Trudne cztery lata. VIII kadencja samorządu lekarskiego

Przepisy prawa w znacznym stopniu kształtują otaczającą nas rzeczywistość, ustanawiając granice, co wolno, a czego nie. Wpływają też na codzienną pracę lekarzy. Ostatnie cztery lata przypomniały o tym w szczególny sposób nie tylko za sprawą pandemii – pisze Mariusz Tomczak.

W trakcie VIII kadencji samorządu lekarskiego doszło do licznych zmian przepisów dotyczących szeroko rozumianej ochrony zdrowia. Z punktu widzenia lekarza praktyka sporo z nich było stosunkowo mało znaczących, ale nie brakowało i takich, które bezpośrednio wkraczały w obszar wykonywania zawodu. Niektóre skutecznie zburzyły ustaloną strefę komfortu.

Chcąc w miarę kompleksowo omówić te zmiany, trzeba by napisać pokaźnych rozmiarów rozprawę. Stanowiska i apele podejmowane przez Naczelną Radę Lekarską i Prezydium NRL przez ostatnie cztery lata unaoczniają ogrom zagadnień, którymi zajmował się samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów, a przecież te dokumenty nie odnosiły się do wszystkich ustaw, rozporządzeń i innych dokumentów dotyczących medyków.

KZL i RODO

25 maja 2018 r. rozpoczął się XIV Krajowy Zjazd Lekarzy, w trakcie którego wybrano nowego prezesa NRL (dr. Macieja Hamankiewicza zastąpił prof. Andrzej Matyja). Tego samego dnia zaczęło obowiązywać rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej o ochronie danych osobowych. Wraz z RODO pojawiło się mnóstwo wątpliwości wynikających m.in. z asekuranckiego rozumienia przepisów w licznych szpitalach i przychodniach.

Ucierpieli pacjenci i ich bliscy, bo sporo osób doszło do wniosku, że troska o dane osobowe ma pierwszeństwo przed ratowaniem zdrowia i życia ludzkiego, a nowe przepisy rzekomo uniemożliwiają udzielenie rodzicom informacji o stanie zdrowia ich dzieci przez telefon. Ucierpieli też lekarze, bo przez chaos interpretacyjny i histerię powodowaną lękiem przed wysokimi karami mieli więcej stresu i dodatkowej pracy.

Bruksela vs polscy lekarze

Naczelna Izba Lekarska udostępniła m.in. wzór klauzuli informacyjnej dla pacjentów i szablony dokumentów związanych z RODO, a jej przedstawiciele uczestniczyli w pracach nad stworzeniem kodeksu branżowego. Działacze samorządu lekarskiego włączyli się w debatę publiczną, apelując o racjonalne podejście do stosowania nowych przepisów. Nie było to takie łatwe, gdyż w grę wchodziły kwestie z pogranicza medycyny i prawa. To, co dla jednych stanowiło przejaw zdrowego rozsądku i wiązało się z dobrem pacjenta, dla innych pozostawało w sprzeczności z doktryną prawa lub na odwrót.

Wielomiesięczny chaos przy wdrażaniu RODO i liczne spory pomiędzy prawnikami wydajającymi sprzeczne ze sobą opinie unaoczniło, w jak wielkim stopniu przepisy mogą uprzykrzać codzienne wykonywanie obowiązków każdej placówce medycznej. Sytuacja ta przypomniała również o tym, że mimo stosunkowo niewielkiego wpływu UE na kwestie związane z ochroną zdrowia, regulacje ustanawiane w Brukseli mogą rykoszetem uderzyć w zawody medyczne. Doskonale wiedzą o tym lekarze dentyści, którzy musieli zastosować się do unijnych przepisów wprowadzających obowiązek wyposażenia gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu.

Ile PKB na zdrowie?

Mijająca kadencja samorządu lekarskiego upłynęła pod znakiem walki o wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Nie mniej niż 6 proc. w relacji do PKB w 2023 r. i przynajmniej 7 proc. PKB w 2027 r. – to zostało zapisane w znowelizowanej w sierpniu 2021 r. ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zanim doszło do jej uchwalenia, w lipcu 2018 r. Sejm przyjął ustawę zakładającą wzrost nakładów do 6 proc. PKB do 2024 r. Szkopuł w tym, że szybko pojawiły się zastrzeżenia wokół metody ich obliczania.

W związku z tym, że z ustawy zniknęła możliwość korygowania wartości PKB w trakcie danego roku, poziom finansowania formalnie zostaje osiągnięty, choć w praktyce – jak alarmował samorząd lekarski – pula środków trafiających na leczenie została uszczuplona. W ocenie NRL znaczące zwiększenie finansowania jest potrzebne w każdym obszarze opieki zdrowotnej, a szczególny niepokój budzi m.in. kondycja finansowa wielu szpitali oraz przyszłość publicznej stomatologii. Te kwestie są jednymi z kluczowych i niestety nierozwiązanych problemów stojących przed władzami państwowymi.

Nowelizacja kluczowej ustawy

Niewątpliwie jednym z najważniejszych, o ile nie najważniejszym wyzwaniem, nad którym przyszło pochylić się przedstawicielom środowiska lekarskiego w ciągu minionych czterech lat, była nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Wkrótce po zawarciu przez ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego porozumienia kończącego protest rezydentów, wiosną 2018 r. powstał zespół na czele z wiceprezesem ORL w Warszawie Jarosławem Bilińskim, który w pół roku przygotował propozycję reformy systemu kształcenia podyplomowego i prawa pracy. Zanim powstał projekt ustawy liczącej ok. 200 stron, przeprowadzono m.in. badanie opinii wśród środowiska i proszono o pomoc zewnętrznych ekspertów.

Fala oczekiwań

Nadzieje środowiska lekarskiego były ogromne. Po pierwsze dlatego, że obietnica ustawowych zmian na lepsze nie spadła z nieba, lecz została wywalczona w wyniku protestu rezydentów zapoczątkowanego równie dramatyczną, co spektakularną w odbiorze społecznym głodówką. Część środowiska lekarskiego nabrała przekonania, że władza skapitulowała przed młodymi lekarzami i teraz może być już tylko lepiej.

Drugim powodem było to, że minister Szumowski przyjął postawę koncyliacyjną, wielokrotnie zapewniając przed kamerami, że zespół ma wolną rękę. Faktycznie tak było. Co więcej, prosił o sprawną pracę, tak by zmiany udało się przyjąć jeszcze przed wyborami parlamentarnymi zaplanowanymi na jesień 2019 r. To dodatkowo napędziło falę oczekiwań w środowisku lekarskim, na które z zazdrością spoglądały inne zawody medyczne.

Maski opadły po wyborach

Projekt ustawy, który do rąk ministra zdrowia trafił w styczniu 2019 r., niósł za sobą znaczne skutki finansowe, pociągając jednocześnie konieczność dokonania licznych zmian w obszarach od dawna niedotykanych w ogóle przez ostatnich szefów resortu. Nie nadano mu priorytetowego biegu, a wśród lekarzy z tygodnia na tydzień gasł optymizm, przekształcając się w poczucie bezsilności, zniecierpliwienie, a potem nierzadko złość.

Dopiero pod koniec maja 2019 r. projekt skierowano do konsultacji publicznych. Nie trafił do laski marszałkowskiej przed październikowymi wyborami do sejmu i senatu. Tydzień po wyborach opadły maski – bynajmniej nie te, do których przyzwyczailiśmy się w czasie pandemii, ponieważ w tamtym czasie wirusa SARS-CoV-2 jeszcze nie było – a dlatego, że pojawiła się zupełnie nowa wersja projektu ustawy. Z pierwotnej wersji zniknęła większość zapisów korzystnych dla rzeszy lekarzy i lekarzy dentystów i już nigdy do niej nie powróciła.

Część postulatów spełniono

Jakby tego było mało, dopisano nigdzie wcześniej niezapowiadane i z nikim niekonsultowane rozwiązania mające umożliwić przyznawanie nowego typu PWZ lekarzom posiadającym tytuł specjalisty uzyskany poza UE. Cel: otworzyć na niespotykaną dotąd skalę dostęp do polskich placówek medycznych z jednoczesnym zepchnięciem na bok procedury nostryfikacyjnej. Dziś do tego pomysłu już trochę przywykliśmy, ale wtedy to był grom z jasnego nieba.

Ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty ostatecznie uchwalono w lipcu 2020 r. bez najbardziej kontrowersyjnych regulacji dotyczących lekarzy cudzoziemców spoza UE (podobne rozwiązania weszły w życie później w ramach innych ustaw). Wprowadzone wówczas zmiany w głównej mierze dotyczyły kwestii związanych z kształceniem podyplomowym (głównie stażu podyplomowego i specjalizacji), niewątpliwie wychodząc naprzeciw części postulatów środowiska lekarskiego, ale w związku z wyrzuceniem do kosza zdecydowanej większości rozwiązań zawartych w „projekcie Bilińskiego”, relacje między ówczesnym szefem resortu zdrowia i lekarzami ochłodziły się. Wielu medyków ostatecznie straciło do ministra zaufanie.

Nakazy, zakazy i strach

Na linii Szumowski – lekarze prawdziwym chłodem powiało po ogłoszeniu pandemii COVID-19, gdy proces tworzenia prawa, daleki od doskonałości przed jej ogłoszeniem, przybrał – zresztą przy aktywnym współudziale ministra zdrowia – formę biegunki legislacyjnej. Przepisy radykalnie zmieniające codzienne życie prywatne i zawodowe milionów Polek i Polaków wprowadzano niemal z dnia na dzień, często w atmosferze zamętu informacyjnego. Towarzyszyły temu rozmaite nakazy i zakazy dotyczące lekarzy.

Im dłużej trwała pandemia, tym więcej oporu wywoływały wprowadzane naprędce przepisy. W tamtym czasie samorząd lekarski, do którego napływały liczne prośby od członków izb, miał pełne ręce roboty. W najbardziej „gorących” momentach pandemii czas wyznaczany na konsultacje publiczne projektów rozporządzeń i ustaw z restrykcjami odliczano w godzinach. Osoby analizujące regulacje zarywały noce, a przecież dokumenty często miały znacznie więcej niż po kilka-kilkanaście stron i nierzadko składały się z długiej listy zmian przepisów.

No-fault tylko na papierze

Zmiana na stanowisku szefa resortu zdrowia w sierpniu 2020 r. niewiele dała środowisku lekarskiemu. Adam Niedzielski zaczął podobnie jak jego poprzednik: od otrzymania kredytu zaufania ze strony samorządu lekarskiego i od złożenia miłych dla ucha obietnic. W pierwszych dniach po objęciu urzędu nowo powołany minister zdrowia gościł w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej. W trakcie posiedzenia NRL poinformował o rozpoczęciu konsultacji politycznych w sprawie nowelizacji art. 37a kodeksu karnego i zapowiedział urzeczywistnienie idei no-fault.

Obietnice obietnicami, a życie życiem. Czas mijał nieubłaganie. Zakusy obozu władzy na zaostrzenie przepisów dotyczących karania za nieumyślnie popełnione błędy związane z wykonywaniem zawodu powróciły jak bumerang, a to, co znalazło się kilka miesięcy temu w projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta i przez ministra jest określane jako no-fault, dla lekarzy stanowi – w zależności od tego, kto ocenia – ledwie krok w tym kierunku albo grę pozorów.

Więcej władzy, mniej swobody

Obawy dużej części lekarzy wzbudziły pomysły ministra Niedzielskiego na centralizowanie szpitali oraz regulacje zawarte w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Jeśli ta ostatnia wejdzie w życie, placówki będą podlegać niezwykle sformalizowanej ocenie. Nad szpitalami znajdującymi się w gorszej kondycji finansowej zostanie roztoczony ministerialny nadzór, co wpłynie na warunki pracy i, być może, płacy zatrudnionych tam osób. Samorząd lekarski ostrzegł, że rozwiązania szykowane przez resort zdrowia mogą okazać się lekiem gorszym od choroby.

Była złość, pozostał niesmak

W trakcie pandemii lekarzom szczególnie dotkliwie we znaki dały się nakazy pracy. Wyuczona specjalizacja często przestała mieć znaczenie. Z kolei przepisy dotyczące tzw. dodatków covidowych okazały się niekończącą się opowieścią o tym, jak wbić klin w środowisko i skutecznie odwrócić uwagę od oceny bieżącej walki z COVID-19, na której wielu lekarzy nie zostawiło suchej nitki. Z perspektywy czasu widać, że dodatki przyznane części personelu medycznego, zamiast stanowić podziękowanie za walkę z epidemią i dodatkowy motywator, podzieliły i rozeźliły środowisko.

Goryczy nie zabrakło nawet wśród osób otrzymujących te pieniądze. Niesmak pozostał również w związku z realizacją Narodowego Programu Szczepień przeciw COVID-19, polityką rządu wobec szczepień ochronnych i niemrawej, a wręcz – jak ocenia wielu medyków – udawanej walce z rozpowszechnianiem kłamstw na ich temat. Samorząd lekarski brał bardzo aktywny udział w debacie publicznej, formułując konkretne propozycje natury legislacyjnej.

Spór o wynagrodzenia

Kiedy między ministrem Niedzielskim a środowiskiem lekarskim zaiskrzyło na dobre, rozpoczęły się prace nad nową siatką wynagrodzeń pracowników w ochronie zdrowia. Okazało się, że w Trójstronnym Zespole ds. Ochrony Zdrowia przy Ministerstwie Zdrowia o wysokości minimalnych wynagrodzeń medyków formalnie więcej do powiedzenia ma kilka central związkowych i organizacji pracodawców niż samorządy zawodów medycznych, co, nawiasem mówiąc, stało się zarzewiem długiego protestu przed kancelarią premiera. W wyniku nowelizacji ustawy o minimalnych płacach w ochronie zdrowia w maju 2021 r., minimalne wynagrodzenie lekarzy ze specjalizacją II stopnia, którzy zobowiązali się do nieudzielania tożsamych świadczeń w innej placówce finansowanej ze środków publicznych, wzrosło o 19 zł brutto (do 6769 zł brutto).

W tym roku podwyżka nie będzie kilkunastozłotowa. Od 1 lipca br. lekarz specjalista albo lekarz dentysta ze specjalizacją prawdopodobnie zarobi przynajmniej 8210,67 zł brutto. To dużo mniej niż oczekiwania formułowane przez Krajowy Zjazd Lekarzy, zgodnie z którymi minimalne wynagrodzenie dla lekarza ze specjalizacją nie powinno być niższe od 3-krotności średniej krajowej. W ciągu ostatnich kilku miesięcy lekarskie kieszenie uszczupliło wejście w życie największej w historii III RP rewolucji podatkowej. Nie powinno być to wielkim zaskoczeniem, bo lekarze nie mieli znaleźć się wśród beneficjentów Polskiego Ładu. Na horyzoncie wyłaniają się kolejne zmiany, które drugi raz w tym roku wpłyną na to, ile podatków zostanie uszczkniętych z lekarskich umów o pracę i kontraktów.

E-lawina ruszyła od e-ZLA

Z kilkoma ostatnimi latami na trwałe będzie kojarzyła się postępująca cyfryzacja systemu ochrony zdrowia. W tej sprawie głos wielokrotnie zabierała NRL i Prezydium NRL. Samorząd lekarski stał na stanowisku, że nie należy utrudniać pracy lekarzom przyzwyczajonym do formy papierowej, jak i tym, którym obsługa komputera sprawia kłopoty, nie wspominając o osobach pracujących na przestarzałym sprzęcie lub pozbawionych szybkiego i niezawodnego połączenia z internetem. Resort zdrowia miał odmienne zdanie i, nazywając rzeczy po imieniu, przymusił środowisko do e-zmian, nie dając taryfy ulgowej lekarzom seniorom. Czas leci tak szybko, że nie każdy może pamiętać, że już od 3,5 roku wystawiane są obligatoryjnie e-ZLA. Po e-zwolnieniach pojawiły się e-recepty i e-skierowania, a w życie wszedł kolejny etap tworzenia EDM.

Z perspektywy czasu ocena cyfryzacyjnych zapędów władzy staje się coraz bardziej zniuansowana. W wielu placówkach zabrakło i nierzadko nadal brakuje odpowiedniego sprzętu, przez co wielu lekarzy, zamiast koncentrować się na diagnozowaniu i leczeniu pacjentów, „walczy” z zawieszającym się raz po raz komputerem i przerwami w dostępie do internetu. Aplikacje też nie zawsze działają bez zarzutu. Rosną e-obowiązki i towarzysząca im odpowiedzialność prawna, co przekłada się na wzrost kosztów praktyk lekarskich. Z drugiej strony niektóre osoby, wcześniej uważające e-zmiany za epokowe przekleństwo, czasami z satysfakcją odstawiają na bok kartki i długopisy. Z papierowymi receptami działy się różne rzeczy, podczas gdy elektronicznej recepty pacjent nie zgubi, a pies nie zje.

Gra pozorów

Ostatnie cztery lata były wielkim wyzwaniem dla osób chcących wpływać na kształt przepisów dotyczących systemu ochrony zdrowia i wykonywanie zawodu lekarza. W trakcie VIII kadencji samorządu lekarskiego, po wybuchu pandemii, kierownictwo Ministerstwa Zdrowia chyba w większym stopniu niż we wcześniejszych latach odseparowało się od głosu płynącego z izb lekarskich. Mimo to obóz władzy czasami prowadził dialog ze środowiskiem, choć wydaje się, że na ogół było to stwarzanie pozorów niż faktyczna chęć dojścia do porozumienia.

Przyszłość naznaczona wojną

Na pytanie, czy osoby wyłonione w trakcie najbliższego Krajowego Zjazdu Lekarzy będą miały identyczne zmartwienia, trudno odpowiedzieć, bo przyszłość jest nieznana, a za sprawą wojny za naszą południowo-wschodnią granicą niepewność jutra nabrała nowego wymiaru. Trwa dyskusja o wprowadzaniu ułatwień przy podejmowaniu pracy przez lekarzy ze Wschodu. Dramatyczne doniesienia płynące z Ukrainy i zwyczajna empatia spycha na dalszy plan apele samorządu lekarskiego o nieobniżanie bezpieczeństwa zdrowotnego i nielekceważenie braku znajomości języka polskiego ze strony lekarzy, którzy opuścili ogarnięty wojną kraj. Gdy w grę wchodzą emocje, trudno prowadzić spór tylko na argumenty.

Mariusz Tomczak