Zwrot refundacji: NFZ przegrał z lekarzem

Sąd Najwyższy uwzględnił skargę kasacyjną lekarza w sprawie, w której Narodowy Fundusz Zdrowia domagał się zwrotu refundacji w kwocie ponad 60 tys. złotych za przepisanie leków, bo wystąpiły błędy w dokumentacji medycznej. Czy czeka nas przełom? Czy lekarze będą się czuli bezpieczniej przy wypisywaniu recept refundowanych?

Foto: Marta Jakubiak

Pacjent, któremu zaordynowano leki, był uprawniony do refundacji. Wyrok zapadł 14 listopada 2014 roku (sygn. akt I CSK 633/13). Sąd uznał, że Narodowy Fundusz Zdrowia, żądając zwrotu pieniędzy, działał sprzecznie z art. 65 Kodeksu Cywilnego, bo zastosował sztywną wykładnię umowy i nie uwzględnił zaistniałych okoliczności i zasad współżycia społecznego.

Nie było szkody

– Sąd najwyższy uznał, że nie można karać lekarza za drobny błąd w dokumentacji medycznej dotyczącej refundacji leków. Słusznie stwierdził, że Fundusz nie ma prawa żądać zwrotu pieniędzy od lekarza za przepisane leki, jeśli były one niezbędne dla ratowania życia i zdrowia pacjenta oraz do niego trafiły – komentuje Zenon Wasilewski, ekspert ds. prawa medycznego Business Centre Club.

Granica ważności recepty

– W takiej sytuacji nie ma mowy o nadużyciu lub próbie wyłudzenia. Nieistotne braki w dokumentacji, które nie powodują, że leki trafiły do nieuprawnionego pacjenta nie powinny stanowić podstawy do roszczeń ze strony NFZ i karania lekarza. Granicą ważności recepty jest uzasadnione podejrzenie, że leki (pieniądze z refundacji) trafiły do nieupoważnionej osoby. W tym konkretnym przypadku nie miało to miejsca – tłumaczy ekspert BCC.

Kary za niezawinione błędy

– Nie podlega dyskusji, że należy karać za stwierdzone naruszenie prawa, oszustwa czy fałszowanie dokumentacji medycznej, lecz powyższa sprawa wskazuje, że lekarze są często karani za drobne, niezawinione błędy. Sposób wymierzania i wysokość nakładanych przez NFZ kar bywa niewspółmierna do przewinienia – dodaje Zenon Wasilewski.

Niestety bez precedensu

Sąd Najwyższy uwzględnił wszystkie zarzuty skargi kasacyjnej i uchylił tym samym wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie z 30 kwietnia 2013 roku (V Ca 223/13) i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Wyrok ten może być „pomocny” w innych sprawach dotyczących prowadzonych kontroli zarówno u lekarzy, jak i w aptekach, a także w szpitalach. Jest przełomowy, bo potwierdza, że należy odejść od stosowanej, rygorystycznej interpretacji przepisów dotyczących realizacji umów refundacyjnych.

To tylko wskazówka

Niestety, wyrok zapadł w indywidualnej sprawie i wiąże wyłącznie strony tego postępowania. Nie ma mocy prawnej precedensu i dla innych jest tylko wskazówką, jak postępować. Ostatecznie kwestię tę mogłaby rozstrzygnąć uchwała Sądu Najwyższego rozstrzygająca to zagadnienie prawne.

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.