Specjalistyczne leczenie ze skierowaniem?

Temat ten został wywołany rządowym projektem zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który zakładał wprowadzenie takiego skierowania do lekarzy okulistów i dermatologów.

Foto: Marta Jakubiak

Prześledźmy, jakie byłyby plusy i minusy, a także sens takich skierowań do lekarzy dentystów, specjalistów mających kontrakty z NFZ. Obecnie dostęp do leczenia stomatologicznego, w tym do specjalistycznego, nie wymaga posiadania skierowania. Pacjent, który chce skorzystać z leczenia, może się udać do wybranego specjalisty stomatologa i skorzystać z jego pomocy.

Opieka stomatologiczna w Polsce realizowana jest głównie przez podmioty prywatne (praktyki zawodowe lub przedsiębiorstwa lecznicze). Część z tych podmiotów ma podpisaną umowę na leczenie w ramach ubezpieczenia powszechnego. Około 1/3 lekarzy dentystów pracuje w tzw. systemie NFZ.

W opiece stomatologicznej w ramach ubezpieczenia społecznego nie funkcjonuje tzw. lekarz rodzinny, tak jak ma to miejsce w opiece ogólnolekarskiej. Warto zwrócić uwagę, że pacjent, który korzysta z leczenia w gabinecie nieposiadającym umowy z publicznym płatnikiem, może zostać skierowany do gabinetu realizującego leczenie w ramach NFZ. Odbywa się to na zasadzie informacji ustnej bądź pisemnego skierowania.

Leczenie stomatologiczne, w tym świadczenia specjalistyczne w ramach ubezpieczenia powszechnego, jest określone w odpowiednim rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Rozporządzenie to zawiera 10 zakresów świadczeń stomatologicznych, składających się na tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Do zakresu świadczeń stomatologicznych, w których wymagane jest posiadanie specjalizacji, należy leczenie z wykorzystaniem znieczulenia ogólnego, świadczenia z chirurgii stomatologicznej i periodontologii, ortodoncji, protetyki stomatologicznej czy leczenie pacjentów po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.

Oczywiście pacjent w ramach leczenia specjalistycznego nie może otrzymać wszelkich świadczeń dostępnych i znanych we współczesnej stomatologii, gdyż zakres leczenia jest ograniczony do danych procedur znajdujących się we wspomnianym „koszyku” usług. Potrzebę wprowadzenia skierowań należy rozważać w dwóch aspektach. A mianowicie: czy istnieją kolejki do leczenia specjalistycznego, a także jakie byłyby konsekwencje po wprowadzeniu takiego obowiązku.

Aspekt kolejkowy…

Problem istnienia kolejek nie jest taki jednoznaczny. Do specjalisty można dostać się bez oczekiwania lub czekać blisko rok. Przykład: w Opocznie, Legnicy, Chełmie, Olkuszu kolejek do chirurga właściwie nie ma. W dużych miastach czas oczekiwania na wizytę jest różny, np. w Szczecinie do specjalisty chirurga są miejsca, gdzie kolejek brak, ale są też takie, gdzie trzeba czekać około 98 dni. Podobna sytuacja jest w pozostałych specjalnościach. Może mieć na to wpływ niedoinformowanie pacjenta, jego przyzwyczajenia do leczenia w danej placówce lub dogodna lokalizacja gabinetu.

Paradoksalnie pacjent uważa, że leczenie „za darmo” przypisane jest „przychodniom”, które istniały za czasów PRL-u. Ogromna rzesza pacjentów nie wie, że przychodnie lekarskie są już w większości w rękach prywatnych. Stąd długie kolejki w tych jednostkach, które przejęły schedę po jednostkach kiedyś państwowych. Wpływ na długość kolejki ma też fakt, że pacjenci zapisują się do kilku lekarzy równocześnie, stąd wykazywani są w wielu miejscach. Z pewnością po wprowadzeniu rejestrowanych skierowań byłoby to niemożliwe i urealniłoby kolejki.

Aspekt prawny…

W całym katalogu świadczeń stomatologicznych w ramach NFZ są procedury, które może wykonywać zarówno lekarz ze specjalizacją, jak i bez niej, np. usunięcie zęba czy wykonanie protezy. Należałoby założyć, że do specjalisty byłyby kierowane po wprowadzeniu skierowań tylko najcięższe przypadki, wymagające wiedzy specjalistycznej. W wyniku tego kolejki do specjalisty uległyby skróceniu, a pacjenci zyskaliby szybszy dostęp do leczenia specjalistycznego.

A jeśli kolejek nie ma albo są krótkie? Wtedy wprowadzenie takiego wymogu spowoduje sytuację, w której pacjent będzie zmuszony do odbycia większej ilości wizyt. Trzeba też założyć, że wprowadzenie skierowań do specjalisty wydłuży kolejki do niespecjalisty i może tym samym spowolnić system opieki zdrowotnej. Ze względu na to, że system opieki stomatologicznej znacznie różni się od opieki ogólnomedycznej, pojawia się kolejna wątpliwość: czy do wystawiania skierowań uprawniony byłby jedynie lekarz posiadający umowę z NFZ?

A co ze znaczną liczbą lekarzy dentystów praktykujących prywatnie i ich pacjentami? Ważnym argumentem jest finansowanie skierowania. NFZ musiałby zapłacić za przeprowadzenie badania zakończonego skierowaniem. Należałoby wtedy zastanowić się, czy po wprowadzeniu takiego rozwiązania zwiększyłyby się nakłady na stomatologię? Czy część środków nie zostanie przeznaczona na zakup płatnych porad niespecjalistycznych kończących się skierowaniem do specjalisty?

Czy nie doprowadziłoby to w konsekwencji do zmniejszenia dostępu pacjenta do leczenia specjalistycznego? Obecnie pacjent sam udaje się do specjalisty, gdy uzna, że potrzebuje leczenia specjalistycznego. Aby „nie wylać dziecka z kąpielą”, należałoby przeprowadzić jak najdokładniejszą symulację finansową. Ale nie tylko symulacja kosztów byłaby tu potrzebna, także wiedza, jak taka regulacja wpłynie na możliwość kształcenia kadr medycznych. Możliwym jest bowiem, że przy zmniejszeniu wykonywania zabiegów tzw. specjalistycznych, ich ilość stałaby się niewystarczająca do szkolenia przyszłych specjalistów, gdyż jednostki akredytowane nie miałyby możliwości przeprowadzenia wystarczającej do zaliczenia szkolenia liczby procedur.

Jedno jest pewne – wprowadzenie skierowań stałoby się kolejnym obciążeniem biurokratycznym dla lekarza oraz kolejnym narzędziem kontrolnym w rękach NFZ. A mając na uwadze „łaskawość” NFZ, nie liczyłabym na jego przychylność…

Agnieszka Ruchała-Tyszler
Lekarz dentysta, wiceprezes NRL

P.S. Serdecznie dziękuję mec. Michałowi Kozikowi z Zespołu Radców Prawnych NIL za opracowanie informacji prawnej.

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 8/9 2014