Czas zwad. Co czeka ochronę zdrowia w tym roku?

Ten rok upłynie pod znakiem wyborów do parlamentu. Zanim do nich dojdzie, część polityków będzie przekonywać, że wybatoży inflację, wie, co robić w obliczu rosyjskiej agresji na Ukrainę i ma pomysł na uzdrowienie ochrony zdrowia – pisze Mariusz Tomczak.

„Niech skończy się wojna, drożyzna i kolejki do lekarza” – w taki sposób jeden z tabloidów zatytułował tekst podsumowujący noworoczne życzenia i nadzieje Polaków na 2023 r. Myślę, że w środowisku lekarskim także nie brakuje obaw związanych z zachwianym poczuciem bezpieczeństwa międzynarodowego, niespotykanym od dawna wzrostem cen oraz nabrzmiałymi problemami w publicznym lecznictwie.

Wyzwań jest znacznie więcej, ale te trzy kwestie mogą zdeterminować debatę publiczną w kolejnych miesiącach, wyznaczając oś sporu politycznego. Czas pokaże, jak wpłyną na życie zawodowe lekarzy.

Odpowiedzialność i wina

Za dramat, który od prawie roku rozgrywa się za naszą południowo-wschodnią granicą, winę ponosi rosyjski prezydent i jego najbliższe otoczenie. To oczywiste. Z wysoką inflacją jest inaczej – wojna w Ukrainie znacząco przyczyniła się do jej wzrostu w wielu krajach, w tym w Polsce, ale Kremla nie da się obarczyć pełną odpowiedzialnością za ubiegłoroczny wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych (nienotowany od ćwierć wieku wskaźnik inflacji, 17,9 proc., liczony rok do roku, GUS odnotował w październiku).

Jeszcze inaczej jest z publicznym systemem ochrony zdrowia – to, jak funkcjonuje, zależy od wielu czynników. Bez wątpienia rządzący nie mają wpływu na wszystko, ale nie są w stanie uciec od odpowiedzialności za jej stan lub podzielić się nią z częścią opozycji (tą, która była u władzy kilka lat temu).

Aby do jesieni

Zarówno większość parlamentarna, jak i głowa państwa, wywodzą się z tego samego obozu politycznego. Nie da się, tak jak często bywało w przeszłości, atakować prezydenta o blokowanie reformatorskich posunięć władzy, bo Andrzej Duda sporadycznie korzysta z prawa wetowania ustaw. Od końca 2015 r. publiczne lecznictwo w naszym kraju porusza się w rytm melodii granej przez partię dysponującą nieomal (nie ma większości wystarczającej do zmiany konstytucji) pełnią władzy.

Świadomość tego faktu wydaje się kluczowa w kontekście najważniejszego wydarzenia politycznego w tym roku w Polsce. W październiku lub listopadzie odbędą się wybory do Sejmu i Senatu. Szykuje się ostra walka o to, kto chwyci lejce władzy wykonawczej i przez kolejne cztery lata zacznie decydować o najważniejszych kierunkach działania naszego państwa m.in. w zakresie polityki zdrowotnej.

Niespodzianka dla lekarzy?

Z każdym kolejnym miesiącem politycy będą stawać się coraz bardziej aktywni. Nikt nie odpuści. Opozycja doskonale zdaje sobie sprawę, że w odniesieniu do ochrony zdrowia obóz władzy nie ma wielu sukcesów, więc będzie próbowała to zdyskontować, zwłaszcza gdy wzrost cen stanie się mniej odczuwalny, a zza wschodniej granicy zaczną docierać wieści korzystne z polskiego punktu widzenia.

Rząd, chcąc zwiększyć szanse na dobry wynik przy urnach wyborczych, może wypuścić z butelki niejednego dżina. Nie należy być zaskoczonym, jeśli w kolejnych miesiącach pojawią się próby ograniczenia zjawiska wielozatrudnienia wśród lekarzy czy ustawowego ustalenia górnej granicy ich zarobków.

Takie pomysły padały z ust m.in. posła Bolesława Piechy, lekarza mającego bliski dostęp do ucha prezesa partii rządzącej, a minister zdrowia Adam Niedzielski od dawna skłania się ku wprowadzeniu kolejnych regulacji zachęcających lekarzy do pracy wyłącznie w sektorze publicznym. Otwarte pozostają pytania, czy stanowiłyby one kij, czy raczej marchewkę, czy faktycznie stałyby się bodźcem do zmniejszenia liczby miejsc pracy i nie pogorszyły dostępu pacjentów do leczenia.

Władza wie o kolejkach

Z ostatniego raportu Fundacji WHC wynika, że polscy pacjenci coraz dłużej czekają w kolejkach. W 2012 r. średni czas oczekiwania na poradę lekarską, badanie, zabieg czy operację wynosił od 2,2 do 2,7 miesiąca, a w listopadzie ubiegłego roku wzrósł do 3,6 miesiąca. Jest więc gorzej niż 10 lat temu, co nie pasuje do hasła „dobra zmiana”.

Wprowadzenie centralnej e-rejestracji, chociaż prawdopodobnie nie od razu obejmie wszystkie poradnie i szpitale, ma być jednym ze sposobów na skrócenie kolejek. Ta bolączka dociera do uszu najważniejszych osób w naszym kraju. W ostatnich miesiącach, w czasie spotkań z wyborcami, prezesa PiS Jarosława Kaczyńskiego pytano głównie o drożyznę i wojnę w Ukrainie, ale wielokrotnie musiał też mierzyć się z zarzutami, że rząd nie radzi sobie z polityką zdrowotną.

Z badań partyjnych elektoratów jednoznacznie wynika, że na jego ugrupowania głosuje sporo starszych osób, więc statystycznie rzecz ujmując, częściej wymagają opieki medycznej. Tym trudniej ekspremierowi ignorować pytania o kolejki, a te są nie tylko w szpitalach. W ostatnich tygodniach z powodu infekcji wirusowych liczne placówki POZ przeżywają istne oblężenie, a z powodu braku kadr sytuacja staje się podwójnie napięta.

Co zrobi prezes?

W czasie spotkań prezes Jarosław Kaczyński nie zaklinał rzeczywistości, mówiąc, że utyskiwania na publiczną ochroną zdrowia są wyssane z palca. Nie przyjmował ciosów ze stoickim spokojem, ale niczym rasowy bokser przeszedł do kontrataku, przynajmniej częściowo przerzucając winę na środowisko lekarskie. Bo, jak mówił, do szpitali trafiają kolejne miliardy, a zarobki lekarzy są niemałe i z roku na rok rosną, co nie idzie w parze ze skróceniem kolejek i poprawą opieki.

Diagnoza szefa PiS brzmi następująco: w środowisku lekarskim „pogoń za pieniądzem” jest „przesadna” i „trzeba coś z tym zrobić”. Wielu lekarzy odebrało te słowa jak groźbę. Przez brak spektakularnych sukcesów rządu w reformowaniu ochrony zdrowia niczym bumerang powróci zażarty spór o odpowiedzialność za jej stan.

Wzmogą się dyskusje o tym, na co są przeznaczane pieniądze z naszych podatków, co pacjent dostaje w zamian za składkę zdrowotną i jaka ich część trafia do kieszeni personelu medycznego. Nie obejdzie się bez dyskusji o lekarskich zarobkach, a być może i o emeryturach, skoro – jak ostatnio poinformował ZUS – najwyższą emeryturę na Dolnym Śląsku, 26 tys. zł, dostaje właśnie lekarz (nawiasem mówiąc, po 54 latach pracy w zawodzie).

6 proc. PKB: prawda czy fałsz?

Im bliżej do wyborów, tym będzie więcej zwad. Osoby związane z obozem rządowym setki razy powtórzą, że w 2023 r. publiczne nakłady na ochronę zdrowia przekroczą 6 proc. PKB, a w 2027 r. osiągną 7 proc. PKB. Szkopuł w tym, że w ustawie o świadczeniach zastosowano sprytny zabieg polegający na odnoszeniu tych liczb do poziomu PKB sprzed dwóch lat. Efekt?

Zgodnie z przyjętą przez Sejm w połowie grudnia ustawą budżetową, w tym roku wydatki na zdrowie mają wynieść ok. 160 mld zł – to ponad 6 proc. PKB, ale tego sprzed dwóch lat i, prawdopodobnie, tylko 4,81 proc. tegorocznego PKB. W ujęciu nominalnym nakłady rosną, ale wszystkie znaki na niebie i ziemi wskazują, że zmniejszą się w porównaniu z 2022 r. czy 2021 r. Możliwy jest scenariusz, że w czasie walki o głosy wyborców rząd „dosypie” środków na ochronę zdrowia lub obieca, że to zrobi, o ile utrzyma się u władzy.

Spin doktorzy

Niewykluczone, że w kolejnych miesiącach będziemy świadkami kolejnych sztuczek polegających na dodawaniu do kontrowersyjnych ustaw pomysłów wychodzących naprzeciw oczekiwaniom pewnych grup społecznych. W takich sytuacjach część posłów ma wątpliwości, jak zagłosować, a sporo osób uważnie śledzących proces legislacyjny ma problem z jednoznaczną oceną.

Wątpię, że projekty takich ustaw są pisane w pośpiechu na kolanach posłów zasiadających w tylnych ławach Sejmu, choć niewykluczone, że czasami i tak się dzieje. W tym chaosie prawdopodobnie jest metoda – nierzadko to dzieło partyjnych spin doktorów umyślnie mieszających w legislacyjnym kotle, tak by tworzyć odpowiednią narrację. W ich chłodnej kalkulacji podszczypywanie lekarzy może mieć głęboki sens, tak jak naprzemienne dosypywanie i zabieranie publicznego grosza publicznemu lecznictwu. Nie od dziś wiadomo, że w mętnej wodzie łatwiej łowi się ryby.

Licytacji nie unikniemy

W kolejnych miesiącach czeka nas wysyp rozmaitych pomysłów na uzdrowienie sytuacji w ochronie zdrowia. Takich możliwych do spełnienia, jak i kompletnie nierealnych. Przed poprzednimi wyborami do parlamentu lider najważniejszej partii opozycyjnej, przewodniczący PO Grzegorz Schetyna, konsekwentnie obiecywał skrócenie czasu oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty do 21 dni i przyjmowanie pacjentów w SOR w ciągu 60 minut.

Niestety nigdy nie powiedział, w oparciu o jakie założenia oparł te wyliczenia. Jego ugrupowanie przegrało, więc nie mieliśmy okazji przekonać się, czy da się to zrobić, czy był to zwykły blef. Przedwyborcza licytacja wydaje się nie do uniknięcia. Większość ugrupowań zacznie prześcigać się w składaniu kosztownych obietnic, choć w związku z napiętą sytuacją międzynarodową możliwości ich sfinansowania stały się utrudnione.

Wojna a ochrona zdrowia

Wojna w Ukrainie postawiła przed krajami Europy Środkowej i Wschodniej nowe wyzwania, wpływając na zmianę priorytetów polityki państwa. Polskie wsparcie dla naszego sąsiada i uciekających stamtąd uchodźców wyniosło już kilkadziesiąt miliardów złotych, z czego na 10 mld zł szacuje się wartość uzbrojenia przekazanego Ukraińcom.

Wiele krajów skokowo zwiększa nakłady i wydatki na obronność. My też. Tegoroczny budżet na obronę narodową wyniesie blisko 100 mld zł, a 30-40 mld zł ma pochodzić z Funduszu Wsparcia Sił Zbrojnych. To niemałe kwoty, zwłaszcza gdy się je zestawi z publicznymi nakładami na zdrowie (wyniosą one, przypominam, ok. 160 mld zł).

Z jednej strony modernizacja armii oraz wzrost liczebności wojska stanowi inwestycję w bezpieczeństwo. Po tym, gdy nasz nieobliczalny sąsiad urządził Ukraińcom krwawą łaźnię, w Europie mało kto chce na nim oszczędzać. Z drugiej – rosnące wydatki na cele wojskowe rykoszetem uderzą w inne sfery działania naszego państwa, w tym m.in. ochronę zdrowia. Nowe wydatki pociągają za sobą konieczność podniesienia podatków lub zadłużania się.

Szpitale: płaczą i płacą

Od dawna finansowa kołdra jest przykrótka, przez co nie wystarcza na zaspokojenie rosnących potrzeb zdrowotnych starzejącego się polskiego społeczeństwa. W ostatnich miesiącach sytuację wielu placówek pogorszyły „faktury grozy” za energię elektryczną i cieplną, a także zakup towarów i usług niezbędnych do codziennego funkcjonowania. Inflacja w ochronie zdrowia jest znacznie wyższa niż inflacja konsumencka.

Producenci i dostawcy uzasadniają podwyżki wzrostem cen, dyrektorzy płaczą i… płacą, a niektóre szpitale szorują po finansowym dnie. Pieniędzy nie wystarcza także na spełnienie oczekiwań personelu medycznego. Trudno nie liczyć się z postulatami podwyżkowymi w kolejnych miesiącach, zwłaszcza jeśli dochodzenie do poziomu inflacji notowanego kilka lat temu okaże się maratonem rozciągniętym na wiele miesięcy.

999 zł dla specjalisty?

Eksperci Federacji Przedsiębiorców Polskich wstępnie wyliczyli, że od 1 lipca najniższe wynagrodzenie lekarza ze specjalizacją wzrośnie o ok. 999 zł (brutto), lekarza bez specjalizacji o ok. 820 zł, a stażysty o ok. 654 zł. Dynamika wzrostu tych podwyżek może być niższa od średniorocznej inflacji w Polsce (ankietowane przez NBP ośrodki analityczne spodziewają się, że w 2023 r. znajdzie się ona w przedziale 11,7-15,3 proc.).

To nie spotka się z zadowoleniem osób, których dotyczy ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego w podmiotach leczniczych. Określa ona współczynniki pracy, o których wysokość przedstawiciele samorządu lekarskiego toczyli zażarty bój w minionym roku, zwracając uwagę, że są nieadekwatne do pracy lekarzy i zakresu ich odpowiedzialności. Wówczas pojawiły się duże problemy ze sfinansowaniem ustawowych podwyżek przez szpitale.

W 2022 r. środki na ten cel pochodziły ze wzrostu wyceny świadczeń, a nie tak jak dwa lata temu z odrębnej puli. W tym roku prawdopodobnie będzie podobnie. W teorii pozwala to dyrektorom na większą swobodę w zarządzaniu finansami, ale w praktyce nie rozwiązuje problemu krótkiej kołdry.

Skok na kasę NFZ

W ostatnich tygodniach obóz rządzący wizerunkowo strzelił sobie w stopę, przyjmując regulację zmniejszającą wielkość środków na ochronę zdrowia o kilkanaście mld zł. To efekt wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw, zwanej czasami „skokiem na kasę NFZ”. Prezydent nie przychylił się do apelu Naczelnej Rady Lekarskiej i nie skorzystał z prawa weta. Na ustawie nie zostawiono suchej nitki, mimo że znalazł się w niej przepis oczekiwany przez wielu młodych lekarzy.

Chodzi o zwolnienie (od najbliższej sesji wiosennej) z egzaminu ustnego wchodzącego w skład PES osób, które z części testowej uzyskały co najmniej 75 proc. poprawnych odpowiedzi. Osobom krytykującym nową regulację (za uszczuplanie puli środków na leczenie) mówiono, że są w niej rozwiązania (te dotyczące PES), których domagali się sami lekarze.

NRL ma projekt ustawy

Tuż przed świętami Bożego Narodzenia do Sejmu wpłynął rządowy projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Jego procedowanie rozpali emocje w środowisku lekarskim, gdy znacznie szerzej rozniesie się wieść, jak nowe przepisy wpłyną na jego pracę, w szczególności w zakresie zgłaszania zdarzeń niepożądanych.

Jeśli ustawa wejdzie w życie, to każdy medyk pracujący w szpitalu będzie musiał poznać reguły „wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa” i stosować się do nich, a za ich lekceważenie narazi się na konsekwencje. W dokumencie nie ma najważniejszych postulatów zgłaszanych przez samorząd lekarski.

Wkrótce Naczelna Rada Lekarska zaprezentuje własny projekt ustawy zawierający rozwiązania oparte na idei no-fault. Dokument może stanowić punkt odniesienia w trakcie licznych dyskusji o ochronie zdrowia, przyczyniając się do popularyzacji kwestii bezpieczeństwa leczenia i lepszego zrozumienia specyfiki wykonywania zawodu lekarza. Część z nich ma nadzieję, że na tym się nie skończy i właśnie w roku wyborczym, gdy w debacie publicznie zacznie buzować, a politycy będą gorączkowo walczyć o głosy, nadarzy się okazja na wprowadzenie w życie no-fault zgodnie z hasłem: „bezpieczne leczenie to nie przestępstwo”.

Onkologia wyznaczy kierunek?

Nie wiadomo, czy w tym roku zostanie uchwalona ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, a jeśli do tego dojdzie, w jakim brzmieniu trafi na biurko prezydenta. To jeden z najbardziej kontrowersyjnych projektów przygotowanych za czasów obecnego ministra zdrowia, choć już kilka miesięcy temu wycofał się on z najdalej idących zapowiedzi. Liczni politycy, zwłaszcza na szczeblu lokalnym, nie chcieli zgodzić się na rewolucję.

Znacznie mniej sporów budził przyjęty przez Radę Ministrów na początku stycznia projekt ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej (ustawa została uchwalona przez Sejm 26 stycznia i wkrótce trafi do Senatu). Po wejściu w życie ustawy o KSO, przy określaniu standardów leczenia dojdzie do pewnej ingerencji w obszar zarezerwowany do tej pory dla klinicystów, a ośrodki mają być oceniane m.in. w oparciu o kilkadziesiąt mierników jakości.

„Wiwisekcja jakościowa”, jak jeden z onkologów sprzyjających KSO określa skutki nowych przepisów, może wyznaczyć kierunek zmian legislacyjnych na kolejne lata. Na razie mało kto mówi o tym, że po onkologii prawdopodobnie przyjdzie czas na inne dziedziny. Może właśnie po jesiennych wyborach? A może jeszcze wcześniej, by stworzyć pozory, że lekarze boją się zmian?

Mariusz Tomczak