Bez ruchu i diety nie da się walczyć z otyłością

Z prof. Dariuszem Lebensztejnem, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, rozmawia Lucyna Krysiak.

Z badań Instytutu Matki i Dziecka (IMiD) wynika, że polskie dzieci cierpią na otyłość, zespół metaboliczny, cukrzycę typu 2, a nawet nadciśnienie tętnicze.

Badania prowadzone zarówno przez IMiD, wcześniej Instytut Żywności i Żywienia (IZŻ), jak i uniwersytety medyczne jednoznacznie dowodzą, że mamy do czynienia z epidemią, a w skali świata pandemią otyłości, i że zjawisko to się nasila.

Badano masę ciała dzieci i na tej podstawie wnioskowano, czy mają nadwagę, czy nie. Mierzono też obwód talii świadczący o otyłości trzewnej, którą rozpoznano aż u 25 proc. badanych chłopców w wieku 8 lat i 20 proc. dziewcząt w tym samym wieku.

A to właśnie otyłość brzuszna predysponuje do rozwoju zespołu metabolicznego, który może się przejawiać cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, stłuszczeniową chorobą wątroby i innymi dolegliwościami.

Jak to zmienić?

Niełatwo odwrócić trend, który rozwija się przez dziesięciolecia. Z badań IZŻ wynika, że w ciągu ostatnich 25-30 lat otyłość wśród 11-letnich chłopców wzrosła trzykrotnie, a u dziewczynek w tym samym wieku aż dziesięciokrotnie. To dowód na to, jak szybko postępuje to zagrożenie.

Główną terapią jest modyfikacja trybu życia, ale otyłość to choroba wieloczynnikowa, wiązana zarówno z genami, jak i środowiskiem. Nie na wszystko mamy wpływ, ale możemy zmieniać sposób myślenia na temat żywienia i zachęcać do aktywności fizycznej.

Choć wydaje się to proste, takim nie jest i wymaga działań na wielu poziomach. Nadzieję budzą leki – tzw. analogi GLP-1, zarejestrowane już przez Unię Europejską i stosowane w leczeniu otyłości u dzieci powyżej 12. roku życia. One jednak tylko wspomagają leczenie dietetyczne i ruchowe. A chodzi o to, by zdrowe nawyki żywieniowe stały się normą. To natomiast wymaga zmian w świadomości całych społeczeństw.

Na liście grzechów są: nadmierne spożycie fast foodów, słodyczy, napojów słodzonych, za mała konsumpcja warzyw i owoców. Jeszcze gorzej jest z aktywnością fizyczną. Dziecko w wieku szkolnym bardzo trudno odciągnąć od komórki czy komputera i nakłonić do jazdy na rowerze, pływania czy namówić na zwykły spacer.

Czy pandemia COVID-19 ma w tym swój udział?

Z badań IMiD wynika, że w czasie pandemii dzieci o 17 proc. częściej sięgały po słone przekąski i o 23 proc. częściej po słodycze. Rzadziej też wychodziły z domów, mniej się ruszały, nieregularnie jadały, później zasypiały i później wstawały, co zaburzało ich dobowy rytm i sprzyjało otyłości.

Czy otyłość i zespół metaboliczny mają związek z częstością występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit?

Tak. Nieswoiste choroby zapalne jelit klasyfikują się na pograniczu chorób autoimmunizacyjnych i środowiskowych. W pierwszym okresie życia dominują czynniki genetyczne, a im bliżej okresu dorastania, tym wyraźniej objawia się predyspozycja wielogenowa i wpływ środowiska.

Należą do nich wielokrotne, często zbędne antybiotykoterapie, szczególnie u małych dzieci, zanieczyszczenie środowiska i błędy żywieniowe (żywność wysokoprzetworzona, posiłki mało zróżnicowane, z barwnikami, polepszaczami smaku) które doprowadzają do zaburzeń flory bakteryjnej, mikrobioty jelitowej, wywołując tzw. dysbiozę.

Pod wpływem czynników genetycznych i środowiskowych może się rozwinąć wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Leśniowskiego-Crohna. W chorobach tych, tak jak przy otyłości, należy się nastawić głównie na modyfikację stylu życia w postaci odpowiedniej diety i ilości ruchu.

Mniejszą rolę przypisuje się farmakoterapii. Obowiązuje tu drabina farmakologiczna, którą należy zastosować, ale dostępne jest już bardziej postępowe leczenie biologiczne np. infliksymabem lub adalimumabem.

Mamy też programy lekowe dla dzieci powyżej 6 lat, które także umożliwiają korzystanie z nowoczesnych terapii biologicznych, i ratunkowy dostęp do technologii lekowych, gdy wszystkie inne możliwości zostaną wyczerpane (vedolizumab czy ustekinumab).

Lawinowo rosną także u dzieci i młodzieży schorzenia wątroby.

Zmieniła się epidemiologia chorób wątroby u dzieci i młodzieży. Do niedawna plagą było wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, ale dzięki obowiązkowym szczepieniom prawie całkowicie zostało wyeliminowane.

Mimo że nie ma szczepionki, wirusem typu C dzieci zakażają się rzadko. Jeśli już do tego dojdzie, stosuje się z bardzo dobrym skutkiem nowoczesne leczenie genotypowe. Większym problemem jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby, które przybiera rozmiar pandemii.

Choroba ta u dzieci nosi nazwę stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z dysfunkcją metaboliczną i otyłością brzuszną. Zmiana nazwy uwzględnia zespól metaboliczny i ten typ otyłości.

Jak groźne jest tego rodzaju stłuszczenie?

Na jego tle rozwijają się stany zapalne wątroby, włóknienie, a nawet marskość i niewydolność tego narządu, a w konsekwencji konieczność przeszczepu. Zatem epidemia nadwagi i otyłości przekłada się nie tylko na ryzyko sercowo-naczyniowe czy cukrzycę typu 2, ale na funkcjonowanie narządów.

Niestety, nie mamy leków na chorobę stłuszczeniową wątroby, dlatego modyfikacja żywienia, ruch i stopniowa redukcja masy ciała mają tu kluczowe znaczenie.

Jaki wpływ na późniejszy stan układu trawiennego u dzieci i młodzieży ma żywienie w niemowlęctwie?

Ogromny. Zaczyna się od prawidłowego żywienia kobiet w ciąży i po porodzie, preferowane jest karmienie piersią, a później wprowadzenie u dziecka pokarmów uzupełniających. To wszystko przekłada się na późniejsze etapy żywienia w procesie dorastania. PTGHiŻD dba o to, aby ten proces przebiegał prawidłowo od niemowlęctwa do dorosłości.

Wydajemy rekomendacje dotyczące np. karmienia piersią, żywienia zdrowych niemowląt. Często działamy wspólnie z innymi towarzystwami. Braliśmy udział w opracowaniu standardów leczenia żywieniowego, a także spożycia wody czy obecności cukrów w żywieniu dzieci i młodzieży.

Staramy się dostosowywać nasze rekomendacje do sytuacji i potrzeb. Stanowisko towarzystwa dotyczące obecności cukrów w żywieniu dzieci i młodzieży zostało nawet opublikowane.

Jaki jest stan polskiej gastroenterologii dziecięcej oraz dostępność nowoczesnych terapii?

We wszystkich szpitalach uniwersyteckich i instytutach pediatrycznych funkcjonują kliniki gastroenterologiczne, które zajmują się patologiami przewodu pokarmowego, w co wpisuje się hepatologia i żywienie dzieci. Nie ma więc problemów z opieką specjalistyczną.

W 2014 r. powołano specjalizację z gastroenterologii dziecięcej i dysponujemy już ponad stu specjalistami w tej dziedzinie. Towarzystwo uczestniczyło w pisaniu programu tej specjalizacji.

Mamy też dostęp do nowoczesnych terapii zarówno w nieswoistych zapaleniach jelit, jak i WZW typu C, a także programów lekowych stosowanych w chorobach rzadkich, ponieważ gastrologia, a szczególnie hepatologia dziecięca, także zajmują się chorobami rzadkimi, np. chorobą Wilsona czy tzw. wrodzonymi błędami metabolicznymi.

Obecnie powstają w Polsce centra leczenia chorób rzadkich, ale znaczna część chorych trafia do gastroenterologów i hepatologów dziecięcych. Współpracujemy w tym zakresie z ośrodkami międzynarodowymi i innymi specjalnościami, np. chirurgami i transplantologami.

Jednak nawet najlepsze leczenie w najlepszych ośrodkach nie pokona skutków zdrowotnych otyłości i zespołu metabolicznego, jeśli nie zaczniemy prawidłowo odżywiać dzieci i nakłaniać, by się zaczęły ruszać.

Tylko jak modyfikować nawyki żywieniowe, kiedy dzieci są bombardowane agresywną reklamą niezdrowych produktów?

Szczególnie słodyczy i jest to nie tylko nasz rodzimy problem. Dwa lata temu Hiszpania jako pierwszy kraj w Europie wprowadziła zakaz reklamowania słodyczy oraz produktów z wysoką zawartością cukru.  

Z jakim skutkiem?

Na razie trudno powiedzieć, ale świadomość zagrożeń wynikających z nadmiernego spożywania cukru wzrasta i z czasem taki zakaz wprowadzą także inne kraje. Jednak jest to proces i nie należy liczyć na szybkie efekty.

Jak działalność Towarzystwa wpisuje się w te trendy?

Towarzystwo powstało w 1998 r., przynależą do niego gastroenterolodzy, hepatolodzy dziecięcy, ale też pediatrzy, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, naukowcy oraz żywieniowcy, którzy pragną poszerzać wiedzę na temat zasad postępowania z pacjentem gastroenterologicznym.

Otyłość, zespół metaboliczny u dzieci i wynikające z nich zagrożenia stają się powszechne. Budzą więc zainteresowanie lekarzy różnych dziedzin, a nas inspirują do współpracy z nimi (endokrynologami, diabetologami, kardiologami, chirurgami, immunologami, dietetykami, fizjoterapeutami) i innymi towarzystwami (organizujemy kursy, konferencje, szkolenia).

Obecnie wiele chorób jest leczonych przez zespoły terapeutyczne. Towarzystwo wydaje opinie, stanowiska, które są ważną, praktyczną wskazówką dla takich zespołów i w tym najbardziej ujawnia się interdyscyplinarny charakter naszych działań.