DBS i TMS w leczeniu depresji. Nowe badania kliniczne we Wrocławiu

Katedra i Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu realizuje badanie kliniczne dotyczące wykorzystania głębokiej stymulacji mózgu w terapii depresji opornej na standardowe leczenie.

Foto: arch. prywatne

Z kierownikiem tego projektu, prof. Joanną Rymaszewską, rozmawia Lidia Sulikowska.

Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation, DBS) ma udowodnioną skuteczność i zastosowanie w praktyce klinicznej w leczeniu schorzeń neurologicznych, w tym choroby Parkinsona czy różnego typu dysfunkcji motorycznych. Okazuje się jednak, że może być skuteczna także w terapii zaburzeń psychicznych.

Rzeczywiście, nauka ma coraz więcej dowodów na skuteczne stosowanie DBS u pacjentów z problemami psychicznymi. Wszystko zaczęło się od obserwacji. W trakcie leczenia poprzez głęboką stymulację mózgu chorych neurologicznych zauważono, że ta terapia ma pozytywny wpływ także na stan psychiczny pacjentów. Okazało się, że podczas stymulacji ośrodków podkorowych mózgu dochodzi do zmian w całym mózgowiu i w zależności od typu zaburzenia psychicznego zachodzi zwiększanie lub wyciszanie przekaźnictwa przez komórki nerwowe. Są już pierwsze sukcesy tych obserwacji. Amerykańska FDA w 2008 r. zaakceptowała stosowanie głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu nerwicy natręctw opornej na leczenie. Badania nad wykorzystaniem tej metody w przypadku leczenia ciężkich przypadków depresji wciąż trwają.

Jakie są prognozy?

Wyniki badań są bardzo obiecujące. Obecnie nie ma wątpliwości, że DBS jest skuteczna w leczeniu depresji. Efekty pojawiają się w ciągu kilku tygodni od operacji wszczepienia elektrod do mózgu i uruchomienia stymulacji. Teraz klinicyści w swoich badaniach koncentrują się przede wszystkim na zlokalizowaniu najlepszych miejsc do implementacji elektrod i ustawienia najwłaściwszych parametrów stymulacji. Coraz więcej ośrodków na całym świecie bierze w nich udział. Jednostka, którą reprezentuję, czyli Klinika Psychiatrii UM we Wrocławiu, przy wsparciu Kliniki Neurochirurgii naszej uczelni, jako jedyna w Polsce postanowiła przyłączyć się do zgłębienia tego tematu.

W jaki sposób?

Niedawno uruchomiliśmy badanie kliniczne. Przygotowania do tego projektu trwały w sumie trzy lata. Z pewnością pomogło nasze dotychczasowe doświadczenie, bo prowadziliśmy badanie dotyczące wykorzystania metody głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu opornej nerwicy natręctw. Odbyliśmy też z dr. Aleksandrem Beszłejem szkolenie w jednej z placówek w Holandii, uzyskując certyfikat niezbędny do uruchomienia badań w zakresie stosowania DBS w psychiatrii. Mamy też zgodę Komisji Bioetycznej na prowadzenie tego projektu naukowego. Z naszych doświadczeń w zastosowaniu DBS w OCD wynika, że poprawia się nastrój chorych, a objawy lękowe ulegają znacznej redukcji. Czekamy na pierwszych pacjentów z depresją oporną na leczenie. Na razie będzie ich kilkoro. Rekrutacja ruszyła w marcu, ale to wciąż temat otwarty. Nie jest łatwo znaleźć odpowiedniego pacjenta, bo mamy szereg kryteriów wykluczających. Jesteśmy jednak dobrej myśli. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem, wystąpimy o duży grant na realizację naszych badań. Jest szansa, że dwa inne polskie ośrodki włączą się do tego projektu.

Dlaczego bada się wykorzystanie DBS tylko w przypadku leczenia ciężkich zaburzeń depresji?

Głęboka stymulacja mózgu to metoda inwazyjna, dlatego jeśli jest szansa na poprawienie stanu zdrowia pacjenta za pomocą leków czy psychoterapii, należy na tym poprzestać. Badania kliniczne na całym świecie zajmują się wykorzystywaniem DBS w najtrudniejszych przypadkach depresji, charakteryzującej się przewlekłym przebiegiem i dużą opornością na standardowe leczenie. DBS może być dla tych chorych ostatnią szansą na powrót do normalności.

Jak przebiega leczenie?

Do wybranych określonych ośrodków w mózgu wprowadza się dwie cieniutkie elektrody, omijając istotne obszary w CUN – tu niezwykle ważne są przygotowania z neuroobrazowaniem struktur mózgu i precyzyjna neuronawigacja. Elektrody łączy się podskórnie ze stymulatorem wszczepionym w okolicy podobojczykowej. Tak samo wygląda to w przypadku stymulatorów serca. Po zabiegu pacjenci są regularnie kontrolowani – najpierw co dwa tygodnie z ustawianiem odpowiednich parametrów stymulacji, a następnie po roku raz na dwa miesiące. Należy mieć na uwadze, że to terapia na całe życie, przy jednoczesnym przyjmowaniu leków i korzystaniu z psychoterapii. Za operacje wszczepienia elektrod u naszych pacjentów odpowiedzialni będą doświadczeni specjaliści z Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu – zespół dr hab. Pawła Tabakowa – z którymi ściśle współpracujemy, podobnie jak z naszymi ekspertami neuroradiologami. Ci lekarze wykonują operacje DBS od ponad 10 lat u pacjentów neurologicznych.

DBS to nie jedyna nowatorska metoda leczenia trudnych przypadków depresji, która jest testowana w Klinice Psychiatrii UM we Wrocławiu.

To prawda. Będziemy też zgłębiać skuteczność stosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (ang. transcranial magnetic stimulation, TMS) u pacjentów  depresją oporną na leczenie. To metoda neurostymulacji, która – w przeciwieństwie do DBS – jest całkowicie nieinwazyjna i bezbolesna. Wykorzystuje się impulsy magnetyczne do precyzyjnej stymulacji aktywności neuronalnej, pobudzając lub hamując określone obszary kory mózgowej. Oddziałują one na zewnętrzną powierzchnię mózgu do ok. 5 cm w głąb, inicjując dalsze zmiany. Zabiegi są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Sesje odbywają się codziennie przez kilka tygodni. Dysponujemy nowoczesnym aparatem TMS z neuronawigacją (co wymaga ścisłej współpracy z neuroradiologami z dr hab. Anną Zimny na czele). Podobnie jak z DBS, przeszliśmy szkolenie certyfikowane przez UEMS z ekspertami z Maastricht University. Obecnie metoda TMS w leczeniu depresji jest uznana (przez FDA w 2008 r.) przy zastosowaniu około półgodzinnych sesji o niewielkim natężeniu pobudzenia. W fazie badań klinicznych natomiast znajdują się różne protokoły stymulacji, m.in. metoda krótkich, kilkuminutowych sesji, o wysokim natężeniu pobudzenia, co jest przedmiotem naszych badań. Rekrutacja pacjentów już ruszyła. Planujemy niedługo rozszerzyć badanie astosowania TMS u chorych z zaburzeniami odżywiania i pacjentów z wczesnymi zaburzeniami pamięci.

* * *

Kryteria klasyfikacji

Do projektu badawczego dotyczącego wykorzystania terapii DBS w leczeniu depresji poszukiwane są osoby cierpiące na zdiagnozowane, zgodnie z kryteriami DSM-V, zaburzenie depresyjne nawracające, trwające co najmniej 5 lat, u których występuje oporność na standardowe leczenie (szczegóły dotyczące kryteriów włączających i wykluczających na stronie internetowej Katedry Kliniki psychiatrii UM we Wrocławiu – www.psych.umed.wroc.pl; kontakt: psychiatria@umed.wroc.pl). Wśród przeciwskazań są m.in. występowanie innych zaburzeń psychicznych, niektóre choroby neurologiczne oraz inne poważne obciążenia somatyczne. Kwalifikację do zabiegu przeprowadza zespół składający się z psychiatry, neurochirurga i anestezjologa.