Geriatria. O pacjentach szczególnych

Z prof. Dorotą Religą, zastępcą kierownika Katedry Geriatrii Klinicznej w Departamencie Neurobiologii, Nauk o Zdrowiu i Społeczeństwie w Instytucie Karolinska w Szwecji, oraz dr. Jarosławem Derejczykiem, byłym wieloletnim dyrektorem Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach, rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: arch. prywatne

Panie doktorze, jest pan lekarzem 115-letniej pacjentki, cieszącej się – jak na swój wiek – naprawdę dobrą kondycją. Skąd taki fenomen życia?

Dr Jarosław Derejczyk: Takie osoby to rzadkość – i to nie tylko w naszym kraju, ale w skali Europy, a nawet świata. Są to tzw. superstulatkowie – ich organizmy starzeją się w naturalny sposób, nie poddając się czynnikom, które nam szkodzą, nie dopadają ich choroby cywilizacyjne, długo jasno myślą, prowadzą sensowny dialog. Pani Tekla Juniewicz jest właśnie superstulatką.

Prowadzi w okresach aktywności płynnie rozmowę, zachowała zdolność ironii i dowcipu, używa bogatego słownictwa. Kontakt z nią to prawdziwa przyjemność. Praktycznie nie przyjmuje leków. Oczywiście potrzebuje opieki rodziny i widoczne są słabości, które powodują, że nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie, ale życzyłbym każdemu takiej starości. Jej stan to absolutnie nie moja zasługa, po prostu niektóre osoby mają tak fantastyczne geny, a okresowa pomoc medyczna w przypadku pani Tekli prowadzona jest przez doświadczony zespół medyczny z udziałem lekarza rodzinnego, geriatrów i gastrologów.

Prof. Dorota Religa: Żyjemy coraz dłużej i bez wątpienia jest to sukces nas samych, ale też medycyny. Jest duża szansa, aby coraz więcej osób było superstulatkami, dlatego zacznijmy zauważać i doceniać geriatrię.

Wzrost liczby pacjentów w wieku senioralnym to przywilej ludzkości, ale też ogromne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej.

J.D.: To prawda, dlatego wiele państw, np. kraje skandynawskie czy Wielka Brytania, już dawno temu zaczęło przygotowywać się na tzw. srebrne tsunami. Tam jednym z kluczowych elementów opieki nad starszym pacjentem stała się praca zespołowa różnych specjalistów i ścisła współpraca z opiekunem chorego – bo przecież pacjent, z racji wieku, może zupełnie nie umieć sam o siebie zadbać. Duży nacisk położono również na aktywizację ruchową seniora. Nie wychodzi się z założenia, że „ma swoje lata i nic już się nie da zrobić”. Bardzo zwraca się też uwagę na kompleksowość opieki – np. po operacji nie wypisuje się pacjenta do domu bez zapewnienia mu wsparcia rehabilitacyjnego. Takie działania przynoszą wymierne efekty.

D.R.: W Szwecji już ponad 20 proc. osób przekroczyło 65 lat. Wiele z nich jest w bardzo dobrej kondycji, ale kiedyś przychodzi taki moment, w którym specjalistyczna pomoc medyczna staje się niezbędna. Na jej zapewnienie system opieki zdrowotnej musi być przygotowany. Tutaj około połowa wszystkich hospitalizacji i wizyt lekarskich dotyczy osób starszych. To pacjenci szczególni – zazwyczaj mają wielochorobowość, wymagają częstszej kontroli przyjmowanych leków, nie poruszają się sprawnie, potrzebują więcej czasu podczas wizyty lekarskiej na zrozumienie, co mówi lekarz, niekiedy nie są w stanie funkcjonować bez opiekuna.

Zgadzam się, że w opiece nad człowiekiem starszym kluczowa jest kompleksowość. W Szwecji zapewniają ją lekarz prowadzący oraz lekarze innych specjalności w zależności od wskazań, a także gminny opiekun chorego, przedstawiciel opieki społecznej, fizjoterapeuta. Odpowiednia organizacja systemu umożliwia konsultacje w takim zespole i wspólne planowanie leczenia. Oczywiście do tego potrzebne są właściwa organizacja i finansowanie. Jednym z fundamentów kompleksowej opieki senioralnej jest ta w szpitalach.

J.D.: W Polsce w ostatnich latach bardzo poprawiliśmy profilaktykę zdrowego starzenia się, ale zapomniano, że równolegle trzeba rozwijać specjalistyczną opiekę medyczną dla seniora. Taki pacjent to wyzwanie dla każdego oddziału. Szczególną troską trzeba objąć osoby w stanie kruchości.

Czyli?

J.D.: To taki moment, gdy w wątrobie, w sercu, w nerkach i innych narządach brakuje rezerw. Także w mózgu. Chory jest na takim etapie, że sam nie pomyśli, że np. może napić się wody, by zapobiec odwodnieniu. To czas, gdy zaniedbanie prostych spraw może powadzić do poważnych powikłań. W Polsce aż połowa 80-latków to osoby kruche. Niestety w szpitalach nie używa się testów do oceny stanu kruchości. Wielka szkoda, bo dzięki niej można precyzyjnie przygotować pacjenta do zabiegu. Odpowiednie nabiałczenie, nawodnienie, podanie właściwych leków przeciwbólowych i wykonanie zabiegu w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala, a potem szybkie wdrożenie rehabilitacji, znacznie zwiększają rokowania na długotrwałą poprawę stanu zdrowia.

W praktyce często pacjent ma wykonany zabieg, np. kardiologiczny czy ortopedyczny, i na tym się kończy. Tymczasem trzeba zwrócić uwagę także na to, czy chory nie cierpi na depresję, nie majaczy, czy jest sprawny pod kątem poznawczym, czy rozumie zalecenia lekarskie i będzie się do nich stosował po powrocie do domu. Ponadto warto zweryfikować, czy nie przyjmuje niepotrzebnych leków i ma opiekuna, który może się nim zająć po wypisaniu ze szpitala. Gdy tego nie zrobimy, to wysoce prawdopodobne jest, że zabieg wart kilkanaście tysięcy złotych pójdzie na marne, bo chory znowu wróci do szpitala i to w jeszcze gorszym stanie. Można efektywnie i skutecznie leczyć seniora, ale do tego potrzeba wiedzy geriatrycznej oraz pewnego rodzaju wrażliwości, która pozwala lepiej rozumieć osobę starszą. Lekarz może się jej nauczyć, ale musi chcieć. Potrzebny jest też dobrze zorganizowany system.

Jak wygląda to w Szwecji?

D.R.: Tu elementem każdej specjalizacji jest dostęp do stażu z zakresu geriatrii w środowisku pobytu pacjenta. Przez dwa tygodnie młody lekarz odwiedza chorego w domu i obserwuje, jak taka osoba funkcjonuje i czy zalecenia terapeutyczne przynoszą oczekiwane efekty. Każdy pacjent po 65. r.ż., gdy np. złamie biodro, trafia najpierw na oddział geriatryczny, gdzie równolegle przygotowuje się go do zabiegu, w tym m.in. wdraża się farmakoterapię, która nie potęguje splątania, a następnie wykonywana jest operacja. Po niej chory wraca na geriatrię, by odbyć rehabilitację ruchową.

W ramach opieki nad takim seniorem realizowana jest też jedna wizyta domowa, której celem jest przygotowanie jego miejsca zamieszkania pod potrzeby po hospitalizacji. Po urazie najlepszą pomoc osoba starsza otrzyma na oddziale ortogeriatrycznym, gdzie w jednym miejscu pracują geriatrzy i ortopedzi. W Szwecji są takie oddziały i z doświadczenia mogę potwierdzić, że jest to najlepsze rozwiązanie zarówno dla osoby starszej, jak też dla placówki medycznej, bo finalnie generowane są mniejsze koszty leczenia.

W Polsce nawet ogólnych oddziałów geriatrycznych jest jak na lekarstwo…

J.D.: Oddziały geriatryczne, i to takie dedykowane pacjentom kardiologicznym, ortopedycznym, neurologicznym, powstają w wielu szpitalach na całym świecie. Tam, gdzie zaczęły funkcjonować – nikt nie myśli o ich zamykaniu. W Anglii dzięki takiej polityce szpitalnej zwiększyły się wskaźniki przeżywalności osób starszych po zabiegach. Trzeba robić wszystko, aby takie rozwiązanie bezwarunkowo zostało wdrożone w polskich szpitalach. Obecna sytuacja polskiej geriatrii jest trudna. W mojej ocenie jej powrót do szpitali powiatowych byłby bezcenny.

Jestem też całym sercem za wprowadzeniem standardów postępowania z osobą starszą, która trafia na internę, kardiologię, ortopedię czy na izbę przyjęć. Dzięki wytycznym łatwiej będzie opiekować się chorym seniorem. To byłby jednak tylko pierwszy krok. Całościową ocenę takiego pacjenta powinno się wykonywać na oddziale geriatrycznym. Z niecierpliwością czekam na zapowiadany od dawna przez prezydenta projekt ustawy dotyczącej opieki geriatrycznej, który ma zakładać utworzenie sieci oddziałów geriatrycznych i centrów 75 plus.

Realną poprawę może też dać lepsza integracja świadczeń zdrowotnych z opieką socjalną i środowiskową.

J.D.: Na razie niestety nie widać takiego zbliżenia. Nadal informacje medyczne o pacjencie nie docierają do pomocy społecznej.

D.R.: W mojej ocenie to lekarz rodzinny mógłby ustawowo być uprawnionym do spinania sieci współpracy na różnych szczeblach w ramach opieki nad starszym, chorym człowiekiem. W Szwecji dwa lata temu wprowadzono reformę, dzięki której lekarz pierwszego kontaktu od razu otrzymuje informację, że jego pacjent trafił do szpitala. Przychodnia musi skontaktować się z gminą i zorganizować opiekę potrzebną mu po powrocie ze szpitala. Na początku środowisko lekarzy rodzinnych niechętnie podchodziło do tego obowiązku, ale kiedy mechanizm zaczął działać, zmieniono podejście.

Niezbędna jest też ścisła współpraca z opiekunem pacjenta, który może być przydzielony z gminy. Krótkie, proste informacje przekazywane przez lekarza, np. dotyczące wyposażenia w odpowiedni sprzęt medyczny, dawkowania leków czy postępowania z odleżynami, pozwalają uniknąć dużych katastrof i znacznie wspierają proces terapeutyczny. Potrzebne jest też wsparcie socjalne, np. zapewnienie wyposażenia w odpowiednie urządzenia rehabilitacyjne.

J.D.: W Polsce rolę opiekuna ustawowo zazwyczaj przejmuje rodzina, ale przestaje to być wystarczające rozwiązanie. Patrząc na model szwedzki, idealnie by było, by u nas pracownik socjalny spotykał się z lekarzem rodzinnym pacjenta i geriatrą, a system umożliwiał korzystanie ze świadczeń, jakich senior potrzebuje, np. z rehabilitacji czy choćby wypożyczenia materaca przeciwodleżynowego.

Kiedy powinna wkroczyć opieka zinstytucjonalizowana?

D.R.: W Szwecji duży nacisk kładzie się na to, aby możliwie jak najdłużej mieszkać w domu – czasem niestety mam wrażenie, że aż do przesady. Tutaj zdecydowana większość 80-latków mieszka samotnie w swoich domach. Dochodzi do tego, że pomoc z zewnątrz przychodzi 7-11 razy dziennie, co generuje duże koszty i staje się niepraktyczne. Niestety jest mało miejsc w ośrodkach opieki długoterminowej i seniorzy trafiają tam przeważnie na ostatnie miesiące życia. Chyba nie powinno tak być.

J.D.: Z kolei w Polsce jest obawa przed przeniesieniem bliskiego do zakładu opieki długoterminowej, bo często jakość świadczonej tam opieki oceniana jest nisko. Bardzo bym chciał, by w naszych ZOL-ach obowiązywały normy dotyczące zatrudnienia personelu, liczby konsultacji lekarskich czy chociażby wymaganej liczby materacy przeciwodleżynowych i podnośników. Problem tkwi, rzecz jasna, w finansowaniu i podejściu organizatorów opieki zdrowotnej.

Mówiąc o opiece geriatrycznej, często zapomina się o świadczeniach stomatologicznych.

D.R.: Kiedyś miałam takie doświadczenie w Polsce, że było mi trudno znaleźć stomatologa, który przyjechałby do starszej, schorowanej osoby. Ból zęba u pacjenta otępiałego to krzyk, agresja i ogromne cierpienie. Nie może być tak, że pacjent nie otrzyma pomocy. W Szwecji przyjmuje się, że wybrani lekarze dentyści jeden dzień w tygodniu pracy poświęcają na pracę w domu starszego pacjenta lub ośrodku opieki długoterminowej.

O czym się mówi w Szwecji w kontekście polepszania opieki geriatrycznej?

D.R.: Pojawił się nowy trend, aby lekarz specjalista chorób zakaźnych był konsultantem dla oddziału geriatrycznego. To ważne np. w kontekście doboru właściwych antybiotyków, bo osoby starsze często trafiają do szpitala z powodu lekoopornych infekcji dróg moczowych czy oddechowych. Żyjemy coraz dłużej, dlatego trzeba dołożyć wszelkich starań, aby tę jakość życia poprawiać. Tak przynajmniej myśli się w Szwecji.