Zawieranie umów w POZ na rok 2015

Prezentujemy w całości stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 12 grudnia 2014 roku dotyczące określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna na przyszły rok i kolejne lata.

Foto: Marta Jakubiak

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po rozpatrzeniu projektu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna na rok 2015 i lata następne, umieszczonego na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia, stwierdza, że proponowanie wprowadzenia tak istotnych zmian do umów będących podstawą funkcjonowania tysięcy placówek udzielających świadczeń w całej Polsce na kilka tygodni przed ich wejściem w życie jest praktyką zupełnie nie do przyjęcia.

Prezydium wyrażając dezaprobatę dla takich działań, jednocześnie stwierdza, że znaczna część proponowanych zmian zagraża stabilności tych placówek oraz bezpieczeństwu ich pacjentów. Prezydium wyraża nadzieję, że zmiany te, zgodnie z apelem z dnia 5 grudnia 2014 r. Naczelnej Rady Lekarskiej do Prezesa Rady Ministrów o wstrzymanie wprowadzania tzw. pakietu onkologicznego, także nie wejdą w życie w zapowiadanym terminie.

Jednocześnie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zgłasza następujące uwagi szczegółowe do przedstawionego projektu zarządzenia:

1) do § 9:

a) ust. 1 pkt 1 lit. a – w związku z dodaniem obowiązku wyboru świadczeniodawcy powstaje wątpliwość, czy osoby, które już złożyły deklarację wyboru lekarza POZ powinny złożyć nową lub dodatkową deklarację dotyczącą świadczeniodawcy, czy też będą umieszczone na liście automatycznie,

b) ust 2a – Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej negatywnie opiniuje zaproponowany sposób finansowania świadczeń osobom, które swoje uprawnienia do nich potwierdziły jedynie poprzez oświadczenie, a system wykazuje je jako nieubezpieczone. Sposób ten ma polegać na przekazaniu należności tylko za jeden okres sprawozdawczy. Podkreślamy, że wpis na listę świadczeniobiorców jest skutkiem złożenia deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej i świadczeniodawcy POZ, a jego termin ważności związany jest ze złożoną deklaracją wyboru.

Stąd określenie jedynie miesięcznego terminu wpisu na listę i wynikające z tego finansowanie w kwocie ok. 10 zł nie wynika z obowiązujących przepisów i jest zupełnie nieakceptowalne. Należy uwzględnić zmianę, polegającą na finansowaniu całego okresu obecności pacjenta na liście w przypadku prawdziwości złożonego oświadczenia. Możliwym do przyjęcia rozwiązaniem jest także pokrycie przez NFZ rzeczywistych kosztów wszystkich udzielonych temu pacjentowi świadczeń.

Ponadto wątpliwości budzi następująca kwestia – skoro pacjent, który swoje uprawnienia potwierdził jedynie poprzez oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy, pozostaje wpisany na listę jedynie przez jeden okres sprawozdawczy, to czy wydana w tym okresie karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, po upływie takiego okresu będzie podlegała unieważnieniu? Wątpliwa pozostaje także kwestia tego, kto będzie dokonywał ewentualnego unieważniania.

Czy będzie to NFZ, a na lekarzach będzie ciążył obowiązek zgłaszania braku uprawnień pacjenta do Krajowego Rejestru Nowotworów? Czy lekarz otrzyma zapłatę za świadczenia udzielone takiemu pacjentowi? Uwagi wymaga również brak uregulowania kwestii podmiotu zobowiązanego do egzekwowania należności za takie świadczenie, w przypadku kiedy pacjent ostatecznie okaże się być osobą nieubezpieczoną.

2) do § 12a:

a) ust. 2

– Fundusz dotychczas nie przedstawił i nie udostępnił nawet demonstracyjnej wersji aplikacji do generowania i rejestrowania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w związku z czym świadczeniodawcy nie mają możliwości przygotowania się do przyszłych, nowych obowiązków związanych z wystawianiem tego dokumentu. Wymóg posługiwania się aplikacją informatyczną oraz jednoczesne tworzenie specjalnej specyfikacji do faktury wystawianej przez podwykonawcę (§ 10 pkt 3), a także kopii papierowej karty leczenia diagnostyki i leczenia onkologicznego, w celu dołączenia do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, pozostaje w sprzeczności z rozporządzeniem Ministra Zdrowia dotyczącym dokumentacji medycznej. Pozwala ono na prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej lub elektronicznej, a nie w obu wersjach jednocześnie,

– projektowane przepisy też nie regulują tego, czy karta może być wydana na podstawie badań wykonanych przez pacjenta prywatnie, a także, czy jeżeli pacjent wykonał badania prywatnie i zgłosi się z nimi do lekarza POZ, a ten lekarz, bez przeprowadzenia badań na własne zlecenie, stwierdzi istnienie podstaw do wydania karty, to czy pacjentowi w takim przypadku przysługuje prawo do zwrotu kosztów badań wykonanych prywatnie. Nadto wątpliwa jest kwestia, czy informacja o wykonanej diagnostyce onkologicznej, o której mowa w ust. 2, dotyczy tylko badań zleconych przez tego lekarza, czy też wszystkich badań (np. wykonanych w innej placówce) lub na podstawie skierowania innego lekarza (np. wykonane przy okazji porad specjalistycznych),

– projektowane przepisy przewidują dodatkowe obowiązki sprawozdawcze związane z wydawaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, co powoduje dublowanie dokumentacji medycznej. Lekarz POZ ma przekazywać dodatkową informację o wykonanej diagnostyce onkologicznej. Dokładnie ten sam zakres informacji znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta, jest wpisywany do wymienionej powyżej karty, a kopie wyników badań mają być także do karty załączone. Wprowadzenie tych obowiązków jest wyłącznie dodatkowym obciążeniem o charakterze administracyjnym.

b) ust. 5 i 6 – brak jest doprecyzowania, czy lekarza, dla którego nie ustala się WRN, uwzględnia się przy obliczaniu uśrednionego wskaźnika rozpoznawania nowotworów (WRN) dla świadczeniodawcy;

c) ust. 7 – regulacja ta jest niejasna w zakresie, w jakim odnosi się do świadczeniobiorców. Nie zostało wyraźnie zaznaczone to, czy chodzi o pacjentów z rozpoczętą diagnostyką, czy też już zakończoną, a także czy musi to być badanie przeprowadzone u tego świadczeniodawcy, czy też może to być badanie przeprowadzone w innym podmiocie;

d) ust. 8 – w zakresie projektowanego przepisu niezrozumiałym jest, o jakie dotychczasowe dane chodzi, w szczególności jeżeli umowa została dopiero podpisana i nie ma okresów wcześniejszych, do których można byłoby się odnieść;

e) ust. 9 – z projektowanego przepisu nie wynika, czy w przypadku zbyt niskiego uśrednionego WRN świadczeniodawca będzie mógł w ogóle rozliczyć porady związane z wydaniem kart i jak w takim przypadku dojdzie do rozliczenia badań diagnostycznych wykonanych na rzecz pacjentów;

f) ust. 10-12 – projektowane przepisy są niejasne. Zgodnie z ww. postanowieniami, od dnia otrzymania przez lekarza POZ informacji o nieosiągnięciu minimalnej wartości indywidualnego WRN, lekarz POZ nie może wydawać kart do dnia przedstawienia Funduszowi zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów. Do uregulowania pozostaje więc kwestia obowiązku poinformowania pacjentów, których leczeniem aktualnie się zajmuje, o utracie takich uprawnień.

Należałoby rozważyć, czy w okolicznościach, gdy lekarz, który utracił uprawnienie do wydawania kart, byłby jedynym lekarzem uprawnionym do ich wydawania u danego świadczeniodawcy, nie byłoby zasadnym wprowadzenie regulacji nakładającej na świadczeniodawcę obowiązku wskazania pacjentowi podmiotu, do którego pacjent ten powinien się zgłosić (mając na uwadze zastrzeżenie wynikające z § 13 ust. 1 stanowiące o tym, że lekarz POZ powinien mieć ograniczoną liczbę podopiecznych);

g) ust. 12 – wprowadzenie obowiązku jego umieszczania nie jest uzasadnione. W odniesieniu do POZ nie oddaje najważniejszych zadań realizowanych na tym poziomie opieki, a więc zapobiegania między innymi chorobom nowotworowym i diagnostyki na wczesnych etapach. Terapia onkologiczna jest realizowana na wyższych szczeblach opieki zdrowotnej;

3) do § 15 ust. 7 – projektowany sposób obliczenia i sankcje, wynikające z określania indywidualnego WRN, budzą poważne zastrzeżenia. W ramach diagnostyki różnicowej chorób, podejrzewanie nowotworu jest zjawiskiem naturalnym i zawsze rodzi obowiązek wdrożenia procesu wykluczenia takiego rozpoznania. W procesie tym uwarunkowania wpływające na postępowanie lekarza są często od niego niezależne. Wynikają one np. ze wskaźników demograficznych populacji, częstości występowania nowotworów w poszczególnych regionach, a nawet obawy pacjentów przed zachorowaniem na raka. Utworzenie systemu oceny skuteczności rozpoznań, polegającego na obliczaniu WRN w zaproponowanej w projekcie zarządzenia formie jest działaniem biurokratycznym, restrykcyjnym, sprzecznym z zasadami postępowania medycznego i wysoce krzywdzącym dla lekarzy POZ.

Szczególnie krytycznie należy ocenić sankcję polegającą na okresowym zawieszeniu prawa do wystawiania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Należy podkreślić, że konsekwencje takiego rozwiązania poniosą przede wszystkim pacjenci, którzy zostaną pozbawieni prawa do przyspieszonej diagnostyki i terapii. Wprowadzane zostają także współczynniki korygujące ceny porady, związane z wystawianiem karty. Lekarz wykazujący dużą czujność onkologiczną, starający się wykluczać nowotwory w ich wczesnym stadium, w okresie niespecyficznych objawów, będzie na nie szczególnie narażony. Prezydium zdecydowanie oczekuje, aby monitorowanie skuteczności rozpoznań wykorzystać do przekazywania lekarzom oceny zwrotnej, a nie ich (a w konsekwencji także ich pacjentów) karania.

4) do załącznika nr 1:

– zaproponowane kwoty stawek kapitacyjnych nie zapewniają możliwości udzielania świadczeń w praktykach lekarzy rodzinnych o zbliżonej do średniej krajowej strukturze demograficznej i epidemiologicznej. Wartość rocznej stawki kapitacyjnej określonej w pkt 1.1.a, w wysokości 136,20 zł, jest zdecydowanie zbyt niska. Brak finansowania w wystarczającej wysokości uniemożliwia przyjęcie dodatkowych obowiązków, wynikających z rozszerzonej listy badań diagnostycznych oraz rozbudowanej sprawozdawczości.

Proponowany w projekcie Zarządzenia niewielki wzrost stawki kapitacyjnej, związany ze sprawozdawczością badań, w kolejnych kwartałach nie poprawi sytuacji, zwłaszcza wobec wprowadzenia konieczności pokrycia kosztów dodatkowych narzędzi informatycznych i ich obsługi. Prezydium podkreśla, że przyjmowanie liczby wykonywanych badań dodatkowych, jako wskaźnika premiującego i zwiększającego wartość stawki kapitacyjnej, jest wysoce nieprawidłowe. Spowoduje wzrost kosztów opieki i może narażać pacjentów na szkody i niepożądane efekty związane z procedurami diagnostycznymi;

5) do załącznika nr 2 – projektu umowy:

a) § 1 ust. 5 – wprowadzono obowiązek stosowania się do aktualnej dla danego okresu sprawozdawczego wersji zarządzenia Prezesa NFZ. Wcześniej należało stosować zarządzenie obowiązujące w chwili zawarcia umowy. Zmiana tego rodzaju nakłada na świadczeniodawców dodatkowy obowiązek monitorowania procesów legislacyjnych NFZ;

b) § 13 ust. 1 – analiza projektowanego przepisu nasuwa pytanie, czy spadek wartości wskaźnika WRN dotyczącego konkretnego lekarza lub uśrednionego wskaźnika WRN lub związana z tym utrata uprawnień do wydawania kart stanowi naruszenie obowiązków wynikających z umowy. Powyższe może doprowadzić do rozszerzającej interpretacji przez NFZ i stosowania sankcji rozwiązania umowy w przypadku utraty przez lekarza uprawnienia do wydawania kart, bądź też do stosowania takiej sankcji w przypadkach powtarzających się utrat uprawnienia do wydawania kart;

6) niedopuszczalne jest obniżenie finansowania opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia oraz cukrzyca (grupy I oraz E wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10). Zlikwidowanie wskaźnika korygującego 3,0 wpłynie niekorzystnie na poziom opieki nad tymi chorymi. Z powodu mniejszego finansowania doprowadzi to do obniżenia zakresu i jakości udzielanych świadczeń, spowoduje częstsze przekazywanie tych pacjentów na wyższe i droższe poziomy opieki zdrowotnej.

Prezydium podkreśla, że wskaźnik 3,0 ma wartość motywującą do zapewnienia odpowiedniej opieki, wczesnej oraz prowadzonej w szerokim zakresie diagnostyki, częstych kontroli efektów terapii. Uzasadnione jest utrzymanie dotychczasowego rozwiązania przynajmniej przez okres jednego roku. W tym czasie należy przygotować analizy dotyczące skutków zdrowotnych, organizacyjnych i finansowych związanych z jego ewentualną likwidacją.