22 maja 2024

Cukrzyca ma wiele twarzy. Wywiad z prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Pojawiają się leki, które pozwalają lepiej kontrolować chorobę, wpływają na masę ciała i nie powodują hipoglikemii. To uprości terapię – mówi prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego prof. Irina Kowalska w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Fot. arch. prywatne

Co takiego jest w cukrzycy, że budzi tyle emocji zarówno wśród pacjentów i ich rodzin, jak i lekarzy różnych specjalności?

Zachorowalność na cukrzycę, szczególnie typu 2, przybrała obecnie charakter epidemiczny. Wzrost jest tak duży, że choroba ta została uznana za pierwszą niezakaźną pandemię XXI w., co jest nierozerwalnie związane z epidemią otyłości.

Liczba otyłych wzrasta w zastraszającym tempie i cukrzyca jest tego konsekwencją. Według danych Międzynarodowego Towarzystwa Diabetologicznego (International Diabetes Federation, IDF) w 2021 r. na cukrzycę na świecie chorowało 537 mln osób, a prognozy zakładają prawie 50-proc. wzrost zachorowalności. To oznacza, że w 2030 r. liczba ta wzrośnie do 800 mln.

Dane epidemiologiczne są więc zatrważające, a ocenia się, że i tak mogą być niedoszacowane. Obserwujemy również wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1, co sygnalizują pediatrzy, i nie wiemy dlaczego, a ten typ cukrzycy stanowi około 10 proc. wszystkich postaci tej choroby. Tak więc wiedza o tym, jak leczyć cukrzycę, powinna być rozpowszechniana.

Czy chodzi o powszechność występowania tej choroby, czy o jej specyfikę?

Charakterystyczne dla cukrzycy jest to, że przebiega z podwyższonym stężeniem glukozy we krwi. Przyczyną mogą być zaburzenia w sekrecji insuliny – insulina nie jest wydzielana w wyniku destrukcji komórek beta trzustki (tak jest w cukrzycy typu 1) lub wskutek defektu działania insuliny.

 Insulina jest wydzielana, ale z różnych powodów nie działa za pomocą swojego receptora na obwodzie lub też ze współistnienia obu defektów jednocześnie (tak jest w cukrzycy typu 2). Ponieważ insulina jest jedynym hormonem, który obniża stężenie glukozy we krwi (wiele hormonów to stężenie podwyższa), dochodzi do hiperglikemii.

W nieprawidłowo leczonej cukrzycy dochodzi do przewlekłego utrzymywania się podwyższonego stężenia glukozy we krwi, które prowadzi do rozwoju powikłań. Dlatego tak ważne jest, aby cukrzycę rozpoznawać jak najwcześniej i jak najwcześniej leczyć. Chodzi też o kompleksowe postępowanie w tej chorobie – niefarmakologiczne i farmakologiczne, gdyż tylko tak można zapobiec wystąpieniu przewlekłych i często ciężkich powikłań tej choroby.

Jak należy rozumieć pojęcie leczenie niefarmakologiczne?

W leczenie niefarmakologiczne wpisuje się szeroko pojęta edukacja dotycząca cukrzycy, na co kładziemy duży nacisk, ponieważ od stanu wiedzy pacjenta na temat tej choroby będzie zależał efekt leczenia. Pamiętajmy, że osobie z cukrzycą trzeba przekazać wiedzę nie tylko dotyczącą związanych z nią powikłań, ale wyjaśnić, co to jest indeks glikemiczny, jak ma sobie radzić z dietą, jak planować aktywność fizyczną, jak przyjmować leki i jak dostosowywać ich dawki w zależności od sytuacji klinicznej.

Zatem edukacja w cukrzycy jest kluczowa i ściśle powiązana z działaniami zespołów terapeutycznych, w których skład oprócz diabetologów wchodzą pielęgniarki, edukatorzy cukrzycowi, dietetycy, psycholodzy. To wsparcie psychologiczne ma ogromne znaczenie, szczególnie w cukrzycy typu 1. Ostatnio wiele się zmieniło w podejściu do leczenia cukrzycy. W cukrzycy typu 1 wciąż jedynym lekiem jest insulina, której trzustka nie wytwarza i trzeba ją uzupełniać. Istotnie zmieniły się natomiast techniki jej podawania.

Oprócz stosowania insuliny w schemacie funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii polegającej na wielokrotnych wstrzyknięciach tego hormonu insulinę można wstrzykiwać przy użyciu osobistych pomp insulinowych. Są coraz nowocześniejsze modele tych urządzeń, np. pompy hybrydowe, które, mówiąc w uproszczeniu, na podstawie aktualnego stężenia glukozy we krwi regulują przepływ insuliny. Sukcesem jest też coraz szerszy dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii i osobistych pomp insulinowych.

Systemy te są nie tylko cennym narzędziem diagnostycznym, ale też terapeutycznym.

I, co istotne, od niedawna objęte są refundacją także dla osób leczonych insuliną po 26. roku życia, osób z cukrzycą typu 2 leczonych co najmniej trzema wstrzyknięciami insuliny, a od stycznia tego roku do takiej refundacji mają prawo również kobiety w ciąży. W cukrzycy typu 2 postęp wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków, które diametralnie zmieniły sposób podejścia do leczenia tej choroby.

Randomizowane badania kliniczne wykazały, że leki te, stosowane w celu obniżenia stężenia glukozy, mają jednocześnie działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. U osób obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi ma to kapitalne znaczenie, ponieważ chronią przed zawałem serca, niewydolnością serca, udarem mózgu czy przewlekłą chorobą nerek.

Dotyczy to głównie leków inkretynowych: agonistów receptora GLP1, i flozyn. Leki te u osób z powikłaniami układu sercowo-naczyniowego, powikłaniami nerkowymi czy też kumulacją czynników ryzyka powinno się włączać już na początku leczenia cukrzycy typu 2. Bonusem ich stosowania jest redukcja masy ciała, co w przypadku cukrzycy typu 2, nierozerwalnie związanej z otyłością, ma znaczenie.

Dostępny jest już podwójny agonista receptora GLP1 i GIP, który cechuje się jeszcze większą skutecznością w redukcji masy ciała i obniżenia stężenia glukozy. Na horyzoncie pojawiają się jeszcze nowsze leki, które lepiej pozwalają kontrolować cukrzycę, wpływają na masę ciała i, co równie istotne, nie powodują hipoglikemii. Dzięki temu możliwe jest upraszczanie terapii cukrzycy typu 2, a do tego dąży współczesna diabetologia.

Chorzy na cukrzycę często cierpią na nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, zaburzenia czynności nerek, tarczycy, różnego rodzaju alergie i nowotwory. Jak radzić sobie u nich z tą wielochorobowością?

Najczęściej z cukrzycą współistnieją choroby układu sercowo-naczyniowego. Wspólnie z kardiologami prowadziliśmy kiedyś w ośrodku białostockim badania, które wskazywały, że 50 proc. mężczyzn z rozpoznaną chorobą wieńcową kierowanych do koronarografii, nie wiedząc o tym, miało stan przedcukrzycowy lub jawną cukrzycę. Wyniki te zostały potwierdzone u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym w publikacji szwedzkich badaczy w 2002 r.

To dowód na to, że pacjent z cukrzycą zalicza się do grona osób z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i wymaga szczególnie starannej diagnostyki, ponieważ podwyższony poziom glukozy we krwi przyspiesza rozwój miażdżycy i grozi zawałem serca, udarem mózgu i innymi groźnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Dodatkowo cukrzycy typu 2 często towarzyszy otyłość, a jest wiele powikłań otyłości niezwiązanych z cukrzycą.

Dlatego tak ważne jest stosowanie odpowiedniej terapii od momentu rozpoznania cukrzycy. Należy też pamiętać, że cukrzyca typu 1, która ma podłoże autoimmunologiczne, może współistnieć z innymi chorobami autoimmunologicznymi, np. z zespołami niedoczynności wielogruczołowej. Z cukrzycą typu 1 może też współistnieć pierwotna niedoczynność kory nadnerczy.  

Na cukrzycę typu 2 zapadają także osoby szczupłe. Czym to tłumaczyć?

Zdarza się, że osoby z prawidłowym BMI mają rozpoznaną cukrzycę typu 2, ale należy się w takiej sytuacji dobrze przyjrzeć rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej, która w patogenezie cukrzycy typu 2 odgrywa istotną rolę. W cukrzycy typu 2 jest to tzw. trzewna tkanka tłuszczowa, zlokalizowana w obrębie jamy brzusznej.

Może też występować ektopowa akumulacja tkanki tłuszczowej w innych narządach do tego nieprzystosowanych, np. w wątrobie czy mięśniach szkieletowych, co także prowadzi do zaburzeń metabolicznych. Badając pacjenta z prawidłowym BMI, często dostrzega się ten sposób rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Dlatego dobrym parametrem jest badanie obwodu brzucha, bo w przypadku zwiększonego obwodu talii wiemy, że mamy do czynienia z nadmierną kumulacją tkanki tłuszczowej w tej okolicy, która upośledza działanie insuliny.

Czy cukrzyca u mężczyzn różni się od tej u kobiet?

Mechanizmy dotyczące rozwoju cukrzycy są identyczne, ale u kobiet dominuje gynoidalny rozkład tkanki tłuszczowej, czyli tzw. ochronny, dlatego u wielu kobiet cukrzyca typu 2 ujawnia się w okresie menopauzy. Jeżeli występuje u kobiet młodszych, często wpływa na przyspieszony rozwój miażdżycy.

U młodych kobiet z cukrzycą typu 1 należy szczególnie dbać o kontrolę metaboliczną, ponieważ dla nich jest to czas ciąż i porodów. Coraz częściej też rozpoznaje się tzw. cukrzycę ciążową zdiagnozowaną w trakcie ciąży, co wiąże się z dużym ryzykiem powikłań.

Mimo postępów w leczeniu cukrzycy choroba ta wciąż sieje spustoszenie. Głównie chodzi o amputacje kończyn, co nie powinno mieć już miejsca.

Problem dobrze funkcjonującego systemu leczenia zespołu stopy cukrzycowej wciąż nie jest do końca rozwiązany. Aktualnie zaczął działać w jednym ze szpitali w Wielkopolsce pilotażowy program kompleksowego leczenia zespołu stopy cukrzycowej i mamy nadzieję, że ten program obejmie inne ośrodki w kraju.

Amputacje kończyn w cukrzycy są jednak nie tylko konsekwencją braku odpowiedniego zaplecza w postaci ośrodków zajmujących się leczeniem tego rodzaju powikłań, ale też niewystarczającej edukacji, która uczy pacjentów, jak im zapobiegać. Tych amputacji jest już mniej, ale i tak zbyt dużo w kontekście dostępności do nowoczesnego i bardziej skutecznego leczenia cukrzycy. To są lekcje do odrobienia na dziś i na jutro.

Jakie ograniczenia napotykają lekarze, jeśli chodzi o refundację nowoczesnych leków?

Obecnie mamy znacznie szerszy dostęp do refundacji nowoczesnych leków przeciwhiperglikemicznych niż jeszcze dwa lata temu, co pozwoliło nam na znaczną modyfikację terapii u wielu pacjentów z cukrzycą typu 2. Ale oczywiście chcielibyśmy, aby refundacja była jak najszersza i jeśli są wskazania, to żeby taka terapia była refundowana od momentu rozpoznania cukrzycy. Tu wszyscy mówimy jednym głosem.

Leczeniem cukrzycy zajmują się nie tylko diabetolodzy, ale i lekarze POZ. To dobrze czy źle?

Diabetologów jest zbyt mało (około tysiąca), aby zajmowali się leczeniem wszystkich przypadków  cukrzycy. Jednak ostatnio specjalizacja z diabetologii cieszy się ogromnym zainteresowaniem, co dobrze rokuje. W ostatniej sesji było znacznie więcej chętnych niż miejsc.

Osoby z cukrzycą niepowikłaną są więc leczone w opiece podstawowej, i to dobrze. Ważne jest jednak, aby w postępowaniu z tymi chorymi uwzględniano najnowsze wytyczne.

W jakim kierunku zmierza świat, jeśli chodzi o postrzeganie tej choroby?

Wszystkie zjazdy, konferencje są zdominowane przez temat nowoczesnych terapii w cukrzycy i mechanizmów ich działania. Świat ma świadomość epidemii tej choroby i robi wszystko, aby ją zatrzymać.

W związku ze zbliżającymi się wyborami do Parlamentu Europejskiego powstała deklaracja o cukrzycy przetłumaczona na wszystkie języki europejskie w celu podniesienia świadomości tej choroby. Zaczyna się już mówić o remisji cukrzycy, dyskutuje się o tym, jakie kryteria powinny o tym decydować.

Czy jest szansa, że kiedyś ludzkość uwolni się od cukrzycy?

Raczej nie, ponieważ – o czym nie powiedzieliśmy – o zachorowaniu decydują także czynniki genetyczne, a nie tylko środowiskowe. Na obecnym etapie wiedzy na geny nie mamy wpływu, ale możemy zmienić nasze zachowania na prozdrowotne, eliminując czynniki środowiskowe zachorowania na cukrzycę.