AGREE w pracy lekarza. Cel: ułatwić ocenę wytycznych praktyki klinicznej

Z dr. Romanem Topór-Mądrym, prezesem Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: Marta Jakubiak

W styczniu AOTMiT opublikowała w języku polskim finalną wersję narzędzia oceny wytycznych praktyki klinicznej AGREEII. Co zawiera ten dokument?

AGREE to narzędzie opracowane przez międzynarodową grupę lekarzy, naukowców i specjalistów z zakresu ochrony zdrowia, które ma ułatwiać ocenę jakości wytycznych postępowania klinicznego. Nasza agencja przygotowała polską wersję tego dokumentu, korzystając ze wsparcia profesjonalnych tłumaczy oraz zespołu konsultacyjnego. Prace trwały kilka miesięcy. Dokument zawiera dokładną instrukcję posługiwania się AGREE i formularz dostępnych narzędzi, załączono też polską terminologię metodyki tworzenia wytycznych.

Dla kogo jest przeznaczone to narzędzie?

AGREE służy do oceny jakości metodologicznej wytycznych. Jest przydatne zarówno podczas tworzenia wytycznych, np. przy opracowywaniu SOP-ów szpitalnych, jak i w procesie adaptacji na grunt polski opublikowanych już i stosowanych wytycznych międzynarodowych. Zespołom opracowującym zalecenia dostarcza informacji na temat metodologii ich tworzenia. Z kolei w procesie adaptacji wytycznych ułatwia wybór najlepszych dokumentów. Ponadto można za jego pomocą oceniać wytyczne już istniejące w Polsce. Dydaktycy z kolei mogą wykorzystać to narzędzie do doskonalenia umiejętności krytycznego podejścia do wytycznych i ich oceny wśród pracowników opieki zdrowotnej.

Jak AGREE może wesprzeć lekarzy w praktyce?

Wytyczne, które zyskały dobrą notę w procesie oceny narzędziem AGREE, to gwarancja lepszego zastosowania ich w praktyce. Natomiast dla towarzystw naukowych tworzących wytyczne i zespołów roboczych działających przy konsultantach krajowych narzędzie to jest – tak naprawdę – listą kontrolną, dzięki której mogą sprawdzić jakość metodologiczną opracowywanych zaleceń i wytycznych.

Całość liczy kilkadziesiąt stron i wydaje się, że instrukcja jest zbyt czasochłonna do zastosowania, szczególnie dla lekarza, który chce po prostu sprawdzić, czy proponowane mu wytyczne są dobrej jakości. Chyba trudno się posługiwać tym narzędziem…

To fakt, dokument jest obszerny i liczy 65 stron. Najważniejsza jest instrukcja użytkownika, która na 40 stronach klarownie przedstawia kryteria oceny wytycznych. Narzędzie umożliwia również ocenę skróconą, autorzy AGREE udostępniają także uproszczone, zawierające tylko 4 punkty narzędzie do oceny jakości wytycznych AGREE GRS. Jest ono szczególnie przydatne w sytuacji, gdy brakuje czasu na zastosowanie pełnego narzędzia. Co ważne, na stronie internetowej AGREE dostępne są filmy instruktażowe, pomocne w posługiwaniu się tym narzędziem.

Naczelna Izba Lekarska zwraca uwagę, że w naszym kraju opracowywanie wytycznych jest rozproszone, nieskoordynowane i – co chyba najważniejsze – brakuje powszechnie przyjętych zasad ich tworzenia czy adaptacji. Jak ocenia pan jakość publikowanych wytycznych z różnych dziedzin medycyny?

Istotnie, dotychczas nie wypracowano jednolitej procedury tworzenia wytycznych, nie powstała żadna organizacja skupiająca towarzystwa naukowe i ujednolicająca te dokumenty pod kątem metodologicznym. Analiza przeprowadzona przez NIL jako podstawowe słabości polskich wytycznych wskazuje niedostateczną rzetelność metodologiczną oraz brak systematycznego wykorzystania danych naukowych. Jest to zgodne z naszymi obserwacjami. Towarzystwa naukowe prezentują wytyczne o wysokiej wartości merytorycznej, jednak często brakuje im jednolitego ujęcia metodologicznego.

Chciałbym jednak przypomnieć, że dzięki nowym uwarunkowaniom prawnym towarzystwa naukowe zajmujące się tworzeniem wytycznych dostały możliwość ich rozpowszechniania w formie obwieszczenia ministra zdrowia. Zauważamy, że wraz z kolejnymi wytycznymi poddawanymi procesowi opiniowania obserwuje się coraz większą dbałość autorów o rzetelność metodologiczną. Odczuwamy także coraz większe zainteresowanie towarzystw naukowych narzędziami, które pomagają ocenić jakość tworzonych czy adaptowanych wytycznych. Chciałbym podkreślić, że nasza dotychczasowa współpraca ze środowiskiem klinicystów była bardzo dobra i przebiegała w atmosferze konstruktywnego dialogu.

Jakie pana zdaniem powinny być relacje pomiędzy wytycznymi a przepisami prawa regulującymi funkcjonowanie placówek medycznych oraz wykonywanie zawodu lekarza?

Specyfika polskiego systemu ochrony zdrowia, a w szczególności koszyk świadczeń gwarantowanych, powodują, że konieczne są dwa rodzaje podejścia do wytycznych praktyki klinicznej. Jedno to zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia ogłaszane przez ministra zdrowia w drodze obwieszczenia, obejmujące wyłącznie świadczenia finansowane ze środków publicznych. Towarzystwa naukowe mogą publikować wytyczne obejmujące technologie medyczne wykraczające poza świadczenia gwarantowane, jeśli są one oparte na wysokiej jakości dowodach naukowych i zgodne z aktualną wiedzą medyczną.

Czy AOTMiT będzie miała środki, żeby wspierać grupy tworzące i adaptujące wytyczne?

AOTMiT w ramach programu unijnego realizuje projekt, którego celem jest m.in. poprawa efektywności procesu terapeutycznego. Przygotujemy publikacje edukacyjne oraz serię szkoleń dla pracowników służby zdrowia, aby wyposażyć ich w wiedzę, umiejętności i kompetencje niezbędne do tworzenia, adaptacji i krytycznej oceny wytycznych praktyki klinicznej. Chcielibyśmy, aby działania te były realnym wsparciem dla lekarzy i towarzystw naukowych, opracowujących standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Inicjatywa NIL w trosce o jakość wytycznych

Naczelna Izba Lekarska zaangażowała się w proces poprawy jakości wytycznych postępowania w praktyce klinicznej w Polsce. W ramach projektu unijnego gromadzi, publikuje i rozpowszechnia wytyczne opierające się na aktualnej wiedzy medycznej, na zasadach evidence based medicine oraz tworzone zgodnie z międzynarodową metodologią. Na platformie internetowej wytyczne.org sukcesywnie będą zamieszczane wytyczne opracowywane przez zespoły ekspertów koordynowane przez NIL. Dotychczas powstały, adresowane przede wszystkim do lekarzy POZ, wytyczne postępowania w zaostrzeniach astmy u dorosłych, w depresji u dorosłych, w dnie moczanowej, a także w profilaktyce i leczeniu zespołu pozakrzepowego. Każdy dokument przed publikacją przechodzi proces konsultacji publicznych. Platforma wytyczne.org umożliwia także publikację wytycznych opracowanych przez zewnętrznych ekspertów, towarzystwa naukowe, po ocenie ich jakości przez NIL.

Polską wersję narzędzia AGREEII przygotowali pracownicy AOTMiT: K. Sejbuk-Rozbicka, A. Rychert, E. Strzelec, E. Florka, D. Dziurda oraz dr R. Topór-Mądry, we współpracy z zespołem ekspertów, w którym uczestniczyli przedstawiciele NIL: prof. R. Krajewski, K. Maciorowska, przedstawiciele środowiska akademickiego: prof. R. Niżankowski, prof. A. Windak, dr. hab. M. Bała, dr hab. A. Skowron i dr hab. M. Niewada oraz eksperci z zakresu HTA i EBM: dr M. Władysiuk, dr W. Wysoczański, dr J. Siwiec oraz dr A. Kozierkiewicz.