Dziecko z depresją nie musi być smutne

Coraz więcej najmłodszych pacjentów trafia do gabinetów. Różne rodzaje lęków, zaburzenia nastroju, a w skrajnych przypadkach próby samobójcze to tylko przykłady zaburzeń. Dlatego tak ważne jest, by nie lekceważyć nawet najmniejszych objawów kontrolować zdrowie psychiczne przy każdej wizycie nieletniego w gabinecie lekarskim – pisze Lidia Sulikowska.

– Podczas badania fizykalnego możemy zauważyć samookaleczania, a także powtarzające się ślady urazów, które mogą sugerować stosowanie przemocy fizycznej. Z kolei wyniszczenie organizmu może wynikać z zaburzeń odżywiania. Podobnie zresztą jak otyłość. Najważniejsza jest jednak rozmowa zarówno z rodzicem, jak i z dzieckiem. Bez pogłębionego wywiadu, obejmującego pytania o relacje rodzinne i społeczne, nie będziemy w stanie stwierdzić, co faktycznie dziecku dolega i jaka jest tego przyczyna – podkreśla prof. Remberk.

Bardzo niepokojące są ewidentne zmiany w zachowaniu, np. gdy dziecko było wesołe, a od jakiegoś czasu jest smutne albo było energiczne, a teraz nie ma na nic siły. Podobnie jak niezwracanie uwagi na wygląd, gdy wcześniej nie było szans na wyjście do szkoły bez makijażu i zrobionej fryzury. Zmiana może dotyczyć też sfery snu czy kontaktów z kolegami i koleżankami.

– Dziecko albo nastolatek z objawami depresji wcale nie musi mówić, że jest mu smutno. Może skarżyć się na ciągłe zmęczenie albo rozdrażnienie. Wówczas na prośbę mamy, by odkurzył albo rozładował zmywarkę, nie odpowie, że nie ma siły, tylko urządzi rozpaczliwą awanturę. Takie zachowania mogą być interpretowane jako nieadekwatne, a to po prostu wołanie o pomoc – tłumaczy przewodnicząca Sekcji Psychiatrii Dzieci i Młodzieży PTP. Ekspertka zaznacza, aby odpowiedzi na pytania o samopoczucie były zakorzenione w czasie. Dla jednej osoby „często” to codziennie, dla innej raz w tygodniu albo rzadziej.

Wzajemne zależności

Do pediatrów i lekarzy innych specjalizacji zgłaszają się też rodzice z dziećmi skarżącymi się na różne dolegliwości somatyczne, których przyczyną mogą okazać się zaburzenia psychiczne. – Najczęściej są to problemy związane z przewodem pokarmowym i różnego rodzaju bóle, np. w klatce piersiowej albo bóle głowy – mówi Paweł Kukiz-Szczuciński, pediatria i psychiatra pracujący na oddziale pediatrycznym szpitala w Staszowie oraz w Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Kielcach.

Albo inny przykład. Matka zgłasza się do lekarza ze swoją córką, która nie chce jeść, bo mówi, że nie ma apetytu. – Powodem może być choroba somatyczna, ale nie można wykluczyć, że jest to początek jadłowstrętu psychicznego. Często pacjentka w takiej sytuacji zaprzecza, że unika jedzenia, by redukować wagę – tłumaczy dr n. med. Aleksandra Lewandowska, ordynator Oddziału Psychiatrycznego Całodobowego dla Dzieci w Szpitalu im. Józefa Babińskiego w Łodzi oraz konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

– Jeśli nie uda się znaleźć somatycznej przyczyny zgłaszanych dolegliwości, należy pogłębić diagnostykę w kierunku problemów zdrowia psychicznego. Bądźmy uważni na zgłaszane przez pacjenta objawy – dodaje. Tak samo może być w drugą stronę. Czasem niepokojące stany psychiczne są wywołane przez choroby somatyczne.

– Mogą one sygnalizować np. nieprawidłowo funkcjonującą tarczycę, guzy mózgu albo infekcje ośrodkowego układu nerwowego. W Polsce był przypadek dziecka, które zmarło z powodu niezdiagnozowanej na czas hiperamonemii. Pacjenta z powodu objawów, jakie daje ta choroba, leczono psychiatrycznie – opowiada Paweł Kukiz-Szczuciński.

Uwaga na środowisko

Jednym z głównych czynników wpływających negatywnie na kondycję psychiczną dzieci i młodzieży są uwarunkowania społeczne, w tym zaburzone relacje z rodzicami, dziadkami, krewnymi, a także w środowisku szkolnym. Klasyczny przykład to sytuacja, w której rodzice nie radzą sobie z własnymi emocjami – wymienia Paweł Kukiz-Szczuciński.

Często dziecku trudno opowiedzieć o problemach w towarzystwie rodzica, dlatego warto spróbować najpierw porozmawiać z pacjentem indywidualnie. Oczywiście, jeśli jest na to zgoda. – Rzecz jasna, nie wolno zataić przed rodzicem informacji, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia dziecka – zaznacza.

Lekarz opowiada o nastolatce, która przyszła do niego z mamą. Dziewczynka miała myśli samobójcze. Podczas rozmowy sam na sam wyznała lekarzowi, że ma poważne problemy w relacji z matką, która jest autorytarna i wybuchowa. Dodatkowo ojciec rozładowuje stres za pomocą alkoholu. – Pewnie nie odważyłaby mi się tego powiedzieć, gdyby obok siedziała jej mama. Z kolei ja dzięki tej wiedzy wiedziałem już, że pomoc jest potrzebna całej rodzinie – mówi Paweł Kukiz-Sczuciński.

Dla rodziców taka informacja nie zawsze jest łatwa do przyjęcia. – Niestety, tak. Nazwałbym to wąskim gardłem skutecznej opieki psychiatrycznej nad dziećmi – odpowiada Kukiz-Sczuciński. Do jego gabinetu często przychodzą rodzice zmartwieni zachowaniem swoich córek i synów. – Bardzo ich niepokoją samookaleczenia. Niestety dużo rzadziej zwracają uwagę na wycofywanie się z ról społecznych przez dziecko, a jest to bardzo niebezpieczny objaw – zaznacza.

Nie zawsze lekarz psychiatra

Jak powinna wyglądać dalsza ścieżka postępowania z młodym pacjentem w przypadku podejrzenia zaburzeń psychicznych? – Jeśli występują objawy o łagodnym nasileniu, znaczącą poprawę można osiągnąć za pomocą różnych oddziaływań psychospołecznych, w tym na przykład psychoedukacji – wyjaśnia Aleksandra Lewandowska.

 Zaznacza, że nie zawsze są wskazania do psychoterapii indywidualnej, czasem lepiej się sprawdza terapia psychologiczna. Jeśli pacjent wymaga oddziaływań grupowych, to niekoniecznie w formie psychoterapii grupowej, tylko na przykład treningu umiejętności społecznych albo warsztatów zastępowania agresji.

– Te wszystkie świadczenia są dostępne w ramach NFZ w ośrodkach środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży. Mamy ich w Polsce ponad 480. Skierowanie nie jest potrzebne – mówi Aleksandra Lewandowska. I dodaje, że pediatra nie musi wiedzieć, jakie dokładnie oddziaływania psychospołeczne są potrzebne pacjentowi. Ważne, że pokieruje go do najbliższego takiego ośrodka. Gdy objawy są bardziej nasilone, może być już potrzebna pomoc lekarza psychiatry.

– Chodzi np. o sytuację, gdy dziecko znacząco zmieniło swoje zachowanie albo np. ma objawy wytwórcze. Z kolei pacjent z tendencjami samobójczymi, planami odebrania sobie życia albo po próbie samobójczej wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Zdarza się jednak, że myśli rezygnacyjne są mylone z myślami samobójczymi, a między nimi jest znacząca różnica – zwraca uwagę Aleksandra Lewandowska.

– Pacjent z myślami rezygnacyjnymi wymaga zaopiekowania, ale nie hospitalizacji w trybie nagłym. Kiedy dziecko mówi, że nie chce mu się żyć, to trzeba dopytać, jak to rozumie. Wręcz zapytać wprost, czy ma myśli samobójcze – tłumaczy konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Liczby nie kłamią

Szansa, że u lekarza rodzinnego, pediatry czy na przykład stomatologa pojawi się dziecko albo nastolatek z zaburzeniami psychicznymi, jest spora. Wystarczy spojrzeć na rezultaty kompleksowego badania stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań EZOP II, koordynowanego przez IPiN i w Warszawie.

Wynika z niego, że ponad 13 proc. respondentów w wieku 7-17 lat doświadczyło zaburzeń psychicznych sklasyfikowanych według DSM-5. To znaczy, że w Polsce jest niemal 600 tys. nieletnich cierpiących na różnego typu zaburzenia, w tym przede wszystkim internalizacyjne (m.in. lęki i fobie), eksternalizacyjne (w tym zaburzenia odżywiania, zaburzenia związane z zażywaniem substancji psychoaktywnych i alkoholu, tendencje samobójcze), a także zaburzenia nastroju (np. depresyjne).

Z kolei w przypadku dzieci do 6. roku życia u 16 proc. badanych stwierdzono zaburzenia rozwojowe, co przekłada się na ponad 400 tys. maluchów. W tej grupie wiekowej problemy dotyczą przede wszystkim zaburzeń adaptacyjnych, emocjonalno-afektywnych, komunikacji społecznej i interakcji z innymi.

Autorzy badania EZOP II zwracają uwagę, że wraz z wiekiem rośnie liczba osób z problemami zdrowia psychicznego, szczególnie w przypadku zaburzeń zachowania, opozycyjno-buntowniczych, obsesyjno-kompulsyjnych, depresyjnych oraz związanych z piciem alkoholu. Choć analiza jest z 2021 r. (nie ma nowszej edycji), trudno oczekiwać, aby od tego czasu sytuacja się poprawiła. Zwłaszcza że po drodze mieliśmy pandemię COVID-19, która odcisnęła piętno na psychice nieletnich.

W latach 2021-2022 Komenda Główna Policji odnotowała lawinowy wzrost prób samobójczych wśród osób do 18. roku życia (odpowiednio 1496 i 2093 wobec 843 w 2020 r.). W 2023 r. także wzrosła ich liczba, ale w zdecydowanie mniejszym stopniu (2139), co może napawać ostrożnym optymizmem. Pocieszające jest także to, że w 2023 r. spadła liczba zamachów samobójczych zakończonych zgonem w tej grupie wiekowej – do 145 wobec 156 w 2022 r.

Czy to może oznaczać, że trwająca od kilku lat reforma w psychiatrii dzieci i młodzieży zaczyna przynosić pierwsze efekty? Z odpowiedzi udzielonej przez Ministerstwo Zdrowia na interpelację posła Mirosława Maliszewskiego (z 12 stycznia 2024 r.) w sprawie stanu psychiatrii dziecięcej wynika, że z roku na rok wzrasta liczba pacjentów poniżej 18. roku życia, którym udzielano świadczeń w ramach opieki psychiatrycznej na NFZ – ze 137 851 w 2015 r. do 254 079 w 2022 r.

Najbardziej jednak wzrosła liczba świadczeń innych niż te udzielane przez lekarzy psychiatrów, co sugeruje, że przede wszystkim wzrosła dostępność do pomocy w ramach poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych. Niestety, nadal w wielu regionach kraju utrzymują się duże kolejki do psychiatrów dziecięcych przyjmujących w poradniach zdrowia psychicznego.

Lidia Sulikowska

Problemy psychiczne dzieci: sygnały alarmowe

• utrzymujące się znaczące zmiany w zachowaniu, samopoczuciu
• obniżony nastrój, stres, napięcie
• wycofywanie się z kontaktów społecznych
• brak siły i chęci do podejmowania codziennych aktywności
• problemy ze snem
• poczucie ciągłego zmęczenia
• problemy z nauką
• zaburzenia odżywiania
• ucieczka w świat smartfonów
• zażywanie substancji psychoaktywnych
• różnego rodzaju dolegliwości somatyczne
• zachowania agresywne, drażliwość, wybuchowość
• myśli i próby samobójcze
• samookaleczenia