Dyrektywa PE i Rady UE: leczenie transgraniczne

15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z 10.10.2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2014 r., poz. 1491). Wdraża ona, z ponad rocznym opóźnieniem, dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L Nr 88, str. 45).

Foto: Marta Jakubiak

Zgodnie z ustawą NFZ finansuje koszty świadczeń udzielonych poza granicami:

• na zasadzie zwrotu kosztów;
• na podstawie przepisów o koordynacji (regulujących uprawnienia osób przemieszczających się w UE);
• na podstawie decyzji dyrektora oddziału albo Prezesa NFZ.

Na zasadach określonych w ustawie nie można uzyskać zwrotu kosztów szczepień obowiązkowych, opieki długoterminowej i przeszczepień. Zwrot kosztów obejmuje świadczenia gwarantowane. Uzyskanie zwrotu kosztów niektórych świadczeń musi być poprzedzone zleceniem przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (także zagranicznego), potwierdzeniem skierowania w zakresie jego celowości, zakwalifikowaniem pacjenta do określonego programu lekowego.

W przypadku świadczeń objętych wykazem wydanym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia zgodę na świadczenie musi wydać dyrektor oddziału NFZ. Finansowane są również koszty leków (wykupionych w aptece na podstawie recepty zagranicznej lub transgranicznej), zakupu lub naprawy wyrobu medycznego – ordynowanych zgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi.

Zwracane są koszty do kwoty stosowanej dla danego świadczenia w umowach zawieranych przez NFZ ze świadczeniodawcami lub dla świadczeń finansowanych z budżetu, limitu refundacji. Jeśli procedura zagraniczna nie ma polskiego odpowiednika, przyjmuje się kwotę finansowania procedury najbardziej zbliżonej.

Jeśli NFZ traktuje kilka świadczeń jako jedno, to zwrot kosztów nie może przewyższyć kosztów tego świadczenia. Ustawa określa również sposób ustalenia podstawy zwrotu kosztów w przypadkach, gdy kwota finansowania na terenie kraju jest jednolita, zróżnicowana czy ryczałtowa za gotowość.

Dla kogo dyrektywa transgraniczna jest szansą? Kto na tych zmianach może zyskać, a kto stracić? Co na ten temat mówi rzecznik prasowy ministra zdrowia Krzysztof Bąk? (zobacz więcej).

Zwrot następuje w złotówkach (wg kursu z chwili wystawienia rachunku), nie może przekraczać rzeczywistych wydatków, następuje na podstawie decyzji dyrektora oddziału NFZ. Wniosek o zwrot kosztów musi być złożony w ciągu 6 miesięcy od wystawienia rachunku za świadczenie. NFZ ma na rozpatrzenie takiego wniosku od 30 dni do 6 miesięcy.

W przypadku świadczeń gwarantowanych z wykazu Ministra Zdrowia wymagających uprzedniej zgody konieczne jest wypełnienie wniosku o jej udzielenie przez lekarza ze specjalizacją II st. lub specjalistę właściwego do leczenia lub diagnostyki. Zwrot kosztów następuje do kwoty limitu na dany rok, co może powodować zawieszenie wypłaty kwot należnych do 31 stycznia roku następnego.

Dyrektor oddziału NFZ wydaje zgody na udzielenie świadczenia lub jego kontynuację (a także na pokrycie kosztów transportu) w innym państwie UE lub EFTA. Wniosek o taką zgodę wymaga również wypełnienia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ze specjalizacją II st. lub specjalisty w dziedzinie właściwej dla wnioskowanego leczenia lub diagnostyki.

Lekarz ten musi szczegółowo wskazać zakres świadczeń, dopuszczalny czas oczekiwania i uzasadnić wniosek. Jeśli pacjent przebywa poza granicami, a koszty leczenia zagranicznego przewyższają krajowe, wniosek może obejmować pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju.

Prezes NFZ może kierować do przeprowadzenia poza Polską leczenia lub diagnostyki z zakresu świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w Polsce, jeśli jest to niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Wniosek w tej sprawie wymaga wypełnienia w części przez lekarza z II st. specjalizacji lub specjalistę z właściwej dziedziny będącego profesorem lub doktorem habilitowanym nauk medycznych. Lekarz ten musi uzasadnić sam wniosek, jak i wskazanie podmiotu, w którym mają zostać udzielone świadczenia.

Jarosław Klimek
Radca prawny OIL w Łodzi

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 12-2014/1-2015

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.