Zagrożenia dla AOS w Polsce w 2017 roku

Od miesięcy słyszymy zapowiedzi wprowadzenia opieki zintegrowanej, która ma „cudownie” skrócić kolejki i poprawić opiekę nad pacjentem. Czy obecny system jest dobrze zorganizowany i wydolny? Z pewnością nie.

Foto: pixabay.com

Powołany na początku 2016 roku przez Ministra Zdrowia zespół ds. naprawy prawa medycznego (usuwania tzw. absurdów prawa medycznego) opisał dziesiątki bezsensownych przepisów prawa (całe opracowanie liczyło ponad 120 stron), które należałoby niezwłocznie zmienić.

Wszystko wskazuje, iż na dobre trafił do szuflad Ministerstwa i praca poszła na marne. Z drugiej strony zapowiada się wprowadzenie nieprzygotowanego i nie poddanego dyskusji ze środowiskiem lekarskim projektu opieki zintegrowanej. Projekt ten budzi najwięcej wątpliwości i zagrożeń wśród lekarzy specjalistów, ponieważ właśnie w zakresie specjalistyki jest najsłabiej dopracowany.

Na dodatek specjalistyka w Polsce jest bardzo słabo reprezentowana społecznie. Szpitale maja za sobą zarówno silne organizacje pracodawców (klinicznych, wojewódzkich, powiatowych, Federacje Szpitali, etc.), ich właścicieli czyli samorządy oraz uniwersytety medyczne. Podstawowa opieka zdrowotna wypracowała przez lata niezwykle sprawnego reprezentanta w postaci Porozumienia Zielonogórskiego.

A cóż mają specjaliści? Niewiele. W 2011 roku powstała Polska Federacja Pracodawców Prywatnych Ochrony Zdrowia, która obecnie zrzesza 3 związki pracodawców specjalistów z woj. małopolskiego, wielkopolskiego i świętokrzyskiego.

Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna (AOS) znajduje się obecnie w dość przełomowym momencie, w którym dla większości może decydować się kwestia niezależności zawodowej.

Albo pozostaną niezależni (jak obecnie), albo będą zatrudniani przez lekarzy rodzinnych i szpitale w ramach „opieki zintegrowanej”. Jedna z organizacji pracodawców ochrony zdrowia zrzeszająca przez lata na równi lekarzy rodzinnych i specjalistów w ostatnim czasie wyeliminowała wszystkich specjalistów z zarządu uzasadniając to stwierdzeniem, iż specjaliści już nie są nam potrzebni w podejmowaniu decyzji – my wiemy co dla nich najlepsze, przecież ich zatrudniamy.

Jednak to czy w/w organizacje będą w stanie skutecznie prowadzić dialog z władzami nt. przyszłości AOS w Polsce zależy w dużej mierze od integracji i samoorganizacji samych specjalistów, którzy powinni brać przykład z lekarzy rodzinnych i wspierać reprezentujące ich związki poprzez członkostwo. Bez tego, niska reprezentatywność w/w organizacji uniemożliwi im skuteczne zabieganie o interesy specjalistów.

Bardzo istotne jest zachowanie bezpośredniego dostępu podmiotów specjalistycznych do środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia, a nie tylko finansowanie specjalistyki poprzez zatrudnianie specjalistów w szpitalach lub w POZ. Stanowiska w/w treści przyjęte zostały przez Zjazdy WIL i Krajowy Zjazd Lekarzy w 2016 roku. Poniżej przedstawiamy przygotowaną przez naszych ekspertów krótką analizę bieżącej sytuacji.

Nowy POZ

Świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej mają być finansowane przez lekarza POZ w ramach tzw. budżetu powierzonego. Nie jest wiadome niestety kto (lekarz POZ czy NFZ) i na jakich zasadach (konkurs ofert, zapytania o cenę, ocena merytoryczna) będzie wybierał poradnie/gabinety lekarza specjalisty, do których będą kierowani pacjenci z POZ.

W sposób oczywisty ograniczy to ich prawo do wyboru lekarza specjalisty, gdyż chorzy, którzy zdecydują się na tzw. opiekę zintegrowaną w POZ nie będą mogli dalej uczęszczać do swojego dotychczasowego lekarza specjalisty, a tylko do tego, którego wskaże lekarz rodzinny. Decyzję o objęciu chorego opieką zintegrowaną lub opieką specjalistyczną na dotychczasowych zasadach podejmuje na piśmie sam pacjent.

Projekt ustawy nie precyzuje także, w których specjalnościach medycznych (zakresach) realizowana będzie opieka zintegrowana, a w których dostęp do AOS pozostanie na dotychczasowych zasadach (jest mowa o pacjentach z chorobami przewlekłymi).

Ustawa w tym zakresie odsyła do projektu rozporządzenia w sprawie wykazu chorób przewlekłych oraz sposobu organizacji opieki w chorobach przewlekłych w ramach opieki zintegrowanej oraz projektu rozporządzenia dotyczącego organizacji opieki zintegrowanej oraz współpracy zespołu POZ z osobami udzielającymi świadczeniobiorcy specjalistycznych świadczeń zdrowotnych.

Niestety nie opublikowano do tej pory projektów w/w rozporządzeń co nie pozwala na jednoznaczną ocenę zaproponowanych zmian oraz ich wpływu na dostępność do świadczeń w AOS.

Sieć szpitali

Akty normatywne wprowadzające system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. sieć szpitali) precyzują jednoznacznie, iż oddziały szpitalne zakwalifikowane do sieci będę zobowiązane do udzielania świadczeń w poradni przyszpitalnej, odpowiadającej zakresowi udzielanych świadczeń w szpitalu.

Projektowane akty prawne niestety nie przewidują (poza tzw. siecią ogólnopolską) utrzymania finansowania w szpitalach, które znajdą się w sieci innych poradni przyszpitalnych, a które są często ważnymi miejscami diagnostyki i/lub leczenia chorób współistniejących czy następstw i powikłań pod zastosowanym leczenia (np. w leczeniu nowotworów).

Bez finansowania ze środków publicznych mogą pozostać poradnie takie jak:

• poradnia neurologiczna (w ośrodkach, gdzie nie ma oddziału neurologicznego),
• poradnia kardiologiczna (w ośrodkach, gdzie nie ma oddziału kardiologicznego),
• poradnia alergologiczna, gastroenterologiczna, dermatologiczna, diabetologiczna czy leczenia bólu (być może będą dalej finansowane w placówkach realizujących świadczenia z tego zakresu w oddziale chorób wewnętrznych),
• poradnia hepatologiczna,
• poradnia proktologiczna,
• poradnia logopedyczna.

Co prawda wydaje się, iż nadal będzie istniała możliwość zakontraktowania w/w zakresów w ramach konkursów ofert, przeprowadzanych w oparciu o nowe kryteria oceny ofert. Jednakże należy pamiętać, iż warunkiem ich przeprowadzenia jest dokonanie przez Oddział Wojewódzki NFZ oceny, z której będzie wynikać, iż zabezpieczenie w świadczenia ambulatoryjne w ramach opieki koordynowanej w POZ oraz poradniach przyszpitalnych nie pokrywa potrzeb zdrowotnych populacji na danym terenie.

Należy pamiętać także, iż zmianie ulega sposób finansowania poradni przyszpitalnych (w ramach sieci), gdyż porady specjalistyczne nie będą odrębnie finansowane przez NFZ (poza chemioterapią, programami lekowymi i świadczeniami udzielanymi na podstawie karty DiLO), za to liczba wykonanych jednostek rozliczeniowych (punktów) będzie mieć wpływ na wartość rocznego ryczałtu wyliczonego dla danej placówki.

Kryteria oceny ofert

Aktualne rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w sposób jasny i jednoznaczny potwierdza, iż płatnik publiczny będzie premiował oferty składane przez duże podmioty, posiadające w swoich zasobach (w lokalizacji) dostęp do diagnostyki (w wybranych zakresach) i realizujące świadczenia bez udziału podwykonawców.

Preferowane będą placówki posiadające już umowę z NFZ, które udzielają świadczenia w wielu rodzajach (w szpitalu, programach lekowych czy diagnostyce obrazowej), w pełni zinformatyzowane (premiuje się prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej w postaci EDM z wystawianiem recept i skierowań za pomocą wydruku). Efektem powyższego będzie trudność w osiągnięciu dobrego wyniku w postępowaniu konkursowym przez gabinety specjalistyczne czy praktyki grupowe, które po raz pierwszy mają zamiar ubiegać się o realizację umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Prof. nadzw. Andrzej Grzybowski
Prezes Polskiej Federacji Pracodawców Prywatnych Ochrony Zdrowia