nie zna improwizacji

Doświadczenia z Afganistanu pokazują, że nawet w warunkach chaosu i permanentnego zagrożenia można ratować życie pod warunkiem bezwzględnego trzymania się procedur. O tym, czym naprawdę jest szpital polowy, jak wygląda triaż w warunkach wojennych i dlaczego polscy lekarze wciąż nie są przygotowani na wojnę, mówi prof. Waldemar Machała w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Kilka lat temu był Pan na misji w Afganistanie, jakie doświadczenia Pan przywiózł?

Pracowaliśmy w oparciu o procedury NATO zgrupowane w standardzie JTS – Joint Trauma System. Procedury te modyfikuje się na bieżąco, uwzględniając aktualne doświadczenia medyczne z pola walki. Porównując Ukrainę i Afganistan z Irakiem, można powiedzieć, że obrażenia ciała u rannych są identyczne. Są to skutki postrzałów, częściej wybuchu min i tzw. amunicji krążącej.

Pomoc powinna być udzielona w pierwszej godzinie po urazie, co było możliwe w przypadku Iraku i Afganistanu, ale w Ukrainie strefa śmierci oddzielająca linię stron walczących ze sobą wynosi od 8 do 20 kilometrów i by móc ewakuować rannych z tej strefy, nie wystarcza godziny, ale potrzeba kilku, a nawet 72 godzin.

W Ukrainie ewakuacja śmigłowcowa nie wchodzi w grę, ponieważ w tej wojnie to, co nazywa się ewakuacją taktyczną, staje się celem. Czynności ewakuacyjne ze strefy śmierci prowadzone są bez mała pojazdami niemedycznymi. Wojna w Ukrainie „zabiła” tzw. złotą godzinę, a zasady Międzynarodowego prawa humanitarnego konfliktów zbrojnych mówiące o traktowaniu ludzi podczas prowadzenia konfliktu zbrojnego przestały istnieć.

Co niesie ze sobą określenie szpital polowy?

Szpital polowy dla kontyngentu wojskowego organizuje się w miejscach, gdzie nie ma stałej bazy szpitalnej. W Afganistanie trzeba było ją stworzyć, używając kontenerów. W takich krajach jak Polska w tzw. wojnie obronnej taką rolę będą pełniły przede wszystkim (o ile nie wyłącznie) szpitale cywilne. W zależności od odległości dzielącej je od „linii styku stron” będą one miały różny poziom kompetencji – od II do IV poziomu (role 2-4). Będą w nich leczeni ranni żołnierze i cywile, którzy z chwilą konfliktu nie przestaną chorować na „cywilne choroby”. Najbliżej linii styku znajdują się szpitale II poziomu (role 2), które można określić szpitalami polowymi. Musi w nich być przynajmniej chirurg i anestezjolog współpracujący z pielęgniarkami, ratownikami i personelem technicznym.

Najlepiej, by dodatkowo byli: ortopeda, transfuzjolog, farmaceuta, serolog, diagnosta laboratoryjny czy lekarz medycyny środowiskowej, ponieważ może np. brakować dostępu do wody pitnej, mogą wystąpić choroby związane z brakiem higieny, odmrożenia, odparzenia, wszawica, świerzb. Zespół role 2 ma za zadanie opanować ciężki krwotok, odbarczyć odmę opłucnej, ostatecznie zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i podjąć wentylację zastępczą, wyrównać zaburzenia składające się na „triadę/diament śmierci” i przekazać rannego do szpitala specjalistycznego role 3, czyli do III poziomu znajdującego się poza bezpośrednią strefą działań bojowych. Tam dopiero np. neurochirurg, okulista, laryngolog, chirurg twarzowo-szczękowy przejmą dalsze leczenie.

Ta wielopoziomowość pozwala uratować jak największą liczbę rannych i ten podział w swojej prostocie jest uniwersalny. Szpital polowy (role 2) w Afganistanie był oddalony od bezpośredniej strefy zagrożenia i tak zorganizowany, aby miał miejsce na przyjęcie rannych i przeprowadzenie segregacji (triaż). Po sprawdzeniu, czy ranni nie mają broni, granatów i nie stwarzają zagrożenia dla siebie i zespołu medycznego, byli oni priorytetyzowani, tzn. otrzymywali kod pilności (czerwony, żółty, zielony, czarny), trafiali do pierwszej części szpitala, na tzw. trauma room (TR), gdzie prowadzono równoczasowo badanie urazowe, czynności ratunkowe i podejmowano decyzje, czy rannego operować w trybie natychmiastowym (na TR), czy też w sali operacyjnej oddalanej kilka metrów od TR. Po zaopatrzeniu rannego można było ewakuować, co optymalnie powinno nastąpić do 6 godzin od zaopatrzenia obrażeń, co nie zawsze jest możliwe.

A jakie miejsce w tym systemie będą zajmować szpitale kliniczne?

Jeśli będą się znajdowały w bliskiej strefie działań wojennych, będą spełniały kryteria szpitala II poziomu (role 2), a nie III poziomu (role 3), mimo że mają status placówki klinicznej. Od tej bliskości będzie zależało, jakie zostaną podjęte procedury, czyli czy w zakresie ograniczonym (DCR/DCS), czy pełnym. Może się nagle okazać, że szpital powiatowy, który jest znacznie oddalony od „linii styku”, przejmie funkcję szpitala role 3.

Czy doświadczenia zdobyte w Afganistanie przekładają się na pracę w oddziałach intensywnej terapii w czasie pokoju?

Znacząco. Z satysfakcją patrzę, jak polskie szpitale wprowadzają coraz więcej elementów medycyny taktycznej. Dotyczy to zarówno materiałów opatrunkowych, sprzętu, ale też standardów postępowania. Zresztą od zarania wojna była poligonem, który napędzał postęp w medycynie, szczególnie w chirurgii. Pierwszą instytucją, która po moim powrocie z Afganistanu włączyła je do swoich procedur, było Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, później Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi, gdzie używany jest sprzęt jednorazowy i opatrunkowy taki jak w warunkach wojennych, a procedury u ofiar wypadków są niemal identyczne jak w Iraku i Afganistanie.

To, co potężnie kuleje i czego się musimy nauczyć, to sposób postępowania z dużą liczbą rannych. NATO określa to zdarzenie jako MASCAL. Zachodzi w nim konieczność podejmowania segregacji rannych (triaż). Jest to jedyny sposób, aby zapanować nad chaosem i uratować jak największą liczbę poszkodowanych. W segregacji chodzi o to, aby wyselekcjonować tych, którym w ogóle nie będzie można pomóc, bo nie rokują przeżycia, oraz wymagających pomocy natychmiastowej. Taka decyzja musi zostać podjęta dosłownie w ciągu kilku sekund. Kolejna grupa to ci, którzy powinni otrzymać pomoc w ciągu kilkunastu minut i kilku godzin. Triage już funkcjonuje w szpitalnych oddziałach ratunkowych, ale w warunkach wojennych wymaga ściśle określonych procedur i bezwzględnego ich przestrzegania.

Misja w Afganistanie musiała wywrzeć na Panu duże wrażenie. Jak by je Pan opisał?

Jako coś wspaniale budującego, ponieważ dopiero w tego typu sytuacjach doświadcza się humanitaryzmu w pełnym tego słowa znaczeniu. Pokazuje bezinteresowne braterstwo, które odczuwa się na każdym kroku, nie tylko medyków, ale i szarych ludzi. Przykładem jest pozyskiwanie krwi dla rannych, które w warunkach bojowych ma nieco inny charakter. Szpital dysponuje zapasami krwi – pakietami, ale w statusie MASCAL zawsze ich będzie brakowało. Medycyna wojskowa (JTS) zakłada pozyskiwanie krwi pełnej od dobrowolnych dawców. To się nazywa WBB (Walking Blood Bank), czyli chodzący bank krwi. Tym bankiem jest każdy żołnierz na terenie objętym działaniami wojennymi. To dzięki nim w Afganistanie nigdy nie brakło nam tego cennego leku. A trzeba dodać, że ratujemy nie tylko swoich, ale także nieprzyjaciół.

Czy pracowaliście w zespołach międzynarodowych?

Mieliśmy swój szpital, a Amerykanie swój, ale nasze działania się przenikały. Codziennie omawialiśmy trudniejsze przypadki i w razie potrzeby, czyli kiedy napływ rannych był duży i przerastał nasze siły, się wspieraliśmy. Wielkie słowa, takie jak braterstwo broni, traktuje się trochę z przymrużeniem oka, ale tam jest ono normą. Tragedia jednoczy i mamy na to wiele przykładów. Amerykanie zwracają uwagę na symulację podejmowanych czynności, czyli do znudzenia ćwiczą i powtarzają pewne scenariusze, aby stały się odruchem. Nazywają to wyrabianiem pamięci mięśniowej, i w Afganistanie było takich symulacji mnóstwo.

Nawet jeśli nic się nie działo, prowadzono ćwiczenia symulacyjne, aby utrzymać gotowość, by w czasie rzeczywistych działań opanować emocje wynikające z widoku cierpiącego człowieka i skupić się na wdrożeniu procedur. Medycyna pola walki opiera się właśnie na procedurach. Nie podejmuje się zadań spoza procedur, by nie popaść w panikę. Muszą być one przerobione nie tylko w głowie, ale i w zespole. Po każdej czynności ratunkowej, choćby nie wiem jak zespół był zmęczony, omawia się sytuacje będące elementem czynności ratunkowych.

Jak zespoły działają na polu triażowym?

Zespołem segregacyjnym zawiaduje chirurg i jest to tzw. segregation officer. Nie bierze on udziału w czynnościach ratunkowych, ale jedynie nadaje rannym status (czarny, żółty, czerwony, zielony). Od niego zależą czynności podejmowane przez idących za nim 3-5 ratowników, którzy sprawdzają, czy prawidłowo został zatamowany krwotok zewnętrzny (widoczny), udrożniają drogi oddechowe i odbarczają odmę opłucną oraz kierują rannego dalej do Trauma Room.

Zespół urazowy (Trauma Team – TT) także ma swojego lidera i znów jest nim chirurg, a poza tym w TT są trzy pielęgniarki: „głowa” – pielęgniarka anestezjologiczna – zajmuje się tlenoterapią i zabezpieczaniem dostępu naczyniowego, „prawa ręka” – instrumentariuszka, i „lewa ręka” – pielęgniarka operacyjna, oraz protokolant, który wszystko odnotowuje na specjalnie opracowanym arkuszu, i anestezjolog, który włącza się do pracy, jeśli ranny będzie wymagał jego interwencji.

Czy zdarzało się Panu leczyć w ekstremalnych warunkach, ocierając się o śmierć?

W Afganistanie baza była regularnie ostrzeliwana. Wtedy myślałem: „żeby pocisk trafił w konkretną osobę, musiałby mieć napisane jej imię i nazwisko”, i takie myślenie pozwalało mi wierzyć, że we mnie nie trafi. Ale zagrożenie czuje się zawsze. W czasie ostrzału nie podejmuje się czynności zabiegowych, a jeżeli zostały już podjęte, należy je natychmiast przerwać w myśl zasady „dbaj o bezpieczeństwo własne i zespołu”. Mieliśmy system identyfikacji obiektów latających C-Ram, który w momencie zagrożenia włączał sygnał „incoming” oznaczający, że obiekt jest w powietrzu i zaraz spadnie, powodując eksplozję. Sygnał nakazywał paść na ziemię, poczekać, kiedy się wyłączy, i dopiero udać się do schronu, którego opuszczenie jest możliwe po odwołaniu alarmu, gdy saperzy sprawdzą i zabezpieczą teren.

Jest Pan lekarzem, ale też żołnierzem w randze podpułkownika. Czy w Afganistanie czuł Pan presję munduru?

W operacji wojskowej zawsze jest się przede wszystkim żołnierzem korpusu medycznego i przez nieprzyjaciół traktowanym jak żołnierz nieprzyjaciel. Dostajemy broń krótką, ale jedynie dla ochrony siebie i rannych, nad którymi sprawujemy pieczę. Medyk polowy pracuje w hełmie i kamizelce kuloodpornej ważącej ok. 11 kg. Często je zdejmowaliśmy, mając świadomość narażania się na niebezpieczeństwo, bo nie dało się w niej swobodnie oddychać… Taka praca.

Czy Polscy lekarze są przygotowani na wypadek wojny?

W odniesieniu do medycyny taktycznej na ten moment uważam, że nie. Są doskonale przygotowani, jeżeli chodzi o leczenie stanów urazowych w warunkach pełnego komfortu szpitalnego z zapleczem diagnostycznym, ale w czasie wojny należy myśleć kategoriami medyka taktycznego, ponieważ jest się wówczas tylko jednym z wielu z trybików i tego trzeba się nauczyć. Poważnym problemem jest brak psychologów wspierających m.in. medyków narażonych na stres wywołany ogromem bólu, cierpienia i nierzadko bezsilności. Amerykanie już dawno „odkryli” Combat Stress i u nich jest on elementem prowadzenia czynności medycznych. U nas istnieje w bardzo ograniczonym zakresie. Wyjątkiem jest Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym-PIB w Warszawie.

To jak ich przygotować?

Uniwersytet Medyczny w Łodzi kształci ponad 750 lekarzy wojskowych – studentów Akademii Wojsk Lądowych we Wrocławiu, którzy są skoszarowani w Wojskowym Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi. Od kilku lat rekrutujemy rocznie 200 studentów podchorążych, którzy wchodzą w skład Kolegium Wojskowo-Lekarskiego. W programie studiów o tzw. profilu „zielonym” szkolą się w odrębnościach przypisanych medycynie pola walki i taktycznej.

Jednak to wciąż za mało. Ministerstwo Zdrowia powołało więc zespół ds. opracowania standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego w zakresie medycyny taktycznej. Celem jest przystosowanie programu studiów do odrębności medycyny taktycznej.

Ministerstwo Obrony Narodowej weszło z kolei z programem Legion Medyczny, którego celem jest zmobilizowanie specjalistów i wolontariuszy oraz utrzymanie ich w gotowości do natychmiastowego wsparcia systemu ochrony zdrowia w sytuacjach kryzysowych. Program umożliwia im udział w szkoleniach, ćwiczeniach i konferencjach organizowanych przez wojskową służbę zdrowia z szansą na zdobycie podstawowego przeszkolenia wojskowego.

Pracujemy też nad uruchomieniem kursów doskonalących dla lekarzy specjalistów w ramach szkoleń podyplomowych, na razie dla specjalizacji krytycznych w medycynie taktycznej. Tego typu szkolenia oferuje coraz więcej uniwersytetów. Jednak konieczne będzie opracowanie jednolitego programu tych szkoleń. Niedawno zostałem konsultantem ds. obronności w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii powołanym przez Ministra Obrony Narodowej. Jestem po kilku spotkaniach z lekarzami anestezjologami w szpitalach wojskowych i już mamy wyznaczone kolejne, które będą spotkaniami tematycznymi. Jestem zbudowany otwartością lekarzy anestezjologów na wiedzę z zakresu medycyny taktycznej i chęcią przenoszenia jej na własny grunt.

Czy pobyt na misji zmienia człowieka?

Na pewno. Szczególnie mentalnie. Z takiej misji wraca się z zupełnie innym nastawieniem, bardziej docenia się życie w kraju, w którym funkcjonuje system ubezpieczeń społecznych, jest zapewniona praca, płatny urlop, jakaś stabilizacja. Nie zdajemy sobie sprawy, że w razie wojny tego wszystkiego może nie być z dnia na dzień. Kiedy się obcuje ze śmiercią, zmienia się system wartości. Przed wyjazdem do Afganistanu wiele rzeczy mnie drażniło, teraz mam do nich większy dystans. Przejmuję się sprawami, na które mam wpływ, jeśli na coś nie mam wpływu, staram się z tym pogodzić.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 2/2026