Antybiotyki a dysbioza jelitowa

Bez umniejszania znaczenia innych specyfików przeciwdrobnoustrojowych, penicylina była prawdopodobnie jednym z najważniejszych odkryć farmacji i medycyny ubiegłego milenium, a zarazem przełomem w leczeniu bakteryjnych chorób zakaźnych.

Wynik badania epsilometrycznego lekowrażliwości (Etest) cefalosporyny nowej generacji o nazwie Ceftobiprol, świadczący o praktycznie całkowitej oporności badanego szczepu (badanie własne).

Foto: archiwum prywatne

Jednak niewiele osób wie, iż od czasu przypadkowego odkrycia silnego antagonizmu grzyba wobec bakterii, dokonanego przez Aleksandra Fleminga w 1928 r., minęło ponad 10 lat, nim Dr Ernst Chain i Sir Howard Florey zajęli się penicyliną od strony chemicznej. Dzięki ich wysiłkom mogliśmy w 1940 r. przeczytać o leku, a niewiele później poznaliśmy penicylinę w lecznictwie.

Już do 1945 r. powstały wielkie zakłady farmaceutyczne w USA zajmujące się produkcją penicyliny. Wszyscy trzej naukowcy otrzymali w 1945 r. nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. Sam Fleming podczas wykładu noblowskiego żartował, że z przypadkowej drobnej obserwacji w szpitalu w Londynie powstał olbrzymi przemysł. Jednak nie było to pierwsze odkrycie Fleminga. Pierwszego znaczącego dokonał w 1922 r. – odkrył on bowiem lizozym – białko o działaniu przeciwbakteryjnym.

Już wtedy Fleming przepowiedział gwałtowny rozwój antybiotyków – cytując jego słowa z wykładu noblowskiego: „I wcale nie dotarliśmy do końca historii o penicylinie. Prawdopodobnie jesteśmy na samym jej początku. Żyjemy w erze chemicznej i penicylina może zostać tak zmodyfikowana przez chemików, że wszystkie jej wady mogą zostać usunięte, a wytworzony produkt finalny może być nowocześniejszy i lepszy… i pozostaje jeszcze wiele (substancji) do zbadania”.

Niestety, już wtedy, gdy otrzymywał nagrodę Nobla, wiadomo było o działaniach niepożądanych oraz o niepowodzeniach leczniczych przy użyciu penicyliny. Po pierwsze, z powodu błędów w stosowaniu, a po drugie, z powodu oporności szczepów. Sam Fleming w swych publikacjach podawał tabele z opornością i wrażliwością na swój lek, które obecnie należałoby zmodyfikować. Ostrzegał także przed erą lekooporności, jak wspomniano w ostatnim artykule na łamach „Gazety Lekarskiej”, autorstwa Jadwigi Wójkowskiej-Mach oraz Tomasza Bochenka.

Fleming miał rację – żyjemy w czasach lekooporności, gdzie bardzo często antybiotyki stosowane są niewłaściwie, a tylko kwestią czasu jest rozwój oporności drobnoustrojów na nowo wynalezione leki. O lekooporności należy wspomnieć także w kontekście działań niepożądanych. Często niepowodzenie leczenia wiąże się z powtórnym leczeniem antybiotykowym albo skojarzonym leczeniem przy zastosowaniu dwóch lub więcej leków. Tym samym pacjent jest narażony na działania niepożądane już nie jednego, ale kilku preparatów.

Także błędne kojarzenie leków może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Jednak nie będę dalej brnął w temat lekooporności, ponieważ jest to materiał, który winien ukazać się w kolejnym wydaniu „Gazety Lekarskiej”. Cytując noblistę: „Penicylina nie jest toksyczna we wszystkich wskazaniach i celach leczniczych, stąd nie ma obawy o przedawkowanie i zatrucie pacjenta” – Fleming mylił się co do jednego – antybiotyki, w tym penicylina, nie są całkowicie bezpieczne i to nie tylko z powodu oporności.

Działania niepożądane antybiotyków. Niektóre antybiotyki mogą powodować odczyny alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne. Dotyczy to przede wszystkim penicyliny, ale także innych antybiotyków, w tym betalaktamów. Zwykle stwierdzone uczulenie u pacjenta jest przeciwwskazaniem do stosowania leku, choć na świecie istnieją tzw. zalecenia odczulania na antybiotyki. Dla przykładu: „Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda” podaje możliwe schematy odczulania dla penicyliny zarówno doustnej, jak i pozajelitowej oraz wielu innych antybiotyków.

Odczulanie takie, w razie konieczności, przeprowadza się na OIOM-ie z pełnym zabezpieczeniem parametrów życiowych pacjenta. Inne działania niepożądane antybiotyków to między innymi: biegunki, nudności i wymioty, bóle i zawroty głowy, napady drgawek, ototoksyczność i inne zaburzenia układu przedsionkowego, zaburzenia poziomu glukozy, zaburzenia czynności serca, w tym wydłużenie QTc, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia czynności szpiku i neutropenia, eozynofilia, małopłytkowość, nefrotosyczność, zaburzenia widzenia oraz nadwrażliwość na światło. Leki te powodują wiele innych działań niepożądanych, w dużej mierze zależnych od grupy leku. Część powyżej wymienionych działań niepożądanych jest ciężka i może zagrażać życiu pacjenta.

Dysbioza. Mając na uwadze fakt, że na i w naszym organizmie żyje więcej komórek bakteryjnych, aniżeli mamy komórek ludzkich i bakterie te pełnią istotną rolę ochronną i antagonistyczną wobec patogenów, wspomagają trawienie i zapewniają szczelność bariery jelitowej, jednym z najważniejszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem antybiotyków, w tym szeroko zakresowych, jest dysbioza, czasami określana mianem dysbakteriozy.

Dysbioza świadczy o zaburzeniu równowagi mikrobiologicznej naszego organizmu, powodując najczęściej zmniejszenie populacji tzw. prawidłowej flory dominującej w danym obszarze naszego ciała, powodując przerost drobnoustrojów niepożądanych, a czasami wręcz patogennych, z dalszymi następstwami. Dysbioza w literaturze odnosi się przede wszystkim do dysbiozy jelitowej, choć może być także związana z innymi lokalizacjami, np. jamą ustną czy pochwą.

Dysbioza jelitowa jest związana z patogenezą zarówno schorzeń układu pokarmowego, jak i pozajelitowych. W najnowszych doniesieniach autorzy postulują związek dysbiozy, szczególnie we wczesnym wieku, z nieswoistymi zapaleniami jelit (IBD), zespołem jelita drażliwego (IBS), celiakią. Pozajelitowe schorzenia to m.in. alergie i astma, zespół metaboliczny wraz z chorobami sercowo-naczyniowymi i otyłością.

Mając na uwadze jelita, należy koniecznie wspomnieć o SIBO (ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth), po polsku zwanym zespołem przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego oraz o (ii) zakażeniach C. difficile. SIBO to rozrost w znacznych proporcjach bakterii z jelita grubego w jelicie cienkim lub przerost innych bakterii, które zazwyczaj nie dominują we florze jelita cienkiego.

Klinicznie manifestuje się plejadą objawów: od biegunek poprzez wszystkie możliwe symptomy niestrawności do objawów niedoboru witamin. Schorzenie to może przysparzać znacznych trudności diagnostycznych oraz leczniczych. Za możliwe leczenie SIBO uznaje się modyfikacje diety, probiotyki, przeszczep mikroflory jelitowej oraz… antybiotyki.

Z kolei zakażenie Clostridium difficile (ostatnio postuluje się zmianę nazewnictwa na Clostridioides difficile), spowodowane przerostem tych bakterii po antybiotykoterapii, jest jedną z najczęstszych biegunek szpitalnych, w lekkich postaciach powodujące uporczywe biegunki, a w ciężkich rzekomobłoniaste zapalenie jelit z możliwymi powikłaniami. Leczeniem tutaj jest odstawienie antybiotyku przyczynowego, stosowanie wankomycyny, fidaksomycyny lub metronidazolu (w postaciach mniej uporczywych) oraz przeszczep mikroflory jelitowej.

Obok wyżej wymienionych metod leczenia, wspomniano także o probiotykach. Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podane w odpowiednich dawkach przynoszą korzyści zdrowotne u pacjenta. Jednak, aby odpowiednio dobrać dany szczep i dawkę w danym schorzeniu związanym z dysbiozą, warto posłużyć się doniesieniami w literaturze medycznej.

Jednymi z wielu publikacji, które warto polecić, są aktualizowane regularnie zalecenia Światowej Organizacji Gastroenterologii – WGO (http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english) z tabelą szczepów przygotowaną zgodnie z zasadami EBM (ang. evidence-based medicine) oraz regularnie ukazujące się doniesienia międzynarodowego towarzystwa naukowego pt. „International Scientific Association of Probiotics and Prebiotics” (https://isappscience.org/publications).

Piotr Kochan
Dr n. med., Katedra Mikrobiologii UJCM