Bernard Waśko: Reagujemy na bieżąco lub uprzedzająco

Z Bernardem Waśko, zastępcą prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ds. medycznych, rozmawia Marta Jakubiak.

W Polsce ogłoszono stan epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2. Jakie działania podejmuje NFZ w związku z zaistniałą sytuacją?

Wszystko zmienia się bardzo dynamicznie. Staramy się reagować na bieżąco. Odpowiedzią na to, co się dzieje, są kolejne zarządzenia wydawane przez Prezesa NFZ.

Na przykład rozszerzyliśmy możliwość udzielania teleporady o poradnie specjalistyczne w zakresie wizyt kontrolnych, a od 18 marca również dla pacjentów spoza listy lekarza POZ na terenie tej samej gminy. Zachęcamy, żeby te świadczenia, które można wykonać zdalnie, były tak właśnie realizowane.

W komunikacie nie sposób stworzyć zamkniętego katalogu takich sytuacji, dlatego to lekarz musi indywidualnie ocenić czy wystarczy teleporada, czy konieczna jest obecność pacjenta w gabinecie. Wystąpiliśmy też do Ministra Zdrowia, aby dokonał zmian w zapisach niektórych rozporządzeń, które uniemożliwiały nam wprowadzenie zdalnego udzielania usług medycznych w innych obszarach, np. w hospicjach domowych, w żywieniu domowym czy w domowej wentylacji mechanicznej.

Dzięki znowelizowaniu rozporządzenia MZ mogliśmy wydać odpowiednie komunikaty, umożliwiając m.in. zastosowanie teleporady w psychoterapii czy terapii uzależnień. Zaleciliśmy też niedawno, aby tam, gdzie jest to możliwe, odroczyć w czasie niektóre planowe zabiegi operacyjne, które często wymagają przetoczenia dużych ilości krwi i jej preparatów, ponieważ w wypadku przedłużania się obecnego stanu epidemii zapasy krwi będą się kurczyć, a za jakiś czas mogą jej potrzebować lekarze dla ratowania życia innych pacjentów. Podobna sytuacja może w przyszłości dotyczyć dostępności do respiratorów, z którymi, tak jak z krwią, nie ma obecnie żadnego problemu.

Budżet NFZ nie przewidywał wydatków związanych z epidemią. Jest już pomysł, jak je sfinansować?

Na świadczenia realizowane w związku z Covid-19 w placówkach, które znalazły się w wykazach wojewodów, a są to nie tylko szpitale jednoimienne, ale także te z oddziałami zakaźnymi, przeznaczono dodatkowe środki z budżetu państwa. W przypadku teleporad nastąpi konwersja świadczeń – pacjenci odbędą wizytę online zamiast osobiście. Wydaje się, że nie będzie dodatkowego obciążenia budżetu NFZ w tym obszarze.

Liczymy się jednak z tym, że kiedy stan epidemii się zakończy, może wzrosnąć liczba udzielanych świadczeń. Dodatkowym obciążeniem będzie natomiast rozliczenie porad POZ dla pacjentów spoza listy aktywnej, ponieważ zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ z 18 marca, porada dla pacjenta spoza listy udzielona na terenie tej samej gminy jest wyceniana na 75 zł, a w przypadku tej udzielanej zdalnie – 40 zł. To będą dodatkowe wydatki, ale raczej nie zagrożą przyjętemu budżetowi.

W tym roku prezes NFZ dokonał już korekty planu finansowego NFZ na 2020 r. Gdzie wprowadzono zmiany?

Wpisano dodatkowo 320 mln zł w związku ze zniesieniem od 1 marca limitów na pierwszorazowe porady w AOS w zakresie świadczeń: endokrynologia, kardiologia, neurologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu oraz endokrynologia dla dzieci, kardiologia dziecięca, neurologia dziecięca, ortopedia i traumatologia narządu ruchu dla dzieci, oraz porad ze wskazań nagłych (AON) i świadczeń zabiegowych w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Kwota ta uwzględnia także planowany od 1 lipca wzrost wyceny porad specjalistycznych w AOS. O ponad 1 mld zł zostaną też zwiększone wydatki w związku z podniesieniem o 5% wycen punktu w ryczałtach szpitalnych w związku ze wzrostem od 1 stycznia płacy minimalnej. Środki te pochodzą z funduszu zapasowego NFZ. Staramy się nadążać za wzrostem kosztów, dlatego od ubiegłego roku ryczałt był zwiększany już trzykrotnie. Zostaną też obniżone o jeden punkt procentowy korektory dla szpitali I i II poziomu referencyjności. Było to odpowiednio 1,04 i 1,03 proc., więc dla nich nastąpi wzrost netto na poziomie 4 proc. Dla szpitali III poziomu, które nie miały korektora, będzie to wzrost ryczałtu o 5 proc.

Czy wiadomo, ilu teleporad udzielono od początku roku?

Nie mamy jeszcze takich danych. Na pewno jest ich znacznie więcej niż było jeszcze miesiąc temu. Jest to oczywiście związane z trwającym stanem epidemii. Przypominam, że na mocy zarządzenia prezesa NFZ z 30 grudnia 2019 r. lekarze POZ mają obowiązek zapewnienia dostępności do zdalnych porad dla swoich pacjentów nie mniej niż dwie godziny tygodniowo w harmonogramie udzielania świadczeń.

Zarządzenie to obowiązuje od 1 stycznia br. To nie jest produkt rozliczany odrębnie, tylko w ramach opłaty kapitacyjnej, nie ma więc na razie obowiązku sprawozdawczego. Jak już wspomniałem, 18 marca rozszerzono możliwość świadczenia w postaci teleporady w innych obszarach, o czym wspomniałem wcześniej, a więc pierwsze dane sprawozdawcze w tych obszarach pojawią się dopiero ok. połowy kwietnia.

A co z pielęgnacyjnymi wizytami domowymi w opiece środowiskowej?

Porady zdalne nie zastąpią w całości opieki nad pacjentami, np. opatrunku nie zmieni się przez telefon, tu osobisty kontakt z pacjentem jest po prostu konieczny. Tak samo jest w przypadku niektórych wizyt patronażowych, choć dzięki teleporadzie być może uda się je ograniczyć.

Jak sprawdzają się teleporady?

Dostajemy sygnały, że w związku z zagrożeniem koronawirusem to świadczenie jest wykorzystywane jako jedyna dostępna forma opieki, że niektórzy pracownicy medyczni i lekarze uznali, że wszystko można załatwić zdalnie. Mamy informacje o zamykanych gabinetach i przychodniach z pozostawianym na drzwiach numerem telefonu do kontaktu. Takie postepowanie jest niewłaściwe i niezgodne z warunkami zawartej z NFZ umowy, bo co np. w przypadku pacjenta z bólem zęba? Trzeba go zaopatrzyć. Tu teleporada nie wystarczy.

Nie mogą wszyscy zawiesić swojej działalności nawet w obliczu stanu epidemii. Chorzy borykający się z innymi chorobami niż COVID-19 także muszą otrzymać pomoc. Oczywiście, jeśli świadczenia planowe można odłożyć bez negatywnych sutków dla pacjenta, to zróbmy to. Ale jeśli są sytuacje wymagające interwencji, nie zostawiajmy chorych bez opieki. Mamy wyjątkowy i trudny czas. Musimy się solidarnie wspierać. Zamknięcie jednego gabinetu oznacza odesłanie pacjenta do innego Kolegi lekarza lub na SOR albo Izbę przyjęć do szpitala, a wiadomo, jakie to niesie konsekwencje dla wszystkich.

Pacjenci chętnie korzystają z porad telefonicznych?

Bardzo chętnie. Mamy sygnały od lekarzy rodzinnych, że obecnie ponad 90 proc. porad odbywa się zdalnie.

Czy wszystkie podmioty posiadające umowę z NFZ muszą udzielać teleporad?

Obowiązek nałożono wyłącznie na POZ, w innych przypadkach jest to dobrowolne.

28 lutego prezes NFZ ogłosił zarządzenie (Nr 24/2020/DGL) w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia. Zakłada ono m.in. centralny zakup leków. Liczycie na tańsze zakupy?

Przeprowadziliśmy analizę dotyczącą cen zakupu leków zawierających tę samą substancję czynną i okazało się, że zazwyczaj różnice były dwu- i trzykrotne, a w niektórych przypadkach nawet dziesięciokrotne. NFZ refunduje niektóre leki po cenie ich zakupu, dlatego szpitale nie zawsze były zainteresowane, żeby je kupować możliwie najtaniej.  To, których leków dotyczyć będą zakupy centralne, będzie ogłoszone w odpowiednim komunikacie. Na zlecenie NFZ zostanie też przeprowadzona procedura przetargowa, dzięki której ma być wybrana najkorzystniejsza oferta.

Szpitale będą mogły podpisać umowy na zakup leku albo z wyłonionym w ten sposób oferentem albo z dotychczasowym dostawcą, ale do ceny ustalonej w drodze przetargu. W postępowaniach przetargowych, które na zakup leków ogłaszają podmioty lecznicze, Prezes NFZ może występować jako strona przed Krajową Izbą Odwoławczą, składać protesty i odwołania jako płatnik. Otrzymał też uprawnienie do dokonywania zakupów centralnych. Z kolei dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ mają obowiązek monitorowania postępowań przetargowych ogłaszanych przez szpitale. Oceniają, czy specyfikacja i opis przedmiotu zmówienia mogą naruszać zasady uczciwej konkurencji i kiedy dostrzegają takie praktyki, podejmują interwencję

Będą oszczędności?

Oczywiście. Na programy lekowe wydajemy obecnie blisko 4 mld zł rocznie. Dzięki naszemu rozwiązaniu zakupy będą tańsze, a za zaoszczędzone pieniądze zwiększymy dostępność leków i obejmiemy programami terapeutycznymi większą liczbę pacjentów. Często tam, gdzie kończy się ochrona patentowa leków oryginalnych, inni producenci wprowadzają na rynek ich odpowiedniki, i tak np. w przypadku leków biopodobnych w leczeniu schorzeń reumatoidalnych, obserwujemy kilkukrotny spadek ceny. Dzięki temu, że ceny leków spadają, nowi chorzy mogą korzystać z tych samych programów lekowych lub być objęci nowymi wskazaniami.

Nie chcemy zaoszczędzonych pieniędzy przesuwać w inne obszary, ale przeznaczać je na dostępność leczenia dla większej liczby pacjentów i większej liczby substancji obejmowanych refundacją przez Ministra Zdrowia. To dla nas priorytet. Nie ma też powodu, by wzbudzać u pacjentów aktualnie leczonych niepokój związany z ewentualną zamianą producenta stosowanych leków, gdyż wszystkie preparaty dopuszczone do obrotu na rynku UE, a więc również Polski, muszą spełniać rygorystyczne normy produkcji co do zapewnienia ich jakości i bezpieczeństwa, a także podlegają obowiązkowi raportowania działań niepożądanych. Wiadomo również, że często różne koncerny farmaceutyczne zaopatrują się w substancję czynną w tej samej fabryce lub u jednego producenta.