Był pan w tropikach? – pytanie, które może uratować życie

Jeśli chory wspomina, że był w innym kraju, a już szczególnie w tropikach, nie wolno tego zignorować. Tym bardziej że wiele chorób przywlekanych potrafi objawiać się w nieoczywisty sposób – mówi prof. dr hab. n. med. Józef Knap, konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej dla woj. mazowieckiego i p.o. konsultanta krajowego, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

W lutym media informowały o śmierci mężczyzny, który zaraził się malarią na Zanzibarze. Czy takie przypadki to wciąż rzadkość, czy raczej wierzchołek góry lodowej?

Ta sytuacja niestety nie jest wyjątkowa. W Polsce śmiertelność na malarię przez długie lata była 12-krotnie wyższa niż w krajach Europy Zachodniej. Powodem nie jest złe leczenie, ale opóźniona diagnoza. Kilka lat temu 33-letni mężczyzna wrócił z objawami grypy z Kamerunu.

Był w pięciu placówkach medycznych, aż trafił w stanie bardzo ciężkim do szpitala na intensywną terapię kardiologiczną. Dopiero tam kardiolog, kiedyś pracujący w Afryce, pomyślał o malarii. Niestety było już za późno. Do takich tragedii nie powinno dochodzić.

W związku ze zgonem z lutego otrzymałem pismo z Departamentu Nadzoru i Kontroli Ministerstwa Zdrowia „o rozważenie zasadności podjęcia działań mających na celu wzmocnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów poprzez zwiększenie świadomości personelu medycznego odnośnie ryzyka choroby tropikalnej u osoby powracającej z terenu endemicznego (…)”.

Tyle że problem trwa od lat, co sygnalizujemy od dawna, podkreślając jego złożoność determinującą różne działania. Przede wszystkim trzeba kłaść nacisk na szkolenia lekarzy w zakresie chorób przywlekanych zarówno podczas kształcenia przed-, jak i podyplomowego. Jest jeszcze kwestia zupełnie podstawowa, chyba najważniejsza – zebranie wywiadu, a więc i zapytanie pacjenta, czy był za granicą.

To nasz obowiązek. Jeśli chory wspomina, że był w innym kraju, a już szczególnie w tropikach, nie wolno tego zignorować. Żadne działania nie zastąpią rzetelności i szerokości spojrzenia u każdego lekarza. „Unde venis” (skąd przybywasz – przyp. red.) to jedno z podstawowych pytań, jakie zadawali medycy już w średniowieczu. Tym bardziej że wiele chorób przywlekanych potrafi objawiać się w nieoczywisty sposób.

Na przykład malaria?

Zdecydowanie tak. Przywołana malaria potrafi imitować objawy udaru, grypy, a także powodować hipoglikemię, biegunkę, bóle stawowe. Z kolei trąd, szczęśliwie bardzo rzadki, może naśladować dosłownie wszystkie objawy skóry i jest najczęstszą na świecie przyczyną polineuropatii. W Polsce zdarzały się przypadki leiszmaniozy trzewnej (Kala-azar), nierozpoznanej przez miesiące trwającej gorączki, leukopenii i wyniszczenia.

Ta choroba w przypadku braku leczenia charakteryzuje się 100 proc. śmiertelnością, a może wylęgać się nawet do roku od zakażenia. Postać skórna leiszmaniozy niejednokrotnie pozostaje nierozpoznana i nieleczona – jedna z chorych przez 15 lat miała powiększające się, oszpecające owrzodzenie twarzy, zanim postawiono właściwe rozpoznanie.

Musimy pamiętać, że choroby tropikalne są wśród nas. Do Polski najczęściej są przywlekane zakażenia pokarmowe, zakażenia dróg oddechowych, wirusowe zapalenie wątroby typu A, rzadsza, lecz zagrażająca życiu jest malaria (46 chorych w 2023 r., 43 w 2024 r.). Zdarzają się też zachorowania m.in. na dengę, zapalenie opon mózgowych i gruźlicę (także lekooporną), legionelozę, zakażenia HIV.

Sporadycznie notujemy filariozy, schistosomozy, cholerę, pełzakowicę, błonicę i inne choroby wirusowe, jak gorączka Chikungunya, gorączka Zachodniego Nilu, choroba Zika, a także choroby przenoszone drogą płciową, do których zaliczamy ospę małpią (Mpox), która spowodowała w Polsce 213 zachorowań w 2022 r. Kilka lat temu mieliśmy dwa przypadki trądu guzowatego. W tym roku po raz pierwszy od wielu lat pojawił się pacjent ze śpiączką afrykańską (trypanosomozą).

Jakie są obecnie główne zagrożenia epidemiologiczne na świecie w tym kontekście?

Od kilku lat w Polsce i w wielu innych rozwiniętych krajach wzrasta liczba osób nieszczepiących się. Z tego powodu wracają takie choroby, jak odra, różyczka i krztusiec, zarówno jako przypadki rodzime, jak i przywlekane, także z Europy Zachodniej i USA. W krajach tropikalnych występuje stałe zagrożenie malarią i żółtą gorączką.

Stale zagrażają też wysoce patogenne wirusowe gorączki krwotoczne (VHF), jak Ebola, Marburg, Lassa. Przywlekane są również wielolekooporne szczepy bakteryjne, np. New Delhi. W Afganistanie, Pakistanie i Afryce Subsaharyjskiej krąży wirus polio, a niedawno na Ukrainie odnotowano dwa ogniska odmiany szczepionkowej tego patogenu.

Niedawno media informowały o kilku przypadkach zakażenia wąglikiem w Tajlandii.

Tego typu komunikaty pojawiają się systematycznie. Tajlandia i inne państwa Azji Południowo-Wschodniej są głównym celem wyjazdów turystycznych Polaków. Z tych pięknych krajów dość często przywlekamy dengę (126 chorych w 2024 r.), choć od niedawna jest dostępna znakomita szczepionka. Osoba, która przebyła dengę, nie powinna kolejny raz jechać w tereny jej endemii, gdyż kolejne zachorowanie przebiega z reguły dużo ciężej.

Niebezpieczną chorobą tamtych stron, wywołaną bakterią bytującą w glebie i przenoszoną wdychaniem pyłu, jest melioidoza. Jej okres wylęgania może przekroczyć 30 lat. W ostatnich latach do Europy zostało przywleczonych kilkaset przypadków tej choroby. W Polsce mieliśmy z nią do czynienia kilka lata temu.

Katalog chorób tropikalnych jest pokaźny, za to skala ich występowania w naszym kraju nieduża. Zapewne dlatego bywa trudno o wzmożoną czujność akurat w tej materii.

Specjalizacja, którą reprezentuję, nie jest dziedziną chorób nieistniejących. Trzeba być przygotowanym na różne scenariusze. Polacy podróżują i mogą ulegać różnym zakażeniom, a po powrocie do kraju szukać pomocy w najbliższej placówce medycznej. Poza tym różnego typu zdarzenia na świecie mogą zmieniać sytuację epidemiologiczną w Polsce.

Wzmożona migracja Ukraińców do naszego kraju po wybuchu wojny na Ukrainie przyniosła wzrost przypadków odry, krztuśca, różyczki i gruźlicy, a także zagrożenie wirusem polio, mimo że od dekad dzięki doskonale prowadzonym programom szczepionkowym mogliśmy w zasadzie zapomnieć o tych chorobach. Ponadto nigdy nie wiadomo, kiedy pojawi się zagrożenie pokroju COVID-19 czy innych schorzeń, np. choroby Nipah czy MERS.

W tym roku media informowały o kilkuletnim chłopcu, u którego lekarze jednego z wrocławskich szpitali wykryli błonicę.

To dziecko wróciło z wakacji na Zanzibarze i nigdy nie było uodpornione przeciwko tej chorobie w ramach obowiązującego w naszym kraju Programu Szczepień Ochronnych. Niestety, wśród rodziców narasta problem unikania szczepienia swoich dzieci, co już skutkuje falą zachorowań na odrę, różyczkę i krztusiec.

Czy mamy wystarczającą liczbę lekarzy specjalizujących się w leczeniu chorób tropikalnych?

Niestety, mamy niedobór specjalistów medycyny morskiej i tropikalnej. Jest nas w kraju praktykujących mniej niż 50, łącznie z emerytami. Mamy tylko dwa ośrodki uprawnione do szkolenia specjalizacyjnego (Gdynia i Poznań – przyp. red.), ale Warszawa ma wszystkie warunki, by akredytację taką uzyskać. W kraju mamy tylko trzech konsultantów wojewódzkich naszej specjalizacji. W większości regionów te stanowiska są nieobsadzone.

 Od lat walczymy, mając poparcie izb lekarskich, aby każdy lekarz niezależnie od posiadanej specjalności, który pracował w tropikach, a więc mający duże doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób tropikalnych, ale nieposiadający specjalizacji z medycyny morskiej i tropikalnej, mógł ją uzyskać w ramach szybszej ścieżki.

Bez skutku, wobec sprzeciwu CMKP i braku poparcia Ministerstwa Zdrowia. Możliwość mają jedynie lekarze ze specjalizacją z interny i medycyny transportu, nawet gdy nigdy nie praktykowali w tropikach. Jest to nielogiczne, niesprawiedliwe i skutecznie hamujące rozwój medycyny morskiej i tropikalnej w każdym wymiarze.

Od jakiegoś czasu można starać się o certyfikat umiejętności zawodowej z medycyny podróży. Już kilkudziesięciu lekarzy go uzyskało. To głównie specjaliści chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej, chorób zakaźnych, pediatrzy. To krok w dobrym kierunku?

Tak, ta forma kształcenia szkoli lekarzy, którzy dobrze sprawdzają się w zaspokajaniu doraźnych potrzeb w ośrodkach medycyny podróży, przygotowując pacjentów przed wyjazdem w tropiki, m.in. drogą szczepień ochronnych. Nie zastąpią jednak specjalistów medycyny morskiej i tropikalnej w sytuacjach dolegliwości, które występują po powrotach z innych stref klimatycznych.

Mówi się, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Bez wątpienia warto edukować podróżnych, by przed wyjazdem zadbali o swoje zdrowie.

Jednym z elementów poprawy bezpieczeństwa podróżujących powinno być rzetelne informowanie przez biura podróży swoich klientów o zagrożeniach zdrowotnych występujących w danym kraju i konieczności właściwego zabezpieczenia się wraz ze szczepieniami i chemioprofilaktyką malarii.

Podejmowaliśmy konkretne kontakty ze zrzeszeniem biur podróży w tej sprawie. Należy też skorzystać z porady u specjalisty z zakresu medycyny podróży co najmniej 4-6 tygodni przed planowaną podróżą. Każda dolegliwość po powrocie winna być powodem do konsultacji.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 7-8/2025