Dokumentacja medyczna nowa, ale stara
Od 23 grudnia 2015 r. obowiązuje nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia regulujące zasady prowadzenia dokumentacji medycznej (z 15 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, Dz.U. 2015 r., poz. 2069).
Foto: freeimages.com
Nie wprowadza ono rewolucyjnych zmian w tym zakresie, a jego wydanie było konieczne ze względu na zmianę przepisów będących podstawą wydania tego aktu wykonawczego. Nowe uregulowania dotyczą:
- wprowadzenia od 1 stycznia 2016 r. książeczek zdrowia dziecka, które będą wydawane i prowadzone według określonego w rozporządzeniu wzoru,
- wydawania pacjentowi jednego z egzemplarzy karty informacyjnej z leczenia szpitalnego z przeznaczeniem dla lekarza POZ,
- zakresu danych objętych skierowaniem na badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne lub leczenie, gdy są one finansowane przez NFZ,
- dokumentacji zespołów ratownictwa medycznego,
- dokumentacji wymaganej przy wystawieniu recept dla siebie i członków rodziny w związku z uzyskaniem prawa do ordynacji leków przez pielęgniarki i położne,
- okołooperacyjnej karty kontrolnej, która nie musi być wypełniana przy operacjach w trybie natychmiastowym,
- nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, gdzie prowadzona będzie uproszczona dokumentacja w formie księgi porad.
Nie uległy zmianie zasady udostępniania dokumentacji medycznej, szczególnie wydawania pacjentom jej oryginałów. Są one regulowane ustawowo i z tego względu nie mogły zostać zmienione aktem niższej rangi. Rozstrzygnięcie w tym zakresie wydał tymczasem Naczelny Sąd Administracyjny (wyrok z 19.04.2016 r., II OSK 2361/15).
Rozstrzygnął on wątpliwości, czy pacjent jest podmiotem upoważnionym do żądania wydania mu oryginałów dokumentacji i uznał, że nie ma uzasadnienia dla wyłączenia z zakresu pojęcia „podmiot” pojęcia „pacjent”, skoro prawo żądania dokumentacji medycznej jest prawem podmiotowym pacjenta, a przepisy nie zawierają żadnych ograniczeń pojęcia „podmiot” do podmiotów wyliczonych enumeratywnie w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Sąd wskazał, że obowiązkiem podmiotu udzielającego świadczeń jest zapewnienie ochrony dokumentacji medycznej przez pozostawienie jej kopii lub pełnego odpisu (co wprost przewiduje omawiane rozporządzenie w § 78 ust. 2).
Z informacji udzielanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że prowadzone są prace nad zmianą zasad udostępniania dokumentacji, w tym ograniczenia prawa żądania jej oryginałów wyłącznie do organów władzy publicznej. Natomiast postulowane przez samorząd lekarski uregulowania zasad postępowania z pobranymi od pacjenta tkankami mają znaleźć się w rozporządzeniu dotyczącym standardów w patomorfologii.
Wiele kontrowersji związanych jest z tym, kto ma dokonywać wpisów w dokumentacji medycznej.
Bywają przypadki, gdy lekarze zmuszani są nawet do własnoręcznego numerowania jej kart. Tymczasem ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 24 ust. 2 wskazuje, że mogą to być osoby wykonujące: zawód medyczny, czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja.
Przy rygorystycznej interpretacji przepisów lekarz musi dokonywać tych wpisów w dokumentacji medycznej, które ma opatrzyć swoim podpisem, ale uprawnione wydaje się też stanowisko, że lekarz udzielający świadczenia może tylko złożyć podpis pod wpisem dokonanym przez inną uprawnioną osobę, potwierdzając tym treść wpisu.
Zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z 15.11.2015 osobę dokonującą wpisu oznacza się przez podanie numeru prawa wykonywania zawodu, ale tylko wtedy, gdy osoba takim prawem się legitymuje. Gdy go nie ma, jest identyfikowana przez wskazanie innych danych.
Jarosław Klimek
Radca prawny OIL w Łodzi
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6-7/2016
„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.
