Choroby, które kradną jakość życia

Schorzenia dna miednicy, które w Polsce stanowią temat tabu, dotykają ponad pięć milionów kobiet. Dwa miliony z nich wymagają operacji. Bez stworzenia podspecjalizacji z uroginekologii nie będziemy w stanie im pomóc – mówi prof. Ewa Barcz, członkini Rady Ekspertów NRL w rozmowie z Karoliną Kowalską.

Jako jedna z pierwszych ginekologów w kraju zajęła się pani uroginekologią, dziedziną, o której mówi się od kilkunastu lat.

O uroginekologii jako tak nazwanej podspecjalizacji ginekologii i położnictwa mówi się rzeczywiście od niedawna. Sama nazwa funkcjonuje od końca XX wieku, jednak problemy, którymi się zajmuje – schorzenia dna miednicy – są stare jak świat.

Towarzyszą kobietom od porodu pierwszego dziecka, odkąd człowiek przyjął postawę wyprostowaną, przeciążając dno miednicy.  Kobiety od zarania dziejów miały problemy z nietrzymaniem moczu (NTM), częstomoczem, parciami naglącymi czy wypadaniem narządów – pochwy, odbytnicy czy nawet jelita jako powikłanie po ciężkich porodach.

Po pierwsze jednak żyły znacznie krócej – wiek XX wydłużył ich życie o 30 lat, a po drugie – dawniej były zmuszone cierpieć w milczeniu, bo ich potrzeby się nie liczyły.  Dziś, gdy w medycynie bierze się pod uwagę nie tylko samo ratowanie życia, ale także zapewnienie pacjentowi jego komfortu i jakości, uroginekologia zyskuje na znaczeniu.

Czym zajmuje się dziedzina, której poświęciła pani pierwszą w Polsce książkę „Uroginekologia. Schorzenia dna miednicy” z 2017 r.? Stała się ona zresztą jednym z dziewięciu podręczników obowiązkowym do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego z położnictwa i ginekologii.

To wiedza z pogranicza ginekologii, urologii i proktologii. Zajmuje się patologią dna miednicy, czyli układu mięśniowo-powięziowego i struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy płciowe i narządy jamy brzusznej.

Chociaż o schorzeniach dna miednicy mówi się niewiele, dotykają 30 proc. populacji dorosłych kobiet, czyli większego odsetka chorych niż nadciśnienie tętnicze i cukrzyca razem wzięte. Można przyjąć, że problem dotyczy ponad pięciu milionów kobiet w Polsce.

Czym się objawiają schorzenia dna miednicy?

To zarówno problemy natury anatomicznej, jak i czynnościowej. Są to między innymi NTM – wysiłkowe, gdy do wycieku moczu dochodzi pod wpływem wysiłku, nadreaktywność pęcherza, pęcherz neurogenny, różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), zaburzenia i dysfunkcje dotyczące jakości życia związane z czynnością dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

Co istotne, schorzenia dna miednicy powodują obniżenie jakości życia. To nie są choroby, które zabijają, ale zabierają życie, wpływając na tak wiele jego sfer, że je po prostu kradną. Chora nie może wyjść na zakupy, na spacer, wyjechać na urlop, bo ciągle szuka toalety albo dlatego że – dosłownie! – macica wisi jej między nogami.

Nie może współżyć albo nie ma satysfakcji ze współżycia, boryka się z nawracającymi infekcjami w układzie moczowym albo nie może normalnie oddać stolca. A to wpływa na wszystko – na pracę zawodową, poczucie własnej wartości, intymność, relacje z partnerem. Wiele kobiet z powodu tych schorzeń rezygnuje z pracy, życia rodzinnego, zamyka się w domu i popada w depresję.

Czy wiadomo dokładnie, ile Polek mierzy się z problemem?

Nie prowadzono badań epidemiologicznych w Polsce, ale można przypuszczać, że liczba 30 proc. kobiet w badaniach amerykańskich czy niemieckich stosuje się także do naszego społeczeństwa. Z naszych obserwacji wynika jednak, że problem dotyka kobiet w różnym wieku, nie tylko najstarszych.

Studentki z koła naukowego przy prowadzonej przeze mnie Katedrze Położnictwa i Ginekologii Wydziału Medycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego przeprowadziły anonimowe badanie ankietowe dotyczące NTM wśród rówieśnic, czyli kobiet w wieku 19-25 lat.

Wyniki zatrważają. Epizod NTM miało 47 proc. (174) z ponad 300-osobowej grupy. Sporadycznie NTM zdarzało się u 151 ankietowanych, raz-dwa razy w tygodniu u 20, a codziennie u ośmiu. A to przecież młode kobiety, które nigdy nie rodziły i nie były w ciąży. 112 uważa, że NTM powoduje pogorszenie jakości ich życia. U 83 parcia naglące zdarzają się raz na kilka-, kilkanaście dni, a u 13 – codziennie lub częściej.

Wiele boryka się też z wysiłkowym NTM. Są to dziewczyny, które w późniejszym czasie wszystkie będą chore i będą wymagały operacji czy generalnie leczenia. Oczywiście, jeśli NTM zdarza się raz na miesiąc albo raz na pół roku, jak jest się przeziębionym i się kaszle i kicha, to nie jest to problem. Choć dziś problem przebija się do świadomości społeczeństwa, choćby dzięki reklamom wkładek i pieluchomajtek, nadal mało mówi się o jego konsekwencjach.

A powinno coraz głośniej i coraz więcej, szczególnie o tym, że problem można leczyć. Dziś nasza świadomość i chęć zachowania komfortu życia wymaga, by medycyna zadbała nie tylko o wyleczenie, ale także zapewnienie jakości życia. To już nie jest tak, że chcę dożyć osiemdziesiątki, ale chcę dożyć osiemdziesiątki nie tylko w dobrym zdrowiu, ale również w dobrej jakości życia.

Tyle że pacjentki boją się przyznać do nietrzymania moczu nie tylko przed lekarzem, ale często przed sobą.

To prawda. NTM to w Polsce temat tabu. I to nie tylko wśród samych pacjentek, z których spora część, zwłaszcza starszych, uważa że „tak być musi”, że „to już ten wiek” czy że „o tym mówić nie wypada”. Problemu nie dostrzega też większość lekarzy, w tym – wstyd przyznać – część ginekologów.

Nie pytają pacjentek o nietrzymanie moczu, więc te im nie odpowiadają. A jeśli o NTM nie pytają ginekolodzy, trudno oczekiwać, że pytać o to będą urolodzy (według relacji samych pacjentek spora część mówi, że „zajmuje się tylko poważnymi sprawami, np. rakiem”), proktolodzy, geriatrzy, interniści czy ortopedzi.

…ortopedzi?

Tak! Przypuszcza się, że NTM pośrednio odpowiada za wiele przypadków złamań szyjki kości udowej u starszych pacjentek. NTM, szczególnie parcia naglące w nocy, powoduje, że pacjentki kilkakrotnie wstają do łazienki. Są niewyspane, zmęczone, a w dodatku gubią mocz, a wtedy łatwo o poślizgnięcie i upadek. Pytając pacjentkę o nietrzymanie moczu, ortopeda może zapobiec poważnemu urazowi.

Wydaje się jednak, że ortopeda czy reumatolog ma większe prawo pominąć takie pytanie niż ginekolog.  Jak to się dzieje, że pani koleżanki i koledzy nie pytają o nietrzymanie moczu?

Tak być nie powinno, ale nie jest to wyłącznie ich wina. Uroginekologia to ogromna, odrębna dziedzina wiedzy, którą program specjalizacji z położnictwa i ginekologii obejmuje tylko marginalnie. Jak już wspominałam, operacje uroginekologiczne wymagają interdyscyplinarnej wiedzy z trzech dziedzin medycyny: ginekologii, urologii i proktologii.

Poza tym, w naszych zabiegach nie chodzi tylko o to, by naprawić anatomię, ale by poza efektem czysto anatomicznym, którego osiągnięcie nie jest szczególnie trudne, uzyskać naprawę upośledzonych funkcji. Dno miednicy i wszystkie narządy, które się w niej mieszczą, a więc pęcherz, cewka moczowa, pochwa, macica, odbytnica, wszystkie mięśnie i rozwór płciowy, są współgrającą ze sobą, czynnościową całością i tak trzeba o niej myśleć. A nas, ginekologów, nikt tego nie uczy – ani w czasie studiów, ani potem, w toku edukacji podyplomowej.

W trakcie rezydentury zabiegi uroginekologiczne są nie tyle dla chętnych, co dla tych, którzy mają szczęście robić specjalizację w zajmującym się tym ośrodku. Ja uczę tego swoich rezydentów i asystentów, ale wielu adeptów ginekologii nie ma szans nawet zobaczyć takich operacji. Sama regularnie goszczę na oddziale lekarzy z zaprzyjaźnionych ośrodków, ale nie jestem w stanie wykształcić wszystkich.

Poza tym – co z tego, że jeden lekarz z Podkarpacia czy Podlasia nauczy się tych zabiegów? Nie rozwiąże problemów ponad dwóch milionów kobiet, jakie według szacunków potrzebują operacji uroginekologicznych.

Jak więc rozwiązać ten problem?

Należałoby uświadomić pacjentki i lekarzy, że problemy NTM i wypadania narządów można leczyć. A równolegle stworzyć usystematyzowany system edukacji. Od lat postulujemy utworzenie podspecjalizacji szczegółowej z uroginekologii jako czwartej, po endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, perinatologii oraz ginekologii onkologicznej, podspecjalizacji położnictwa i ginekologii.

Tłumaczymy urzędnikom Ministerstwa Zdrowia, że to ogromna specjalizacja, która funkcjonuje w wielu krajach. Że choć polscy lekarze mogą już dziś zdobyć specjalizację europejską z tej dziedziny, a polskie ośrodki mogą zdobyć certyfikat Europejskiego Towarzystwa Uroginekologicznego EUGA (European Urogynaecological Association), ani europejska specjalizacja, ani certyfikat EUGA nic nie zmieniają z punktu widzenia edukacji podyplomowej w Polsce.

Powinniśmy sami mieć taki system. Przede wszystkim dla dobra pacjentek, ale i całego systemu opieki zdrowotnej. Przykład złamań szyjki kości udowej, depresji czy wykluczenia z życia pokazuje, że schorzenia dna miednicy i ich powikłania generują ogromne koszty dla budżetu – nie tylko NFZ, ale i państwa.

Co mogą zrobić sami lekarze, nie tylko ginekolodzy?

Przede wszystkim pytać pacjentki, czy mają problemy z nietrzymaniem moczu. I wiedzieć, że można je leczyć. Najważniejsze to odpowiednio je zdiagnozować. A na podstawie wywiadu lekarskiego może to zrobić każdy lekarz, przede wszystkim lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, do którego pacjentki trafiają najczęściej. Jak wstępnie rozpoznać te choroby? Typowe dla nadreaktywności pęcherza moczowego jest „mapowanie” toalet.

Pacjentki zwierzają się, że jak wychodzą na zakupy, mają w głowie mapę wszystkich toalet publicznych. Mówią: „Wiem, gdzie mogę pójść, a gdzie mnie nie wpuszczą, bo w tej restauracji do toalety wpuszczają tylko klientów. Wiem, gdzie są bary z fast foodami i stacje benzynowe, bo tam można się załatwić za darmo”.

Z kolei pacjentki, które mają wysiłkowe nietrzymanie moczu, chodzą nie tyle „za potrzebą”, co „na wszelki wypadek” – pilnują, by nie wypełnić pęcherza i by nie doszło do wycieku, który w tym wypadku pojawia się, gdy ciśnienie w pęcherzu jest na tyle duże, że mocz zaczyna wyciekać. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu wyciek następuje pod wpływem zwiększonego ciśnienia w jamie otrzewnowej, czyli uruchomienia tłoczni brzusznej poprzez kaszel, kichanie, podbiegnięcie, ale też zwykły spacer.

Wszystko zależy od nasilenia tego schorzenia, stąd nazwa „wysiłkowe” może być dla pacjentek myląca. Mówią: „Ale ja nie gubię moczu przy wysiłku, gubię go nawet wtedy, gdy spokojnie idę”. Tyle że tu wysiłkiem jest wszystko to, co powoduje zwiększenie ciśnienia w jamie otrzewnowej, nawet mówienie spokojnym głosem, zaśmianie się albo głośniejsza rozmowa, a w skrajnych sytuacjach nawet przewracanie się w łóżku na drugi bok.

Lekarz diagnozuje pacjentkę i co dalej?

Wszystko zależy od stopnia nasilenia i od typu NTM. Lekarz powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe NTM, NTM z parć naglących czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Powinien też wykluczyć inne czynniki, które mogą powodować takie dolegliwości, jak np. infekcje w układzie moczowym. Leczenie NTM zależy oczywiście od stopnia nasilenia.

Przy lżejszych dolegliwościach w nadreaktywności stosuje się terapię behawioralną, która obejmuje zmianę stylu życia pacjentki (zmniejszenie masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, modyfikacja rodzaju i częstości przyjmowania płynów), wspomagająco także fizjoterapię. W drugiej linii leczenia możemy stosować leczenie farmakologiczne w postaci leków antycholinergicznych.

W najcięższych przypadkach konieczne są zabiegi takie jak podanie toksyny botulinowej czy neuromodulacja krzyżowa. W wysiłkowej formie nietrzymania moczu początkowo stosuje się fizjo- i pessaroterapię, a kolejną opcją leczenia jest oczywiście zabieg. Warto, by lekarze wiedzieli, do kogo skierować pacjentkę z problemem, którego nie da się leczyć na poziomie ich gabinetu.

Kierowany przez panią Oddział Ginekologiczno-Położniczy w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym jest jednym z kilku w Polsce, jeśli nie jedynym, który oferuje kompleksowe leczenie schorzeń dna miednicy, w tym nietrzymania moczu.

Tymczasem powinno ich być znacznie więcej tak, by około dwóch milionów kobiet, które, jak szacujemy, potrzebuje dziś operacji, miało ją zapewnioną. Ale to uda się tylko wtedy, kiedy usystematyzujemy system kształcenia uroginekologów, tworząc podspecjalizację ginekologiczną.

Prof. Ewa Barcz – prodziekan ds. klinicznych i rozwoju Wydziału Medycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego (WMCM UKSW), kierownik Katedry Ginekologii i Położnictwa UKSW, kierownik Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym, członkini Rady Ekspertów Naczelnej Rady Lekarskiej