Zagadkowy rok. Bojowe nastroje wśród lekarzy

To raczej nie będzie rok wielkich zmian, ale niektóre decyzje doprowadzą do poważnych skutków w kolejnych latach. Samorząd lekarski nie odpuści, a wśród lekarzy są bojowe nastroje.

Foto: pixabay.com

W tym roku nakłady na ochronę zdrowia z budżetu państwa osiągną minimum 4,86 proc. PKB. Poziomu 6 proc. PKB doczekamy w 2024 r. To daleko od 6,8 proc. PKB, co było jednym ze sztandarowych haseł podczas niedawnego protestu lekarzy rezydentów.

Z jednej strony powiększenie puli pieniędzy nawet o ułamek procenta stanowi zastrzyk finansowy, ale z drugiej trudno oczekiwać spektakularnych zmian na lepsze, skoro za sprawą NIK w ostatnich tygodniach dowiedzieliśmy się, że na koniec 2017 r., mimo zwiększenia nakładów na świadczenia o 5,4 mld zł w porównaniu z poprzednim rokiem, w przypadku 1/3 świadczeń czas oczekiwania się wydłużył, a w pozostałych skrócił się lub pozostał na niezmienionym poziomie.

O zdrowiu przy urnach

Myśląc o ochronie zdrowia, trzeba myśleć i o polityce zdrowotnej, a skoro tak to nie uciekniemy od „wielkiej polityki” choćby dlatego, że o poziomie nakładów na ochronę zdrowia decydują osoby wyłaniane przy urnach, a postaci wybierane z politycznego klucza pełnią szereg ważnych stanowisk. Ten rok upłynie w cieniu dwóch ważnych politycznych starć.

W maju wybierzemy posłów do Parlamentu Europejskiego, a w październiku lub listopadzie, o ile nie zostaną rozpisane przyspieszone wybory, posłów na sejm i senatorów. W obu kampaniach wyborczych swoje piętno może odcisnąć tematyka związana z ochroną zdrowia. Miliony Polek i Polaków wiedzą, ile trzeba czekać na wizytę u specjalisty lub zabieg ratujący zdrowie czy nawet życie, o której godzinie trzeba wstać, aby nie zabrakło numerków do lekarza rodzinnego, bo nawet w Warszawie ich czasami brakuje.

Kilkumiesięczny protest lekarzy rezydentów zapoczątkowany spektakularną głodówką sprawił, że coś „pękło” nie tylko w umysłach wielu lekarzy. I lekarze, i pacjenci nabrali większej odwagi w wyrażaniu niezadowolenia wobec tego, co widzą, a najbardziej opiniotwórcze media częściowo zmieniły narrację w przedstawianiu problemów, z którymi na co dzień stykają się lekarze.

Ambicje pchają do VBHC

Na początku roku opozycja zapowiedziała złożenie wniosku o wotum nieufności wobec ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego w związku z rzekomymi nieprawidłowościami przy refundacji leków. Minister z pewnością zechce dobrze wykorzystać kolejne miesiące, tak aby jak najlepiej zapisać się w pamięci, bo przecież nie wiadomo, kto obejmie ten urząd po wyborach nawet wtedy, gdy większość w parlamencie przypadnie PiS i ich sojusznikom. Jedną z nieskrywanych ambicji ministra Szumowskiego jest zapoczątkowanie zmiany modelu systemu ochrony zdrowia w kierunku płacenia za efekty, by co do zasady pieniądze podążały za efektem terapii, a nie – jak obecnie – za pacjentem, placówką czy świadczeniem.

Koncepcja value based healthcare (VBHC) nie ziści się za parę miesięcy, ale prawdopodobnie jeszcze w tej kadencji podjęte zostaną kolejne decyzje przybliżające nas do tego modelu. Temu służy m.in. postępująca cyfryzacja i informatyzacja czy tworzenie rejestrów medycznych (ważne deklaracje w tej sprawie padły niedawno z ust wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego i wiceprezesa NFZ Adama Niedzielskiego w siedzibie NIL). Być może nastąpi „odmrożenie” prac nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia, która mogłaby zmienić systemowe podejście do zdarzeń niepożądanych.

Szpitale „tną” łóżka

W niektórych szpitalach nowy rok zaczął się nieciekawie, bo dyrektorzy kazali wstawić część łóżek do magazynów. Obowiązujące od 1 stycznia normy zatrudnienia pielęgniarek, wprowadzone w drodze zmiany rozporządzenia dotyczącego lecznictwa szpitalnego, zależą nie od liczby przyjętych pacjentów, ale od liczby łóżek (0,6 na łóżko dla oddziałów o profilu zachowawczym, 0,7 dla zabiegowych). W wielu regionach nie ma możliwości zatrudnienia dodatkowego personelu pielęgniarskiego, bo osób o takich kwalifikacjach po prostu brakuje, a dodatkowo nakłada się na to mizeria finansowa. Samorząd lekarski jak mantrę powtarza, że jesteśmy u progu katastrofy.

W każdej placówce, poza personelem medycznym, pracuje wiele osób, a w niektórych szpitalach wynagrodzenia pochłaniają czasami nawet 80 proc. budżetu. W 2019 r. na kondycję finansową szpitali mocno wpłynie ustawa o wynagrodzeniach zasadniczych w ochronie zdrowia i ustawa o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. Obie pociągają za sobą konieczność wzrostu wydatków zarówno dla zatrudnianych pracowników, jak i dla firm outsourcingowych. Inna ze znowelizowanych kilka miesięcy temu ustaw gwarantuje lekarzom specjalistom wzrost pensji, ale NFZ zwraca tylko część kosztów z tego tytułu (szpital sam musi znaleźć pieniądze na pochodne od zwiększonego wynagrodzenia).

Pensje niezgody

To będzie kolejny rok walki o postulaty płacowe Krajowego Zjazdu Lekarzy. Zgodnie z tzw. ustawą 6 procent, lekarz specjalista może liczyć na wzrost wynagrodzenia zasadniczego do 6750 zł brutto, o ile zobowiąże się do nieudzielania tożsamych świadczeń w innej placówce finansowanej ze środków publicznych i złoży „lojalkę”. Zgodnie z niedawnym rozporządzeniem ministra zdrowia, wzrosły też wynagrodzenia lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w ramach rezydentury, a dodatkowo ci pierwsi mogą ubiegać się o „bon patriotyczny” w wysokości 600-700 zł.

W związku z tym, że u niektórych lekarzy ta sama liczba przepracowanych godzin wyceniona jest teraz wyżej nawet o 50 proc. niż jeszcze kilka miesięcy temu, zróżnicowanie płacowe wzrosło skokowo. Nie jest tajemnicą, że część najmłodszych lekarzy niemal z miesiąca na miesiąc zbliżyła się w wysokości zarobków do koleżanek i kolegów mających znacznie dłuższy staż pracy, przez co mogą nasilać się napięcia na tle płacowym. Takie spory może potęgować także sytuacja na pozamedycznym rynku pracy. Kilka miesięcy temu rząd chwalił się, że jesteśmy w czołówce krajów z najniższym wskaźnikiem bezrobocia w UE, a skoro zaczyna brakować rąk do pracy, to rosną wynagrodzenia.

Od 1 stycznia minimalne wynagrodzenie za pracę wynosi 2250 zł brutto (to o 150 zł więcej niż w roku poprzednim i o 500 zł więcej niż w 2015 r.). Lekarze to wiedzą i są sfrustrowani, że czasami ich stawka godzinowa niewiele różni się od przedstawicieli zawodów niewymagających wieloletniego kształcenia. Ci młodsi z rozgoryczeniem wklejają na swoje profile w mediach społecznościowych zdjęcia np. ogłoszeń rekrutacyjnych z supermarketów lub piszą, ile zarabiają ich rówieśnicy, którzy wybrali zupełnie inną drogę zawodową.

Komputer wypiera papier

Można przypuszczać, że w nadchodzących miesiącach cyfryzacja nie spowolni. Po zmuszeniu lekarzy do wystawiania zwolnień lekarskich wyłącznie w formie elektronicznej znaleźliśmy się w nowej rzeczywistości. Od stycznia wybrane elementy dokumentacji medycznej muszą być tworzone w postaci elektronicznej (m.in. karta informacyjna z leczenia szpitalnego czy informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej), a w październiku ma pojawić się ogólnopolski mechanizm wymiany takich danych między placówkami.

Wprawdzie w tym roku nadal można używać papierowych recept, to trzeba pamiętać, że od 1 stycznia 2020 r. wchodzi w życie obowiązek wystawiania e-recept, a od początku tego roku wszystkie apteki w Polsce zobowiązano do podłączenia do platformy e-zdrowie (P1). Środowisko lekarskie od lat skarży się na nadmiar obowiązków biurokratycznych i niewiele wskazuje, by w tym roku dokonała się tutaj jakaś rewolucja. Widać pewne jaskółki zmian. Od jesieni asystenci medyczni dostają od ZUS upoważnienia do wypisywania zwolnień lekarskich w imieniu lekarza, co w praktyce oznacza przejmowanie z tych ostatnich niektórych obowiązków administracyjnych. Oczywiście nie każdy lekarz będzie miał takiego asystenta, ale jak mówi znane powiedzenie, kropla drąży skałę.

To Bruksela zdecyduje

W tym roku spodziewane są korekty w zakresie dyżurów oraz nocnej i świątecznej opieki lekarskiej w sieci szpitali. Dokręcając śrubę regulacjami, można wymusić znaczne zmiany, czego świadkami byliśmy nie tak dawno przy okazji jej wprowadzenia. Nie brakuje opinii, że nie ucieknie się od optymalizacji liczby oddziałów szpitalnych, a rząd, nie chcąc wywoływać niepokojów społecznych, zacznie stopniowo podnosić wymagania. Wielu zarządzających placówkami medycznymi nieustannie skarży się na wycenę świadczeń zdrowotnych nieodpowiadającą rzeczywiście ponoszonym wydatkom. Do końca tego roku taryfikacji ma zostać poddana większość procedur medycznych z koszyka świadczeń gwarantowanych, co może okazać się przysłowiową beczką z prochem.

Nie trzeba być prorokiem, aby wiedzieć, że po zebraniu danych jedni mogą zyskać, a inni stracić, ale wiążące decyzje będą podejmowane raczej w nowej sytuacji politycznej. Nie zapominajmy o inflacji (jest niewielka, ale jest) oraz o tym, że wcześniej czy później w placówki uderzą ceny prądu, bo choć można spodziewać się, że w roku wyborczym rząd zrobi wiele, by do nich nie doszło, trudno oczekiwać, że koszty wytwarzania energii elektrycznej pozostaną na niezmienionym poziomie. Nie jest pewne, że rachunki za prąd nie wzrosną za kilka miesięcy, bo jeszcze nie wiemy, co powie Bruksela na pomysł wypłat rekompensat firmom energetycznym ogłoszony przez premiera Mateusza Morawieckiego.

Mniej specjalizacji

Od początku roku lekarzowi odbywającemu kształcenie specjalizacyjne przysługuje 6 dni rocznie na samokształcenie (to czas przeznaczony na udział w konferencjach, kursach naukowych, kursach doskonalących i innych szkoleniach, związanych bezpośrednio z realizowaną dziedziną szkolenia specjalizacyjnego). To ważna informacja dla młodych lekarzy, ale wkrótce mogą zostać wprowadzone znacznie poważniejsze zmiany przy okazji planowanej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ministerialny zespół na czele z członkiem NRL dr. Jarosławem Bilińskim przygotował kompleksową propozycję zmian w zakresie m.in. kształcenia i prawa pracy. Zakłada ona m.in. redukcję liczby specjalizacji, które można by odbywać po stażu podyplomowym oraz likwidację kilku z nich, które stałyby się umiejętnościami.

Co ważne, te postulaty popiera minister Szumowski. Zespół chce wprowadzenia podziału stażu podyplomowego na moduły (stały i 12-tygodniowy personalizowany), ogólnopolskiego naboru na specjalizacje w oparciu o listę rankingową i Państwowego Egzaminu Modułowego, po którym lekarz mógłby na siebie kontraktować świadczenia. Ponadto zespół proponuje uregulowanie kwestii wynagrodzeń dla wszystkich grup lekarzy. Nie wiadomo, które propozycje zaakceptuje minister, na którego ręce trafi efekt wielomiesięcznych prac zespołu, ale pewne jest, że zgodnie z ustaleniami zawartymi dokładnie rok temu z Porozumieniem Rezydentów OZZL, szef resortu ma przekazać projekt nowelizacji ustawy radzie ministrów do końca marca. Co potem zrobi rząd, a co parlamentarzyści, okaże się.

Zwiastuny ważnych zmian

Od kwietnia Państwowe Ratownictwo Publiczne znajdzie się wyłącznie w rękach podmiotów publicznych. Rozpoczęły się przygotowania do wprowadzenia modelu opieki koordynowanej w POZ (w grudniu zakończy się program pilotażowy POZ Plus). Niedawno ruszył dwuletni pilotaż Kompleksowej Opieki Nad Osobami z Niewydolnością Serca przygotowany we współpracy z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym, mający pomóc w redukcji śmiertelności wśród pacjentów (to nie lada wyzwanie, skoro polskie wskaźniki hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca są dwukrotnie wyższe niż w krajach OECD i pięciokrotnie wyższe niż w Wielkiej Brytanii). Zmiany strukturalne zaczynają pukać do drzwi onkologii. 8 stycznia prezydent podpisał projekt ustawy o Narodowej Strategii Onkologicznej.

Przewiduje on stworzenie spójnego programu walki z rakiem, który do końca września minister zdrowia ma przedstawić rządowi. Pewną niewiadomą jest 18-miesięczny pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, początkowo zaplanowany w Dolnośląskiem i Świętokrzyskiem (ma zostać poszerzony o dwa kolejne województwa). Cel: zastosować i przetestować nowe rozwiązania organizacyjne i w zakresie koordynacji opieki nad pacjentem na poziomie województw. Minister chce, by w 2020 r. sieć onkologiczna objęła cały kraj. Szykują się zmiany w alokacji środków, o czym dyskutuje się w czasie wielu spotkań, w tym m.in. w trakcie ministerialnych debat z cyklu „Wspólnie dla Zdrowia”. Ostatnia konferencja pod tym hasłem odbędzie się w czerwcu, po czym powstanie dokument podsumowujący roczną dyskusję, który może być cenną wskazówką dla nowego rządu. Może, choć wcale nie musi.

Mariusz Tomczak