Sieć szpitali coraz bliżej

Rząd przyjął projekt ustawy o tzw. sieci szpitali, która ma zmienić system funkcjonowania szpitalnictwa w naszym kraju. Termin wdrożenia projektu ustalono na 1 października 2017 r., a więc zmiany w funkcjonowaniu szpitali mają być wprowadzone już za kilka miesięcy. Co przyniosą?

Resort zdrowia twierdzi, że poprawę sytuacji pacjenta, lepszą dostępność do specjalistów, lepszą opiekę. Wiele środowisk uważa jednak, że przeciwnie – dojdzie do spiętrzenia trudności w uzyskaniu świadczeń medycznych, a nawet do paraliżu systemu.

W założeniu sieć ma objąć świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, świadczenia wysokospecjalistyczne, nocną i świąteczną opiekę zdrowotną, realizację programów lekowych i świadczenia z rehabilitacji leczniczej, a także z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) realizowane w przychodniach przyszpitalnych.

Finansowanie szpitali będzie oparte w znacznej mierze na ryczałcie obejmującym łącznie wszystkie profile, w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń w PSZ. Szpital zakwalifikowany do określonego poziomu będzie miał zagwarantowaną umowę z NFZ. Kontrakty na świadczenia nienależące do PSZ w dalszym ciągu będą zawierane na drodze postępowania konkursowego, a świadczeniodawcy, którzy nie zostaną zakwalifikowani do PSZ, będą mogli brać w nich udział.

Lista obaw i uwag

Od początku projekt tzw. sieci szpitali budził kontrowersje zarówno wśród zarządzających szpitalami, jak i pracujących w nich lekarzy. Wiele zastrzeżeń do projektu ma również samorząd lekarski. Naczelna Rada Lekarska, która 13 stycznia 2017 r. zajęła stanowisko w sprawie tzw. sieci szpitali, wyraziła w nim stanowczy sprzeciw wobec trybu i formy wprowadzania zmian systemowych w ochronie zdrowia, zaznaczając jednocześnie, że zgłoszone uwagi do pierwotnej wersji projektu nie zostały uwzględnione, choć miały zasadnicze znaczenie.

NRL obawia się, że radykalna zmiana zasad finansowania świadczeń oraz organizacji opieki szpitalnej, opieki specjalistycznej oraz nocnej i świątecznej pomocy, doprowadzi do chaosu oraz zmniejszenia dostępności do świadczeń, choć MZ zapewnia, że dostępność się poprawi. Obawy dotyczą też zabezpieczenia środków na realizację projektu (zdaniem członków NRL trudno je będzie znaleźć w niedofinansowanym systemie) i braku urealnienia zakresu tzw. świadczeń gwarantowanych.

Nie wiadomo też, jak będzie rozstrzygnięta sprawa placówek niepublicznych finansowanych ze środków publicznych spełniających istotną rolę w systemie lecznictwa (np. pracowni hemodynamiki czy stacji dializ). Obiekcje budzi również założenie, by ryczałtowo finansować szpitale. W opinii samorządu lekarskiego to podziała demotywująco na świadczeniodawców.

NRL zasygnalizowała, że tempo zmian dotyczących wprowadzenia sieci szpitali jest zbyt szybkie i powinno być poprzedzone pilotażem. Z założeniami projektu samorząd lekarski zaczął zapoznawać się już rok temu i od początku był do niego nastawiony krytycznie. W maju minionego roku Krajowy Zjazd Lekarski jako najwyższa instancja podjął stanowiska, w których wyraźnie wypowiedział się, że bezcenną wartością jest konkurencyjność w ochronie zdrowia  podmiotów świadczących usługi.

– Niestety, tego głosu w projekcie nie uwzględniono – skomentował Maciej Hamankiewicz, prezes NRL, zaznaczając, że tak jak pacjentowi nie sprawia różnicy, czy leczy się w placówce publicznej czy prywatnej, tak samo dla lekarza nie ma znaczenia, czy pracuje w placówce tej pierwszej czy drugiej, jeśli zapewnione ma godziwe warunki pracy, a chorzy godziwe warunki leczenia. Swoje uwagi do projektu NRL wystosowała już w listopadzie minionego roku, ale nie zostały uwzględnione przez resort zdrowia.

Wiele niewiadomych

Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP reprezentujący również Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych twierdzi, że w Ministerstwie Zdrowia reaktywowany został zespół trójstronny składający się ze związkowców, pracodawców, przedstawicieli rządu i w ramach spotkań tego zespołu wielokrotnie podejmowany był temat sieci szpitali, ale rozmowy te nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

– Nie rozwiały naszych wątpliwości, nie uzyskaliśmy też odpowiedzi na najbardziej nurtujące pytania – powiedział A. Mądrala. Pracodawcy RP i związki zawodowe wiele też obiecywali sobie po styczniowym posiedzeniu Rady Dialogu Społecznego. Liczyli, że przygotowane przez nich dokumenty będą rozpatrzone i uwzględnione w korektach projektu, ale tak się nie stało.

– Mogę tylko nad tym ubolewać. Nie negujemy idei budowania sieci szpitali, ale z jasnym przesłaniem tworzenia sieci na bazie placówek referencyjnych, z odpowiednią infrastrukturą i wysoką jakością usług – tłumaczył A. Mądrala. Analizując finansowanie placówek, które znajdą się w tzw. sieci szpitali, Anna Rulkiewicz, prezes Pracodawców Medycyny Prywatnej, zwróciła uwagę na fakt, że jeśli – jak zakłada projekt – 91 proc. środków, z których obecnie jest finansowane lecznictwo szpitalne, zostanie przekierowanych do „sieci”, to tylko 9 proc. pozostanie na resztę usług, co wyeliminuje z rynku procedury planowe i jednodniowe.

– To nas szczególnie zaboli, bo system procedur planowych i jednodniowych budowaliśmy przez wiele lat. Jest on sprawdzony, oparty na efektywności – przekonywała A. Rulkiewicz, dodając, że choć nie był doskonały, nie generował kosztów, skracał kolejki, odciążał system. Kontrowersje budzi też finansowanie AOS. Projekt przewiduje 37 proc. finansowania AOS przenieść do szpitali, budując tzw. opiekę skoordynowaną. Także zarządzający szpitalami wskazują, że w projekcie jest wiele niewiadomych i obawiają się, że prawdziwe zagrożenia pojawią się dopiero w praktyce.

Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego, uważa, że paradoksalnie proponowana reforma szpitalnictwa uderzy w opokę funkcjonującego systemu ochrony zdrowia, czyli właśnie w szpitale. – W sprawie sieci otrzymujemy tak skąpe informacje, mamy tak mało konkretów, że nie jesteśmy w stanie niczego wyjaśnić naszym pracownikom, którzy chcą wiedzieć, na czym stoją, co ich czeka w najbliższej przyszłości – mówi dyrektor Gałczyńska-Zych i zaznacza, że to powoduje frustrację i zmęczenie wśród personelu.

Zapewnia, że także jest zwolenniczką sieci, ale wysoko specjalistycznej, dotowanej z pieniędzy rządowych, która byłaby miejscem innowacyjnych metod leczenia, gdzie pozostałe szpitale musiałyby się odnaleźć w przestrzeni socjalnej, jako że rodzima ochrona zdrowia jest socjalna. Jej zdaniem dałoby się to zrobić ewolucyjnie, a nie rewolucyjnie. – System sieci powinien być wprowadzony z odpowiednim wyprzedzeniem, co najmniej dwuletnim, żebyśmy mogli do tych wszystkich zmian się odpowiednio przygotować – komentuje.

Ratunkiem konsolidacja?

Odbywające się 14 lutego 2017 r. posiedzenie Rady Ministrów w całości miało być poświęcone ustawie wprowadzającej sieć, ale pod nieobecność premier Beaty Szydło, która uległa wypadkowi, podjęcie decyzji rządu w tej sprawie zostało odsunięte w czasie. Czy ten czas pozwoli jeszcze skorygować projekt w najbardziej newralgicznych punktach? Czy wyjaśni piętrzące się kontrowersje?

Andrzej Sośnierz z klubu parlamentarnego PiS nie jest przekonany, że zmiana sposobu finansowania szpitali sprawi, że pacjent stanie się dla nich obciążeniem. Tłumacząc przepływ pieniędzy w opiece zdrowotnej, wskazuje, że dotychczas pieniądz szedł za pacjentem, po zmianach szpital najpierw dostanie pieniądze, a później będzie przyjmował chorych, którzy siłą rzeczy będą generowali koszty.

Co do zmiany finansowania także mają wątpliwości menedżerowie szpitali i eksperci w dziedzinie zarządzania. Najbardziej boją się, że ryczałt na wszystkie oddziały dostaną tylko największe placówki – instytuty, szpitale kliniczne oraz wojewódzkie. Więcej pieniędzy z ryczałtu trafi też do jednostek, w których funkcjonuje izba przyjęć lub SOR.

Zapowiadane w projekcie nowe warunki finansowania poważnie zaniepokoiły też samorządy terytorialne w całej Polsce. Reakcją na te niepokoje jest trend, by łączyć podległe im placówki i w ten sposób spełnić warunki przynależności do tzw. sieci szpitali oraz uszczknąć jak najwięcej z ryczałtowego finansowania. Rozważa się nawet konsolidację szpitali z różnych województw.

Przykładowo na Pomorzu przewiduje się fuzje aż czterech szpitali, a na Śląsku połączenie Katowickiego Centrum Onkologii z Okręgowym Szpitalem Kolejowym w Katowicach oraz Szpitala Kolejowego w Wilkowicach-Bystrej ze Szpitalem Wojewódzkim w Bielsku-Białej. MZ nie ukrywa, że tego rodzaju działania nie są takie złe, być może przyczynią się do racjonalizacji miejsc w oddziałach, jako że niektóre z nich liczą zaledwie po kilka łóżek.

Nie taka sieć straszna?

Na odbywającym się 13 lutego w Ministerstwie Zdrowia spotkaniu prasowym minister Konstanty Radziwiłł po raz kolejny deklarował, że zamysłem tworzenia sieci szpitali jest poprawa organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez szpitale i przychodnie przyszpitalne, a także poprawa dostępu pacjentów do leczenia specjalistycznego w tych szpitalach.

Przekonywał jednocześnie, że sieć pozwoli zoptymalizować liczbę oddziałów specjalistycznych i umożliwi lepszą koordynację świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych. Minister, chcąc rozwiać obawy oponentów projektu, zastrzegł też, że świadczeniodawcy, którzy nie zostaną zakwalifikowani do sieci, będą nadal podlegali kontraktowaniu w oparciu o postępowanie konkursowe. Zastrzegł jednak, że przynależność do sieci nie będzie dożywotnia.

Jeśli szpital nie wywiąże się ze zobowiązań, może zostać wykreślony z sieci, a pieniądze, które do niego trafiły w ramach ryczałtu, przejmie wówczas NFZ. Fundusz może ogłosić konkurs na realizację tych świadczeń, które wraz z rozwiązaniem umowy ze szpitalem przestaną istnieć, z zastrzeżeniem, że nie będzie to konkurs dla szpitali spoza sieci, tylko dla tych, które już w tej sieci się znalazły.

Minister zdrowia zdementował również pogłoski, że sieć to zamach na prywatne szpitale, o czym świadczy fakt, że oprócz stawki ryczałtowej przeznaczonej dla sieci szpitali pozostają konkursy. W Polsce działa ok. 1400 szpitali, ale tylko 700, a więc połowa z nich zabezpiecza pełnoprofilową opiekę medyczną. Resort oszacował, że w ogólnej liczbie sieci szpitali 4 proc. będą stanowiły placówki niepubliczne a 96 proc. – świadczeniodawcy pozostali.

Przy czym w szpitalach I stopnia oraz szpitalach onkologicznych – podmioty niepubliczne, będą stanowiły 15 proc., w szpitalach pulmonologicznych – 2 proc., w szpitalach II stopnia – 1 proc.,  a w szpitalach III stopnia, ogólnopolskich oraz pediatrycznych – w ogóle. Obecnie na szpitalnictwo przeznaczane jest 29,52 mld zł (budżet na 2015 r.). Z tej kwoty nominalnie do sieci szpitali trafi 26,86 mld zł, a na kontraktowanie zostanie przeznaczonych 2,66 mld zł. PSZ, czyli sieć szpitali, jest obecnie tematem numer jeden w ochronie zdrowia.

21 lutego na posiedzeniu Rady Ministrów premier Beata Szydło powiedziała, że projekt dotyczący utworzenia podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej to początek kolejnej reformy. Zanim jeszcze projekt ustawy trafił do procedowania, zdążył już poróżnić polityków i wywołać zamęt w środowisku lekarzy. Trudno dziś wyrokować, czy rację mają autorzy projektu, czy jego oponenci. Jedno jest pewne, konsekwencje, tej dobrej czy złej zmiany, poniesie pacjent.

Lucyna Krysiak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2017