Ws. zakresu i wzorów dokumentacji medycznej

Stanowisko nr 66/15/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 2 października 2015 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Foto: Marta Jakubiak

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, przesłanego przy piśmie Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2015 r., znak: OZZ.0212.3.2015/AW (9), zgłasza następujące uwagi do przedmiotowego projektu rozporządzenia:

1) ad § 10 ust. 1:

a) pkt 1 – ograniczyć dane podmiotu do nazwy, ewentualnie dodatkowo do nazwy komórki organizacyjnej, REGON-u i adresu z telefonem (proponowany zakres danych często nie mieści się na drukach),

b) pkt 2 – ograniczyć dane pacjenta do imienia, nazwiska, numeru PESEL lub daty urodzenia i danych do kontaktu;

2) ad rozdział 2 „Dokumentacja podmiotu leczniczego” (art. 12 – 56)

Nie przedstawiono propozycji uproszczenie dokumentacji dla pobytów jednodniowych, np. chemioterapia, radioterapia, hematologia jednodniowa.

Prowadzenie w szpitalnych oddziałach ratunkowych, oddziałach jednodniowych kompleksowej historii choroby ze wszystkimi elementami wymaganymi przez rozporządzenie stanowi niepotrzebny wysiłek i pochłania wiele czasu;

3) ad § 13 ust. 2

Przepis ten jest niemożliwy do zrealizowania w praktyce. Istniejące systemy informatyczne, np. AMS lub Infomedica, nie pozwalają na przyjęcie kolejnego pacjenta na tym samym numerze księgi głównej, nadając za każdym pobytem pacjenta nowy numer historii choroby. Fakt ten uniemożliwia dokonywanie kolejnych wpisów z tym samym numerem historii choroby, a ponadto nie pozwala na rozliczenie pobytu z Narodowym Funduszem Zdrowia;

4) ad § 24 ust. 3:

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, oprócz rozpoznania klinicznego, powinna także zwierać rozpoznanie ICD 10;

5) ad § 33 i § 37

W księdze zabiegów oraz księdze pracowni diagnostycznej oznaczenie lekarza powinno zawierać wyłącznie imię i nazwisko oraz numer praw wykonywania zawodu, oznaczenie podmiotu kierującego – nazwę i REGON, a oznaczenie osoby udzielającej świadczenia – imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu;

6) ad § 40 pkt 3 lit. d

W projektowanym przepisie przewidziano, że podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi m.in. dokumentację zbiorczą w formie księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego. Powoduje to dodatkowe, zbędne obciążenie lekarza dentysty obowiązkiem ewidencyjnym, realizowanym już dostatecznie przy pomocy ww. rodzajów dokumentacji medycznej;

7) ad § 74 oraz załącznik nr 7 do projektu rozporządzenia

W książeczce zdrowia dziecka proponuje się:

a) w odpowiednich miesiącach dopisać konieczność odnotowania odbytej wizyty w poradni preluksacyjnej,

b) w konsultacjach specjalistycznych brak jest rubryki z oznaczeniem lekarza konsultującego,

c) brak jest siatek centylowych,

d) wprowadzić konieczność wydania skierowania w 6 miesiącu życia do lekarza dentysty w celu profilaktyki dentystycznej,

e) brak jest siatki rozwojowej w zakresie kamieni milowych dla rodziców,

f) w części XXIV Książeczki Zdrowia Dziecka – badanie stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej dziecka do ukończenia 4 roku życia (str. 39 Książeczki) ujęte zostało badanie stomatologiczne w 3 roku życia dziecka. Należy w tym miejscu podkreślić, że przedmiotowe unormowanie jest niespójne z załącznikiem nr 10 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1462, z późn. zm.), jak również z załącznikiem nr 1 do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 77/2013/DSOZ. Zarówno rozporządzenie, jak i zarządzenie Prezesa NFZ, wśród świadczeń gwarantowanych nie przewiduje badania stanu uzębienia dla dzieci w 3 roku życia. Dlatego też należałoby usunąć ten zapis z książeczki zdrowia dziecka, bądź też poczynić w niej uwagę, że badanie to nie jest wykonywane w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych,

g) w części XXXIII Książeczki Zdrowia Dziecka:

– badanie stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej (str. 56 Książeczki) dokonana została klasyfikacja dzieci, które mają zostać poddane temu badaniu według klas szkoły podstawowej, gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej. Klasyfikacja ta powinna zostać dokonana według wieku badanego dziecka. Należy bowiem zauważyć, że w jednej klasie mogą się znaleźć zarówno dzieci młodsze rocznikowo, jak i starsze.

W tego rodzaju przypadkach może dojść do sytuacji, w których dziecko powtarzające klasę skorzysta z danego świadczenia z opóźnieniem lub też chcąc z niego skorzystać zaistnieje problem z prawidłowym wypełnieniem konkretnej rubryki,

– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego brak jest badań profilaktycznych w 8-9 roku życia (III klasa szkoły podstawowej), w 15-16 roku życia (I klasa ponadgimnazjalna) oraz w 18-19 roku życia (III klasa ponadgimnazjalna). W związku z powyższym należały usunąć te zapisy z książeczki zdrowia dziecka lub też poczynić w niej uwagę, że badania te nie są wykonywane w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych,

– brak jest informacji, w jaki sposób należy wypełniać rubryki w tej części książeczki. O ile nie ma wątpliwości, że aż do wiersza „Urazy zębów” włącznie konieczne jest wpisanie liczby zębów mlecznych lub stałych, to w przypadku kolejnych wierszy brak jest jakichkolwiek wytycznych, co do sposobu ich uzupełniania. Przykładowo brak jest jakichkolwiek wytycznych odnoszących się do tego, co należy rozumieć przez „ryzyko próchnicy” i jakie są kryteria jego oceny;

8) ad rozdział 6 – „Przechowywanie dokumentacji” (art. 75 – 80)

Nie określono kto przechowuje dokumentację medyczną w przypadku śmierci lekarza lub lekarza dentysty prowadzącego praktykę zawodową;

9) ad § 91

Proponuje się wprowadzenie dłuższego vacatio legis, tj. do 1 sierpnia 2017r., dla § 6 ust. 1. Przepis ten przewiduje obowiązek oznaczania każdej strony dokumentacji numerem PESEL pacjenta. Należy zauważyć, że element ten nie będzie stanowił dodatkowego obciążenia dla lekarza prowadzącego dokumentację jedynie wówczas, gdy będzie ona prowadzona w formie elektronicznej, co jednak będzie obowiązkowe dopiero od dnia 1 sierpnia 2017 r.;

10) negatywnie należy ocenić pominięcie w projektowanym rozporządzeniu kwestii procedury postępowania lekarza lub podmiotu leczniczego w okolicznościach zniszczenia lub zaginięcia dokumentacji medycznej. Co prawda przepisy prawa, chodzi tu w szczególności o przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, przewidują sankcje nawet za nieumyślne naruszenie obowiązku zabezpieczenia danych przed zabraniem ich przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem, niemniej jednak brak jest regulacji umożliwiających ewentualne odtworzenia zniszczonej lub zaginionej dokumentacji medycznej. Powyższe należy uznać za kwestię niezmiernie ważną z punktu widzenia zarówno interesów pacjenta, jak i odpowiedzialności lekarza oraz podmiotu, który dokumentację utracił;

11) negatywnie należy ocenić brak wyraźnego uregulowania kwestii pobranych od pacjenta fragmentów tkanek, próbek itp. Pomimo tego, że jest to dość powszechny problem, dotychczas nie doczekał się on rozwiązania prawnego. Proponuje się rozważyć wprowadzenie tych elementów do definicji dokumentacji medycznej.