Dać szansę matce i dziecku

Musimy walczyć ze stereotypem, że chemioterapia dziecku szkodzi. Oczywiście, że szkodzi, ale wcześniactwo szkodzi dużo bardziej. Powinniśmy go zatem uniknąć za wszelką cenę – mówi prof. Ewa Kalinka w rozmowie z Adamem Czerwińskim.

Pani Aneta jest jedną z Boskich Matek, leczonych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki. Ile jest takich pacjentek?

Trudno podać bardzo precyzyjne wyniki. Takie możliwości ma NFZ, który jednocześnie rejestruje leczenie onkologiczne i ciąże. Dane nie są dostępne na żądanie, ale zakładamy, że przypadków jest w skali kraju powyżej 100 rocznie. Do ICZMP trafia co najmniej kilkanaście z nich.

Z jakim rozpoznaniem?

Rak piersi i rak szyjki macicy to dwa najczęstsze nowotwory, które występują u kobiet ciężarnych. Zauważamy, że pojawia się u nas coraz więcej ciężarnych z rakiem piersi, co wynika z dwóch rzeczy. Po pierwsze, kobiety rodzą coraz później. Pacjentka po czterdziestce to na położnictwie norma. A przecież ryzyko raka piersi rośnie z wiekiem, aż do 70.-80. roku życia. Dlatego absolutnie nas nie dziwi, że rozpoznajemy takie nowotwory częściej niż kiedyś.

Z drugiej strony mamy też dużo większą liczbę działań dotyczących manipulacji hormonalnych u pacjentek, które są poddawane leczeniu niepłodności. Na szczęście bardzo wiele kobiet odnosi wielki sukces, jakim jest urodzenie dziecka. Ale niestety nie do końca jesteśmy pewni, jak te manipulacje wpływają na ryzyko raka piersi. Wiemy przecież, że duże wahania hormonalne mogą ryzyko raka piersi zwiększać.

Czy ciąża w jakiś sposób wpływa na rozwój nowotworów?

Oczywiście. Wpływa, ograniczając ich wystąpienie wielokrotnie. Ile ciąż, tyle mniej szans różnego rodzaju nowotworów. Odnosi się to zarówno do raka jajnika, raka piersi, jak i wielu innych nowotworów.

Jak powinno wyglądać leczenie Boskiej Matki? Pani Anecie początkowo nie proponowano chemioterapii w ciąży. Miał być poród po 35. tygodniu i potem bardzo intensywne leczenie.

W pierwszym trymestrze za wyjątkiem sytuacji ratujących życie nie wkraczamy kompletnie z żadnymi procedurami typowo onkologicznymi. Leczenie ciężarnych z chorobą nowotworową za pomocą chemioterapii czy chirurgii jest możliwe począwszy od 12. tygodnia ciąży.

W przypadku raka piersi dążymy do tego, żeby pod żadnym pozorem nowotwór nie skrócił ciąży ani by ciąża nie opóźniła leczenia nowotworu, i rozpoczynamy chemioterapię. Podobnie wyglądają zasady leczenia chłoniaków, raków przewodu pokarmowego i innych nowotworów, które zdarzają się u ciężarnych. Jedyny wyjątek to rak szyjki macicy, dlatego że dotknięty jest nim narząd, w którym jest płód.

Tu leczenie polega na chirurgii dotyczącej macicy albo na radio- i chemioterapii. Obejmują pola tak bliskie płodu, że mógłby on zginąć pod wpływem tych procedur. I wtedy, by ratować dziecko i dać mu największe szanse pomimo wcześniactwa, podejmujemy decyzję, żeby ciążę planowo zakończyć nieco wcześniej.

Leczycie Boskie Matki wbrew powszechnemu przekonaniu, że ciąża i chemioterapia nie powinny iść w parze.

Faktycznie, chemioterapia i w ogóle leczenie onkologiczne jako jedno z głównych przeciwwskazań mają ciążę. To oczywiście wiąże się z korzystaniem z leków o potencjalnie negatywnym wpływie na rozwój płodu i mogących wywołać różne powikłania położnicze. Ale decyzja o rozpoczęciu chemioterapii u ciężarnej nigdy nie jest podejmowana jednoosobowo, tylko w zespole, w którym oprócz onkologa są położnik i neonatolog.

Specjaliści bardzo szczegółowo omawiają z przyszłą mamą ryzyko wynikające ze skrócenia ciąży. Wniosek z tych rozmów jest jednoznaczny: ryzyko wcześniactwa indukowanego skróceniem ciąży jest dużo wyższe niż potencjalne działania uboczne chemioterapii, której poddany jest płód w końcowych tygodniach ciąży.

Dlatego też nie mamy wątpliwości, że powinniśmy zrobić wszystko, żeby mamę utwierdzić w fakcie, że to jest dla jej dziecka najbezpieczniejsze. Musimy trochę walczyć ze stereotypem, że chemioterapia dziecku szkodzi. Oczywiście, że szkodzi, ale wcześniactwo szkodzi dużo bardziej. Zatem powinniśmy go uniknąć za wszelką cenę.

Co poradziłaby Pani lekarzom, do których trafi Boska Matka?

Po pierwsze, spróbowałbym sobie odpowiedzieć na pytanie, czy jednostka, w której pracuję, jest przygotowana do objęcia opieką takiej pacjentki. To leczenie z merytorycznego punktu widzenia nie jest trudniejsze niż inne, ale sprawą fundamentalną jest konieczność zabezpieczenia pacjentki przez 24 godziny na dobę.

Dlatego polecałabym zdecydowanie zabezpieczenie leczenia w ośrodku dysponującym zapleczem położniczo-, perinatalno-, neonatologicznym w sposób nierozerwalny z funkcjonowaniem onkologii. W Polskim Towarzystwie Onkologii Klinicznej pracujemy nad opracowaniem stanowiska ekspertów dotyczącego modelu opieki nad taką pacjentką. Mamy gotowy wzór. Udało się go stworzyć w ICZMP.

Polega na totalnym, jednoczasowym współdziałaniu pomiędzy specjalistami z dziedziny onkologii – konkretnie chirurga i onkologa klinicznego – a położnikami, perinatologami i neonatologami. W ICZMP pacjentka, która przychodzi na cykle chemioterapii, jest rutynowo poddawana ocenie położniczej. Chemioterapię rozpoczynamy dopiero, gdy po badaniu KTG dostaniemy od położników zielone światło.

Z drugiej strony oceniane są przepływy pępowinowe za pomocą USG. Pozwalają odpowiedzieć na pytanie, czy pod wpływem chemioterapii nie doszło do zaburzeń krwi w łożysku, co mogłoby wpłynąć na rozwój płodu. Przed każdym cyklem chemioterapii możemy ocenić, czy stan płodu pozwala na kontynuację leczenia. Optymalnie, gdy można to wszystko robić pod jednym dachem i jednoczasowo.

W Polsce ośrodki onkologiczne nie są w tej samej lokalizacji co ośrodki położnicze. Potrafię sobie wyobrazić, co czuje mama, która jeździ od położnika do chemioterapeuty. Najpewniej sądzi, że nikt się nią do końca nie opiekuje. A w naszym Instytucie Boska Matka wie, kto jest jej położnikiem, kto jest jej neonatologiem, wie do kogo ma się zwrócić z jakimkolwiek kłopotem.

Czy ciężarna z nowotworem trafiająca do Matki Polki spędza w szpitalu resztę ciąży?

Absolutnie nie. Opowiem, jak to wygląda na przykładzie innej pacjentki, która urodziła synka pod koniec wakacji. Trafiła do ICZMP pod opiekę położniczą, ponieważ podejrzewano u niej nieprawidłowy rozwój ciąży. W toku diagnostyki okazało się, że ma nieprawidłową zmianę guzowatą i została otoczona opieką przez onkologów.

Równocześnie położnicy zapobiegali porodowi przedwczesnemu. Wszystko odbywało się w trakcie wizyt kontrolnych. Kiedy w końcu pacjentka została przyjęta na chemioterapię, zaczęła przedwcześnie rodzić. Położnicy przejęli ją „miedzy oddziałami” na czas wlewu substancji, która wygasiła poród przedwczesny, i pacjentka wróciła do nas. Dostała chemioterapię i następnego dnia wyszła do domu. Przez dwa tygodnie się nie widzieliśmy, aż urodził się mały łobuziak w dobrym stanie.

Wydaliśmy zalecenia dla matki i dziecka. Bo mamy poddane chemioterapii muszą wiedzieć, że ich noworodki wymagają modyfikacji kalendarza szczepień. Przecież zostały poddane metodom mogącym obniżyć odporność, dlatego należy dostosować kalendarz szczepień do działań, które zostały podjęte. W tym wspomagają nas neonatolodzy.

Pani Aneta była przekonana, że będzie rodzić przez cesarskie cięcie. Skończyło się porodem naturalnym.

Poród operacyjny jest wskazany tylko i wyłącznie w przypadku raka szyjki macicy i konieczności skrócenia ciąży. Natomiast poród niewynikający z lokalizacji choroby powinien odbyć się w sposób naturalny z tego powodu, że pacjentka dużo szybciej może wrócić do leczenia.

Tymczasem cięcie cesarskie, choć wiele osób nazywa je zabiegiem, jest pełnowymiarową operacją w obrębie jamy brzusznej, która wiąże się z całą listą niekorzystnych zdarzeń, jakie mogą wystąpić u matki i u dziecka. Reasumując: leczenie onkologiczne nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego.

Pani Aneta wygrała z rakiem, jej przyjaciółka – Ania nie miała tyle szczęścia. Jakie są rokowania Boskich Matek?

W przypadku raka piersi fakt, czy kobieta jest w ciąży, czy nie, nie ma znaczenia rokowniczego. Główne czynniki wynikają z zaawansowania choroby i jej podtypu. Dlatego nie można powiedzieć, że dwie kobiety, które mają w tym samym momencie ciąży tej samej wielkości guz, mają takie same szanse. Przecież podstawowych podtypów raka piersi mamy co najmniej cztery.

I przyrównanie jednej grupy pacjentek do drugiej jest pomyleniem pojęć. Bo obydwie chorują na raka piersi, ale pomimo identycznej nazwy to nie ta sama choroba. Obie choroby mogą inaczej wyglądać pod względem biologicznym i inaczej przebiegać. Dlatego trzeba zawsze w przypadku zachorowania na nowotwór, zwłaszcza w ciąży, wysłuchać wszystkich danych, stanowiących o prognozie danej pacjentki.

Posiłkowanie się forami internetowymi może być przyczyną niepotrzebnych stresów dla pacjentek, ale również podejmowania niewłaściwych decyzji co do terapii. Dlatego zawsze zachęcam, by odbyć długą poważną rozmowę z zespołem leczącym. Pacjentkom radzę, by przed taką rozmową spisały wszystkie pytania, nawet te, które wydają się niemądre. To ważne, bo im bardziej pacjent rozumie proces terapii, z tym większą wiarą i spokojem poddaje się leczeniu.