Zdarzenia niepożądane: otwartość wymaga zaufania i dobrych procedur

Rzecznik Praw Pacjenta przyjrzał się procesowi monitorowania zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach. Okazało się, że w wielu placówkach zgłasza się ich zbyt mało, głównie z powodu strachu przed konsekwencjami.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia w krajach o wysokich dochodach jeden na dziesięciu pacjentów doznaje szkody podczas pobytu w szpitalu, z czego ponad połowa to sytuacje, których można było uniknąć. Ograniczaniu tego zjawiska sprzyja sprawnie działający system raportowania i ewaluacji zdarzeń niepożądanych.

Taki, który pomaga zauważać obszary problemowe, uczyć się na błędach i je naprawiać, a tym samym zapobiegać podobnym incydentom w przyszłości. Jak z gromadzeniem i analizą informacji o zdarzeniach niepożądanych radzą sobie polskie szpitale? Na podstawie opublikowanego we wrześniu raportu Rzecznika Praw Pacjenta (RPP) można stwierdzić, że nie najlepiej.

W dokumencie znajdziemy rezultaty badań na ten temat, w tym przede wszystkim wyniki ankiety RPP rozesłanej do wszystkich szpitali działających w kraju, na którą odpowiedziało ponad 40 proc. placówek. Wśród nich takie, które dobrze sobie radzą ze zbieraniem zgłoszeń, niestety one były w mniejszości.

207/50, czyli co poszło nie tak

Okazało się, że w 2023 r. 16 ankietowanych szpitali zebrało powyżej 500 zgłoszeń, z czego kilka po ponad 1000, a jeden niemal 2500. 19 placówek znalazło się w przedziale obejmującym od 301 do 500 zgłoszeń, 17 szpitali od 201 do 300, a 95 placówek w grupie 51-200 zgłoszeń.

Najliczniejsza była grupa rejestrująca maksymalnie do 50 zdarzeń niepożądanych – znalazło się w niej aż 207 badanych szpitali, z czego 61 nie wykazało ani jednego zgłoszenia. Najwięcej niepowodzeń rejestrowano na oddziałach chirurgii, interny i SOR-ach, a większość z nich dotyczyła upadków i działalności klinicznej, a także sprzętu medycznego, wyposażenia i organizacji pracy.

Od 1 lipca 2024 r. zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta podmioty lecznicze posiadające  umowę z NFZ muszą mieć wewnętrzne systemy zarządzania jakością i bezpieczeństwem, w tym mają monitorować zdarzenia niepożądane, identyfikować ryzyko ich wystąpienia i zarządzać nimi. Może więc teraz jest lepiej?

– Tego nie wiemy, w tym roku powtórzymy badanie, które da nam punkt odniesienia. Obawiam się jednak, że nie przybędzie wiele placówek z większą liczbą zgłoszeń – prognozuje Jakub Adamski, dyrektor Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

Tłumaczy, że nowe przepisy jedynie nałożyły na placówki medyczne obowiązek monitorowania zdarzeń niepożądanych, co nie oznacza, że od razu będą go realizować efektywnie. – Część szpitali gromadzi dane już kilkanaście lat i dalej zbiera ich niewiele – stwierdza ekspert z Biura RPP.

Lekcja, a nie kara

W badaniu uczestniczyły szpitale o różnym profilu – zarówno z mniejszych miejscowości, jak i z dużych miast, mające poniżej pięciu oddziałów, jak i ponad 10, dysponujące łóżkami w liczbie poniżej 100 i takie, które tych łóżek miały nawet powyżej tysiąca. W raporcie podkreślono, że niezależnie od wielkości szpitala liczba zdarzeń poniżej 50 (dotyczyło to 207 placówek) nie odzwierciedla szpitalnych realiów.

Dlaczego statystyki są takie? Jednym z problemów mogą być przeszkody techniczne. Z badania RPP wynika, że 40 proc. ankietowanych podmiotów zbiera informacje tylko w formie papierowej. Kilkadziesiąt szpitali przyznało, że zgłaszalność może utrudniać brak odpowiedniego systemu.

Znakomita większość szpitali wśród trudności w raportowaniu wymieniała jednak czynniki emocjonalne i obawę przed konsekwencjami. Trochę mniej placówek wskazało na niedostateczną wiedzę pracowników. 15 proc. przyznało, że barierę może powodować zwracanie się przez organy ścigania do podmiotów o udostępnianie informacji o zdarzeniach niepożądanych.

– Nie ma wątpliwości, że obawa przed konsekwencjami stanowi istotny czynnik. Odpowiedzi podmiotów nie wskazują na zagrożenie związane z działalnością organów ścigania. W kolejnym badaniu postaramy się lepiej zrozumieć, o jakie konsekwencje chodzi: wyciągane przez przełożonych, reakcje współpracowników czy działania innych instytucji – komentuje Jakub Adamski.

– Myślę, że to badanie bardziej pokazuje perspektywę szpitala jako organizacji, a mniej samych medyków – zwraca uwagę Agnieszka Gibalska-Dembek z Metanoia Med – bezpiecznie po zdarzeniach. Dodaje, że wspólnie z prof. Dorotą Sys z Zakładu Immunologii Translacyjnej i Eksperymentalnej Intensywnej Terapii CMKP przeprowadziła ankietę z udziałem 451 medyków (lekarze i pielęgniarki), w której padło pytanie o blokady przed zgłaszaniem zdarzeń niepożądanych.

– 68,7 proc. badanych wskazało, że obawia się postępowań prokuratorskich, sądowych, zawodowych. Jednocześnie niewielki odsetek osób miało takie doświadczenie. 49 proc. ankietowanych wymieniło kulturę obwiniania uczestników zdarzenia, niemal 40 proc. strach przed odsunięciem od pracy/dyżurowania, a 29,1 proc. brak możliwości bycia wysłuchanym – wylicza Agnieszka Gibalska-Dembek.

Badaczki zapytały też, co czują ankietowani w związku z udziałem w zdarzeniu niepożądanym. Wymieniano m.in. poczucie winy, wstyd, objawy somatyczne, głęboki smutek. 30 proc. odpowiedziało, że w placówce nie otrzymało żadnego wsparcia po udziale w zdarzeniu.

– Uważam, że potrzebujemy kultury sprawiedliwego traktowania i w tym kontekście podejścia do zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych. Żeby można było uczciwie porozmawiać o faktach, bez obwiniania, ale też bez szybkiego i powierzchownego wyjaśniania zgłoszonych spraw. Tak, aby odejść od karania na rzecz wyciągania rzetelnych wniosków. Dokładnie tak, jak jest w lotnictwie – twierdzi Agnieszka Gibalska-Dembek.

W poprawie zgłaszalności mogłoby pomóc zwiększenie bezpieczeństwa prawnego medyków, o co od dawna walczy samorząd lekarski, domagając się wprowadzenia klauzuli wyższego dobra (no fault).

– Raportowanie zdarzeń niepożądanych zadziała, jeśli faktycznie będzie służyło analizie, dlaczego do takich sytuacji doszło i co należy zrobić, aby uniknąć podobnego zagrożenia w przyszłości, bez szukania winnych i ich karania, a z myślą o poprawie i doskonaleniu systemu opieki medycznej – podkreśla dr n. med. Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

– Taki rejestr nie powinien być w żaden sposób wykorzystywany przez organy ściągania do wszczęcia postępowania. Zasady zgłaszania powinny być powiązane z wprowadzeniem klauzuli wyższego dobra, aby medyk nie czuł strachu. Dobre rozwiązania w tym zakresie ma m.in. Dania. W Polsce personel nie ma dostatecznej ochrony prawnej – dodaje wiceszef NRL. Niestety, mimo obietnic składanych przez Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Sprawiedliwości sprawa jest nadal nierozwiązana.

Cel: eliminacja zagrożenia

Istotą dobrze działającego systemu raportowania jest wyjaśnienie przyczyny zdarzenia i wyciągnięcie wniosków. Skuteczny system pokazuje ryzyko, uwidacznia problemy systemowe i stara się je zminimalizować.

Niestety, z raportu RPP wynika, że ten proces szwankuje, co również może demotywować pracowników do zgłaszania niepowodzeń. Co prawda, ponad 90 proc. ankietowanych szpitali wdrożyło procedurę postępowania, ale zalecenia są wydawane w 76 proc. podmiotów, a tylko 57 proc. monitoruje, czy są skutecznie wdrażane.

– Efektywny system wymaga zbudowania kultury bezpieczeństwa, kiedy personel rozumie wagę bezpieczeństwa pacjenta, a jednocześnie daje pracownikom narzędzie do poprawy sytuacji i poczucie sprawczości. Tymczasem część podmiotów nie analizuje zgłoszeń, a nawet jeśli to robi, nie monitoruje wdrażania zaleceń. Niewiele placówek posiada system do gromadzenia informacji, a jeszcze mniej taki, który ułatwia ich analizę – tłumaczy Jakub Adamski.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2025