Zabrzański model leczenia zawału serca

Zabrzański model leczenia zawału serca w oparciu o 24-godzinny dyżur hemodynamiczny i Karetkę Kardiologiczną.

Karetka Kardiologiczna (drugi od prawej dr Andrzej Lekston)
Foto: archiwum prywatne

Oddział kardiologiczny w Zabrzu przy ul. M. Curie-Skłodowskiej 10 był kierowany początkowo przez doc. Adama Wolańskiego (1972-1976), a następnie przez doc. Stanisława Pasyka.

Leczenie zawału serca w owym czasie było ograniczone możliwościami kardiologii i w pewnym sensie pokazywało bezsilność lekarzy wobec toczącego się procesu związanego z zamknięciem tętnicy wieńcowej. Chorych unieruchamiano na okres 2 tygodni, a hospitalizacja trwała 3-4 tygodnie.

Obecnie, po wprowadzeniu interwencji w zawale, pobyt ten średnio wynosi nie więcej niż 4-5 dni. Ból w klatce piersiowej można było opanować farmakologicznie, zaburzenia rytmu serca towarzyszące zawałowi były nieprzewidywalne i trudne do opanowania. Chorzy wymagali stałego monitorowania elektrokardiograficznego, a mimo to wstrząs kardiogenny wikłający zawał kończył się zgonem w 80-90 proc. przypadków.

We wszystkich wytycznych postępowania w kardiologii podkreśla się kluczowy element czasu, jaki mija od wystąpienia objawów zawału serca do pierwszego kontaktu medycznego. Im wcześniej zostanie wdrożone leczenie, tym większa szansa na mniejsze uszkodzenie serca, obniżenie śmiertelności, poprawę funkcji lewej komory, rzadsze występowanie zaburzeń rytmu serca i lepsze rokowanie odległe.

Większość chorych w pierwszych godzinach zawału umiera z powodu migotania komór. Można by tych chorych uratować, gdyby w momencie wystąpienia arytmii znajdowali się w szpitalu czy w karetce kardiologicznej. Zabrzański model leczenia zawału serca w oparciu o 24-godzinny dyżur hemodynamiczny i Karetkę Kardiologiczną można podzielić na 3 etapy.

Pierwszym krokiem, poprzedzającym wprowadzenie 24-godzinnych dyżurów hemodynamicznych, było powołanie do życia w 1977 r., z inicjatywy doc. Stanisława Pasyka, Karetki Kardiologicznej. Jej kierownikiem został Andrzej Lekston. Ideą działania karetki było skrócenie czasu od wystąpienia dolegliwości do ustalenia rozpoznania i wdrożenia leczenia u chorego. Później, wzorując się na Zabrzu, również inne miasta w Polsce wprowadziły tę formę szybkiej fachowej pomocy chorym.

Czym to zaowocowało? Jakie były z tego korzyści? Skrócenie czasu opieki przedszpitalnej dawało choremu z zawałem większe szanse nie tylko przeżycia, ale przeżycia w znacznie lepszej kondycji w związku z większym prawdopodobieństwem szybszego uzyskania reperfuzji i ograniczeniem strefy zawału, nasze wieloletnie doświadczenia pozwalają pozytywnie ocenić to przedsięwzięcie.

W 1985 r., w Wojewódzkim Ośrodku Kardiologii przy ul. Szpitalnej 2, uruchomiono nowocześnie wyposażony oddział intensywnej opieki kardiologicznej, centralny monitoring EKG, ciśnienia krwi, saturacji, rzutu serca u każdego chorego, nowoczesne defibrylatory i kardiowertery, urządzenia do wspomagania krążenia, w tym IABP. Jednocześnie wprowadzano leczenie trombolityczne. Był to drugi krok w kierunku poprawy wyników leczenia i rokowania pacjentów ze świeżym zawałem serca.

2 września 1985 r. otwarto na terenie nowego obiektu Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii Pracownię Hemodynamiki. Jej pierwszym kierownikiem został Władysław Pluta. Bardo szybko poza diagnostyką chorych planowych rozpoczęto diagnozowanie chorych z zawałem serca, rozpoczęto stosowanie selektywnej dowieńcowej trombolizy.

Niestety, podobnie jak wszystkie inne pracownie radiologiczne, Pracownia Hemodynamiki była czynna od godz. 8:00 do 15:00, pozbawiając możliwości inwazyjnego leczenia chorych ze świeżym zawałem serca w godzinach późniejszych. Po pierwszych doświadczeniach w inwazyjnym leczeniu zawału serca poszerzono współpracę naukowo-szkoleniową z szeregiem ośrodków kardiologicznych w kraju i za granicą.

Wynikiem tej współpracy były pierwsze zabiegi przezskórnej śródnaczyniowej plastyki tętnic wieńcowych (PTCA) wykonane w listopadzie 1985 r. (Andrzej Lekston, Bogdan Borkowski, Pluta), pod nadzorem Waldemara J. Wajszczuka z Sinai Hospital Detroit, USA, brata żony prof. Zbigniewa Religi.

Zespół lekarski hemodynamiki prof. Stanisława Pasyka
Foto: archiwum prywatne

Szybko do zespołu wykonującego zabiegi PTCA dołączyli Krzysztof Bara, Paweł Kopeć i Paweł Buszman, a następnie Sylwia Puchrowicz i Hubert Krupa, Arkadiusz Derkacz, Roman Twardowski, Klaudiusz Kokot. W pierwszej fazie wszystkie zabiegi angioplastyki wykonywane były w zabezpieczeniu kardiochirurgicznym. Z biegiem czasu nasze zabiegi w Pracowni Hemodynamiki były dla kardiochirurgów bardziej, w pozytywnym tego słowa znaczeniu, przewidywalne i te nadzory były coraz luźniejsze.

Było to w pewnym sensie hartowanie zespołu hemodynamiki. Należy w tym miejscu serdecznie podziękować profesorom: Zbigniewowi Relidze, Andrzejowi Bochenkow i Marianowi Zembali wraz z zespołem kardiochirurgów i anestezjologów, za wsparcie, parasol ochronny, w tym jakże trudnym okresie dla początkujących hemodynamistów w nowatorskich dla wszystkich zabiegach. Równolegle z rozwojem metod przezskórnych zastosowano reperfuzję chirurgiczną. Marian Zembala i Zbigniew Religa przeprowadzili pierwsze zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego u chorych w ostrej fazie zawału serca.

Wprowadzono nowe metody postępowania: balony perfuzyjne (tzw. temporary stents – Mariusz Gąsior), stenty wieńcowe. W wyniku nawiązania współpracy z Catharina Hospital w Eindhoven, przeprowadzenia szkoleń w Zabrzu i w Eindhoven implantowano pierwsze stenty do naczyń wieńcowych (Hans Bonnier, Hubert Krupa, Paweł Buszman, Andrzej Lekston), a następnie technikę bezpośredniego stentowania (direct stenting) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (Mariusz Gąsior), trombektomię i cewnikowanie z dojścia przez tętnicę promieniową (Piotr Chodór).

Do rutynowej praktyki klinicznej wprowadzono wspomaganie krążenia przy zastosowaniu kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i przezskórne krążenie pozaustrojowe (ECMO) (Paweł Buszman, Andrzej Lekston). W 1987 r. z inicjatywy Stanisława Pasyka 24-godzinny dyżur zawałowy został uruchomiony, co było innowacją na skalę światową i pierwszym tego typu dyżurem w Polsce.

Jakie były tego początki? W Polsce w 1985 r. w Instytucie Kardiologii w Warszawie pierwszy zabieg angioplastyki wieńcowej w zawale serca wykonali Marek Dąbrowski, Jan Jodkowski, Marynika Woroszylska w zespole prof. Witolda Rużyłło. W 1986 r. pierwszy zabieg angioplastyki w świeżym zawale serca wykonany został w Zabrzu przez Andrzeja Lekstona i Bogdana Borkowskiego, a w kolejnym roku – 1987 – przez ten sam zespół został wykonany pierwszy w Polsce zabieg angioplastyki w trybie dyżurowym.

Były to małe kroki, ale uruchomiły w przyszłości całą lawinę dalszych działań, zarówno organizacyjnych, jak i wpłynęły na zmianę opcji terapeutycznych, niemal całkowicie eliminując fibrynolizę. Chory i lekarz przestali być bezbronni w obliczu zawału serca przez całą dobę. Przez wiele lat 24-godzinny dyżur zawałowy w Zabrzu był unikatem na skalę Polski, bo aż do 1999 r. Dopiero po kilkunastu latach zabrzański model leczenia zawału serca zaczął rozpowszechniać się na kolejne ośrodki w kraju.

Pierwsze po Zabrzu wdrożenie systemowe w kraju zabrzańskiego modelu dokonał prof. Wacław Kochman z zespołem hemodynamistów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w 1999 r., a kolejne w województwie małopolskim, organizowane było przez zespół prof. prof. Jacka Dubiela i Dariusza Dudka (od 2001 r.). Świadectwem skuteczności tego rozwiązania są rezultaty takiego postępowania, które pokazały, iż na przestrzeni ostatnich 15 lat śmiertelność wewnątrzszpitalna w zawale serca spadła poniżej 10 proc.

Andrzej Lekston
Paweł Buszman