Reforma szpitalnictwa. Najpierw Podlasie, potem cały kraj
Fakt, że na polecenie ministra zdrowia Adama Niedzielskiego zespół kierowany przez jego zastępcę na poważnie analizuje możliwość przejęcia szpitali powiatowych i wojewódzkich wraz z ich majątkiem, wiele mówi o intencjach i determinacji resortu – pisze Mariusz Tomczak.
Coraz bardziej klaruje się koncepcja reformy szpitali publicznych. Pandemia dała doskonały pretekst do zrobienia tego, co kilka lat temu wydawało się nierealne.
Wprawdzie nie wiadomo, jaki ostateczny kształt przybiorą przepisy, ale z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że zmiany nie będą kosmetyczne, a zapoczątkowana na przełomie minionego i obecnego roku dyskusja o centralizacji szpitali nie okaże się burzą w szklance wody.
Trzęsienie ziemi?
Być może nie będą one aż tak głębokie, jak czasem wieszczono w pierwszych tygodniach br., gdy wylała się fala krytyki ze strony wielu osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia czy samorządowców, którzy – o czym nie każdy wie – nadzorują kilkaset szpitali powiatowych i wojewódzkich.
Nie oznacza to jednak, że w pewnych obszarach nie dojdzie do trzęsienia ziemi – to prawdopodobne, gdy założymy, że wejdzie w życie część propozycji zawartych w prawie 60-stronicowym raporcie przygotowanym przez „Zespół do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”. Kierował nim wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski.
Ustawy tuż, tuż
Zadanie postawione przed zespołem było jasne: opracować i przedstawić do akceptacji ministrowi Adamowi Niedzielskiemu założenia zmian w publicznym szpitalnictwie. To w oparciu o nie powstanie projekt ustawy reformującej cały ten sektor. Dokument, jak zakłada resort zdrowia, pod koniec sierpnia trafi do konsultacji publicznych.
Wejście w życie ustawy zaplanowano na I kwartał 2022 r. – W województwie podlaskim będziemy testowali nowe rozwiązania organizacyjne, które są przygotowywane w związku z reformą szpitali – mówi minister zdrowia, dodając, że Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku ma pełnić rolę koordynującą w zakresie wykorzystania zasobów publicznych placówek.
Prawdopodobnie szybciej poznamy projekt ustawy o jakości świadczeń – drugiego kluczowego dokumentu wpisującego się częściowo w plany ministerstwa w tym obszarze. To oznacza, że wkrótce powróci spór o przyszłość szpitali i burzliwa dyskusja o tym, jakie nastąpią zmiany, w czyim są interesie i kogo pociągną na dno.
Te ostatnie kwestie wysuną się na pierwszy plan, bo o ile część placówek ma szansę skorzystać na planowanych zmianach, inne mogą sporo stracić, a linia podziału wcale nie musi być zdeterminowana wielkością placówki czy jej położeniem na mapie.
Samorząd na bok
Rozproszona struktura właścicielska szpitali publicznych jest widoczna gołym okiem. Z punktu widzenia podmiotów tworzących, a w przypadku spółek kapitałowych ich większościowych udziałowców, najwięcej placówek prowadzą powiaty (255, tj. 44 proc.) i samorządy województw (175, tj. 31 proc.).
Resort zdrowia jak mantrę powtarza, że trzeba ograniczyć „wielowładztwo”, a przy okazji wyeliminować szkodliwą konkurencję o pacjentów, medyków i środki finansowe. Zwraca uwagę, że dublowanie tych samych świadczeń przez sąsiednie placówki prowadzi do ponoszenia zbędnych kosztów z tytułu utrzymywania rozbudowanej bazy i podwyższonej gotowości. Te zarzuty nie są nowe, ale konsensusu co do kierunku zmian nie ma i zapewne nigdy nie będzie.
Nie tylko pieniądze
Pod koniec 2020 r. funkcjonowało 575 szpitali publicznych, głównie w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (428) i spółek kapitałowych (133) z większościowym udziałem Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego lub uczelni medycznych. Na ich działalność cieniem kładzie się sytuacja finansowa.
O tym, że jest ona zróżnicowana, świadczy m.in. fakt, że według wstępnych danych na koniec 2020 r. za połowę zobowiązań wymagalnych szpitali publicznych odpowiadały tylko 23 placówki (tj. 4 proc.). Z biegiem czasu zasadniczo da się zaobserwować pogarszanie kondycji finansowej całego sektora, co Ministerstwo Zdrowia niespecjalnie ukrywa, ale w planowanej reformie nie tylko chodzi o pieniądze, lecz również o władzę.
Centralizacja pełną gębą
Ministerialny zespół wypracował trzy warianty przeprowadzenia reformy w zakresie struktury właścicielskiej szpitali publicznych. Pierwszy byłby równoznaczny z przejęciem nadzoru nad wszystkimi placówkami i majątkiem niezbędnym do ich działania bez względu na obecną formę własności przez ministra zdrowia albo wojewodę, ewentualnie NFZ lub nowo powołaną Agencję Rozwoju Szpitali.
W grę wchodzi również zmniejszenie ilości podmiotów nadzorujących do maksymalnie trzech – mogłyby nimi być także samorządy województw i uczelnie medyczne. Gdyby doszło do takiego scenariusza, mielibyśmy do czynienia z centralizacją pełną gębą – szef resortu posiadałby pełną odpowiedzialność nad reformą i mógłby bezpośrednio ingerować w działalność placówek.
O tym, jak mogłoby to wyglądać w praktyce, mogliśmy się przekonać w ciągu ostatnich miesięcy, gdy pod pretekstem walki z COVID-19 minister i wojewodowie wymuszali na dyrektorach uległość, a opornych w majestacie prawa odsuwali od kierowania placówkami (komisarzy wyznaczono w Radomskim Szpitalu Specjalistycznym i szpitalu Solec w Warszawie).
Ten wariant oznaczałby konieczność utworzenia administracji do nadzorowania kilkuset placówek, gotowość poniesienia dużych kosztów finansowych i, co nie bez znaczenia, wizerunkowych. W resorcie jest świadomość prawdopodobnej konieczności wypłaty zadośćuczynienia dla samorządów za przejmowane mienie, udziały w spółkach czy utratę nadzoru nad szpitalami, co na zwolenników tego scenariusza działa otrzeźwiająco.
Wasze mury, nasza władza
Druga propozycja zakłada wzmocnienie nadzoru nad szpitalami przez administrację rządową – zmianę podmiotu tworzącego (w przypadku SPZOZ) bez przejmowania majątku albo obligatoryjne przekształcenie w spółki kapitałowe większościowym udziałem Skarbu Państwa.
Gdyby doszło do przekształcenia SPZOZ-ów w nowe „spółki medyczne”, Skarb Państwa obejmowałby 51 proc. udziałów/akcji (pozostałe należałyby do samorządów lub uczelni medycznych), a analogiczna sytuacja miałaby miejsce również w szpitalach działających obecnie w formie spółek kapitałowych.
W przypadku zmiany podmiotu tworzącego, szpital zostałby przejęty bez gruntu czy budynków. Dzierżawiono by je na warunkach ustawowych, nie wolnorynkowych. Jak się nietrudno domyślić, samorządowcy uznaliby to za skok na kasę wspólnot lokalnych i zaczęli szukać sprawiedliwości w sądach, a przy wysokiej temperaturze sporu, m.in. o wycenę przejmowanych szpitali, nie należy wykluczyć nieprzewidzianych problemów, które wystąpiłyby przed przejęciem placówek przez „nowe władze”.
Po wejściu w życie tego wariantu zarządzanie nimi skupione byłoby w rękach ministra zdrowia przy współudziale dotychczasowych podmiotów je nadzorujących, czyli głównie samorządów. Także w tym przypadku zaszłaby konieczność poniesienia wysokich wydatków związanych z objęciem udziałów/akcji w spółkach kapitałowych i potencjalnymi roszczeniami.
Centralizacja w wersji light
W celu uniknięcia sporów o odszkodowania i roszczenia oraz ryzyka naruszenia przepisów konstytucji, resortowy zespół rekomenduje wybór trzeciego wariantu. Jego istotą jest powołanie Agencji Rozwoju Szpitali. Pomysł ten na pierwszy rzut oka może się wydawać kompromisowy, choć w istocie stanowi sprytnie utkany plan dokonania daleko idących zmian w szpitalnictwie przy nienaruszaniu własnościowego status quo.
To centralizacja na miękko przeprowadzana w białych rękawiczkach. ARS ma być podległą ministrowi zdrowia instytucją o szerokich kompetencjach, wskazującą kierunki rozwoju publicznego szpitalnictwa, dyktującą część warunków na całym rynku, przyznającą dofinansowanie, akceptującą lub odrzucającą strategiczne decyzje i konkretne rozwiązania dotychczas podejmowane przez dyrektorów placówek we własnym gronie lub za zgodą właściciela.
Szpitale przekazywałyby pakiet informacji ARS o swoim funkcjonowaniu, która na podstawie analizy danych oceniałaby je w oparciu o sytuację ekonomiczno-finansową, zgodność realizowanych świadczeń z mapami potrzeb zdrowotnych oraz jakość leczenia (we współpracy z NFZ).
Kto oceni szpitale?
Ministerstwo Zdrowia nie wyklucza powstania Agencji Rozwoju Szpitali, która – na podstawie wypracowanych dopiero w przyszłości kryteriów, co samo w sobie budzi obawy – miałaby de facto decydować o dalszym losie placówki, przyznając jej jedną z czterech kategorii:
- A – dobra sytuacja finansowa, profil szpitala dopasowany do potrzeb regionalnych. W związku z tym, że placówka nie wymaga restrukturyzacji, dostanie pierwszeństwo w otrzymywaniu funduszy na działania rozwojowe, a być może również wyższy kontrakt;
- B – potrzebne działania naprawcze i optymalizacyjne (m.in. ograniczenie wzrostu kosztów i zobowiązań, ustalenie lub zaktualizowanie strategii) wymagające zatwierdzenia przez ARS;
- C – konieczne wdrożenie programu restrukturyzacyjnego podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ i zatwierdzeniu przez ARS oraz zatrudnienie delegowanego przez nią doradcy restrukturyzacyjnego. Doradca nadzoruje m.in. zmniejszanie wydatków (np. zużycia materiałów i energii, usług obcych, kosztów wynagrodzeń), reorganizację zasobów i infrastruktury. W razie braku realizacji działań zaplanowanych w programie restrukturyzacyjnym lub nieosiągnięcia zakładanych efektów, ARS okresowo przejmuje zarządzanie szpitalem;
- D – czasowe przejęcie zarządzania szpitalem przez ARS połączone z wdrożeniem programu restrukturyzacyjnego podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ. Powinien on uwzględniać m.in. zmianę struktury organizacyjnej (np. konsolidację komórek organizacyjnych, redukcję liczby niewykorzystywanych łóżek, outsourcing nierentownych usług medycznych i niemedycznych), a także – czego obawiają się zwłaszcza placówki powiatowe i ich obecni właściciele – przeprofilowanie szpitala dostosowujące jego strukturę do map potrzeb zdrowotnych i możliwość konsolidacji.
Rola ministra zdrowia
Trzeci wariant, w przeciwieństwie do dwóch poprzednich, nie zakłada pełnego objęcia nadzoru nad wszystkimi szpitalami publicznymi czy przejęcia ich majątku, ale niewątpliwie minister zdrowia zyskałby dodatkową władzę. Decydowałby o ewolucji szpitalnictwa w pożądanym przez siebie kierunku i, co istotne, nie musiałby tego robić przy pomocy ustaw, lecz za pośrednictwem podległej sobie instytucji.
Byłoby łatwiej i szybciej, a odium w całości nie spadałoby na resort i rząd. W razie wejścia w życie kategoryzacji placówek nieuniknione są spory pomiędzy ARS i podmiotami je nadzorującymi. Ten scenariusz może okazać się niczym miecz obosieczny, bo w przypadku zaklasyfikowania lecznicy do jednej z niższych kategorii i braku pozytywnych, w miarę szybkich efektów, wina za niewyprowadzanie jej na prostą spadnie na ARS.
Sieć szpitali
Nie wiadomo, który z tych trzech wariantów znajdzie się w projekcie ustawy i czy w oparciu o propozycje zawarte w raporcie nie wykluje się jakiś pośredni model. Pewne jest to, że wybór jakiejkolwiek opcji zrodzi określone skutki. Nieodłączną częścią planowanych zmian jest korekta systemu PSZ, czyli tzw. sieci szpitali. Nowością ma być kwalifikacja oparta na oddziałach, a nie, jak dotychczas, na szpitalach, a także zmiana zasad finansowania (m.in. wyłączenie z ryczałtu opieki ambulatoryjnej).
Należy spodziewać się nacisku na zwiększenie liczby świadczeń udzielanych w AOS, dążenie do koncentracji świadczeń i rezygnację z całodobowej gotowości oddziałów zabiegowych nie najlepiej radzących sobie pod względem finansowym przy jednoczesnym promowaniu chirurgii jednego dnia. Z sieci mogą wypaść oddziały położnicze o małej liczbie porodów (poniżej 400 rocznie).
Proponuje się, aby kierownikiem podmiotu leczniczego zostawała osoba po zdaniu państwowego egzaminu organizowanego przez ARS lub ukończeniu studiów MBA w ochronie zdrowia, a dyrektorzy szpitali wymagających restrukturyzacji mieliby obowiązek uczestniczenia w szkoleniach organizowanych przez agencję. Kiedy odmówią, stracą pracę.
Skutki dla lekarzy
W debacie publicznej mało uwagi poświęca się prawdopodobnym konsekwencjom wejścia w życie tej reformy dla personelu medycznego i niemedycznego, a wydaje się, że może dojść do przetasowań przynajmniej w niektórych regionach i placówkach oraz w ramach części specjalizacji lekarskich. W końcu gdzie drwa rąbią, tam wióry lecą.
Skoro jednym z celów reformy ma być tworzenie zarówno administracyjno-finansowych zachęt, jak i presji do przeprofilowania i konsolidacji placówek, w nieodległej perspektywie część lekarzy może stanąć przed koniecznością zmiany miejsca pracy lub dojazdu do innej miejscowości. Niektórzy być może będą musieli zmniejszyć oczekiwania finansowe, bo intencją resortu jest m.in. ograniczenie rywalizacji o personel medyczny, co – jak wskazuje Ministerstwo Zdrowia – winduje koszty wynagrodzeń.
Z drugiej strony doświadczenie historyczne uczy, że system nakazowo-rozdzielczy wywołuje niedobory, więc w perspektywie średniookresowej część lekarzy paradoksalnie może skorzystać finansowo, gdyby okazałoby się, że są jeszcze bardziej niezastąpieni.
Maksymalne stawki godzinowe?
Nie należy wykluczyć, że ARS może wyznaczyć w formie rekomendacji (np. dla szpitali w dobrej kondycji finansowej) czy nakazu (dla tych pod kreską) maksymalne stawki godzinowe dla lekarzy. Co prawda na razie nikt o tym nie wspomina, ale taki pomysł wpisywałby się w oczekiwania części polityków – zarówno związanych z rządem, jak i opozycją. Bez wątpienia pewne kręgi społeczeństwa poparłyby ten postulat.
W niektórych oddziałach może zwiększyć się obciążenie pracą, a w innych przestanie być potrzebne wsparcie części lekarzy kontraktowych, choć w obliczu utyskiwań na niedobór kadr medycznych dziś nie każdy uwierzy w ten scenariusz. W pewnych okolicznościach praca na kontrakcie może okazać się mniej opłacalna, tym bardziej po wejściu w życie części rozwiązań podatkowych zaprezentowanych kilka tygodni temu w programie PiS i jego koalicjantów „Polski Ład”.
Z kolei zapowiedź dokonywania wspólnych zakupów oznacza potencjalne oszczędności, ale jednocześnie pociąga za sobą mniejszy wpływ lekarzy na wybór materiałów i sprzętu, bo asortyment może być narzucany odgórnie.
Co z pacjentami?
Czy reforma szpitalnictwa faktycznie doprowadzi do poprawy wyników leczenia, to już zupełnie inna para kaloszy. Dla wielu pacjentów to dyskusja abstrakcyjna, bo wielu nie wie, czy placówka, w której się leczą, należy do powiatu, województwa, uczelni medycznej czy jednego z resortów.
Niektóre zmiany mogą spotkać się z przychylnością części społeczeństwa, a zwłaszcza organizacji pacjenckich. Do takich zmian można zaliczyć propozycje, aby informacje o jakości udzielanych świadczeń były upubliczniane (tak by umożliwić wybór miejsca leczenia w oparciu o porównywalne dane), i aby wprowadzić badania satysfakcji pacjentów po zakończonej hospitalizacji.
Coś za coś
Jeśli te ostatnie zagoszczą w szpitalach na stałe, za czym niejednokrotnie opowiadał się minister Adam Niedzielski, i m.in. o nie zostanie oparty benchmarking dla placówek z sieci, co rekomenduje resortowy zespół, część lecznic czekają nieoczywiste zmiany.
Zakładając, że znaczenie opinii pacjentów nie będzie fikcją, bezpowrotnie może zniknąć legendarne szpitalne menu w postaci czerstwego pieczywa i kawałka pasztetowej rzuconej na talerz pamiętający czasy słusznie minione, co – jeśli wierzyć zdjęciom publikowanym w mediach społecznościowych – wciąż gdzieniegdzie ma miejsce.
Placówkom nie będzie się opłacało tracić punktów przeliczanych na pieniądze z tak błahego powodu, a wzrost kosztów wyżywienia zrekompensują, tnąc inne koszty. Może wynagrodzeń?
Mariusz Tomczak
