E-karawana idzie dalej. Elektroniczne zwolnienia to nie koniec zmian

Od 1 grudnia obowiązują obligatoryjnie e-ZLA. Od 1 stycznia placówki medyczne muszą prowadzić pierwsze dokumenty zaliczane do EDM. NFZ dotuje zakupy na cyfryzację, ale tylko dla POZ. Proces informatyzacji przyspiesza, ale czy pośpiech nie jest w tym przypadku złym doradcą?

Na początku listopada podczas konferencji prasowej szefowa ZUS, Minister Zdrowia oraz Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej przekonywali, że wystawianie zwolnień lekarskich w formie elektronicznej ułatwia życie zarówno pacjentom, jak i lekarzom. Podkreślali także, że data 1 grudnia jako obowiązku wejścia w życie e-ZLA jest ostateczna.

Minister Elżbieta Rafalska stwierdziła, że proces wdrażania trwa już 3 lata, a to dużo czasu na przygotowanie. Prezes ZUS Gertruda Uścińska zapewniła, że jej pracownicy prowadzą zindywidualizowane szkolenia, z kolei minister Łukasz Szumowski przypomniał, że istnieje już możliwość rejestracji asystenta medycznego, którego lekarz może upoważnić do wystawienia e-ZLA. W czasie tego spotkania nie wspomniano jednak o problemach, które dotykają lekarzy w związku z wprowadzeniem nowego obowiązku.

Spór o terminy

Przez ostatnie tygodnie wiele organizacji zrzeszających lekarzy apelowało, by pozostawić fakultatywność w zakresie formy wystawiania zwolnień lekarskich, bo pośpiech grozi chaosem. 9 listopada Naczelna Rada Lekarska wystosowała w tej sprawie apel do Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej oraz Ministra Zdrowia, zwracając m.in. uwagę, że w Polsce nadal są rejony, gdzie nie ma dostępu do sieci teleinformatycznej oraz że w zawodzie jest wiele osób w wieku emerytalnym, które mają trudności w korzystaniu z elektronicznego systemu.

Jedną z nich jest Teresa Koźlicka-Kempa, 74-letnia dermatolog, która prowadzi indywidualną praktykę lekarską. Pani doktor pracuje, dorabiając do emerytury, ale nie stać jej na zakup komputera, drukarki i oprogramowania, by obsługiwać e-ZLA, więc nie będzie ich wystawiać, a gdy wejdzie obligatoryjność e-recepty i e-skierowania, to po prostu zrezygnuje z pracy. – Szkoda, bo mogłabym jeszcze popracować. Niech informatyzacja się rozwija, ale emerytów powinno się zostawić w spokoju – mówi Teresa Koźlicka-Kempa.

W połowie listopada Porozumienie Organizacji Lekarskich (w składzie: Naczelna Izba Lekarska, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, Federacja Porozumienie Zielonogórskie i Polska Federacja Pracodawców Prywatnych Ochrony Zdrowia) wezwało do wycofania obligatoryjności e-zwolnień. „Przedwczesne wprowadzenie zaproponowanych przez MRPiPS i ZUS rozwiązań spowoduje dezorganizację systemu udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności w POZ i AOS, oraz ograniczenie dostępności dla pacjentów, a także przy nieszczelności systemu może narażać na ujawnienie tajemnicy lekarskiej” – czytamy w stanowisku POL.

ZUS, MRPiPS oraz resort zdrowia pozostali niewzruszeni, w związku z czym POL pod koniec listopada podjęło kolejną próbę przekonania do swoich racji. Na zwołanej konferencji podkreślano, że lekarze nie są przeciwni informatyzacji, ale chcą racjonalnego wprowadzania e-ZLA. Podtrzymali swoje stanowisko o potrzebie utrzymania fakultatywności obu form: papierowej i elektronicznej. – Informatyzacja to przyszłość, nie mamy nic przeciwko temu procesowi, ale harmonogram jest zbyt pośpieszny – mówił Jacek Krajewski, przewodniczący Porozumienia Zielonogórskiego.

Modelowe wdrożenie

Nadszedł 1 grudnia, a wraz z nim obowiązek wystawiania e-ZLA. Przez pierwsze dwa dni (był to weekend) wystawiono ok. 11 tys. e-orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy. To jednak poniedziałek, czyli pierwszy dzień roboczy, miał być prawdziwym testem na funkcjonowanie lekarzy w nowej rzeczywistości prawnej. Okazało się jednak, że to przede wszystkim test dla systemu. Jak wypadł? Można podsumować krótkim stwierdzeniem – nowe rodzi się w bólach. – Obecnie nie można wysłać żadnego zwolnienia e-ZLA – mówił przed południem 3 grudnia Marek Twardowski, wiceprzewodniczący Porozumienia Zielonogórskiego.

Tego dnia na profilu facebookowym tej organizacji można było przeczytać, że w wielu miejscowościach województw: lubuskiego, podlaskiego, pomorskiego, podkarpackiego, łódzkiego i mazowieckiego były problemy. Lekarze pisali o zrywaniu połączenia bądź niemożności połączenia z PUE ZUS: „Troszyn – tragedia, od rana usiłuję wprowadzić trzy zwolnienia”, „Ostrołęka – co chwila jesteśmy wyrzucani z serwera ZUS”, „Mrozy – dzisiaj od rana udało nam się wystawić trzy zwolnienia, osiem sztuk leży i czeka na lepsze czasy, jak uda się zalogować, to później się kręci i nic nie da się wpisać” itp.

Co na to osoby odpowiedzialne za wdrożenie? – Myślę, że ZUS zrobił wszystko, by dobrze się do tego zadania przygotować – oceniała w ten sam poniedziałek minister Elżbieta Rafalska. – To jest modelowe wdrożenie – podsumował z kolei wiceszef resortu zdrowia Janusz Cieszyński, a prezes ZUS Gertruda Uścińska stwierdziła, że faktycznie, było spowolnienie systemu, przeprosiła za zaistniałą sytuację i zapewniła, że zostaną wyciągnięte wnioski. Mimo trudności udało się ostatecznie wystawić tego dnia blisko 151 tys. e-ZLA (przy 161 zwolnieniach papierowych), z czego ponad 4 tys. lekarzy wykonało tę czynność po raz pierwszy.

W szczytowym momencie do systemu wpływało nawet 19 e-zwolnień na sekundę. Kolejnego dnia wystawiono w sumie 103 tys. e-ZLA. Na dzień 4 grudnia profil na Platformie Usług Elektronicznych ZUS posiadało 111 tys. lekarzy. W środę 5 grudnia rzecznik prasowy ZUS Wojciech Andrusiewicz zapewniał mnie, że system działa już w pełni stabilnie. – Rozumiemy, że mogą występować pewne problemy z łączami internetowymi w poszczególnych gabinetach, mamy też informacje o – choć nielicznych – błędach w niektórych aplikacjach gabinetowych, ale z liczby przetwarzanych zwolnień wynika, że nie są to zbyt liczne problemy – deklaruje rzecznik ZUS.

„Do Okręgowych Izb Lekarskich i do Naczelnej Izby Lekarskiej docierają kolejne sygnały od lekarzy o problemach towarzyszących wprowadzeniu systemu e-ZLA, a także głosy protestu. Powtarzają się informacje o awarii systemu, o powolnej jego pracy, kolejkach pacjentów, a także o zdenerwowaniu i stresie lekarzy oraz personelu placówek, zwłaszcza placówek mniejszych” – informuje z kolei prezes NRL Andrzej Matyja w liście opublikowanym na stronie internetowej NIL, apelując jednocześnie, by we wstępnym okresie wdrażania e-ZLA władze wypracowały dodatkowe rozwiązania tymczasowe i awaryjne. Prosi także okręgowe izby lekarskie o przesyłanie do NIL sygnałów i informacji o przebiegu procesu cyfryzacji wystawiania zwolnień.

Co z tymi, którzy nadal będą orzekać na papierze? – Z lekarzami, którzy posłużyli się tą formą zaświadczenia o niezdolności do pracy, pracownicy ZUS skontaktują się w najbliższych dniach.  Będziemy wyjaśniać, z jakiego powodu zwolnienie zostało wystawione właśnie w takiej formie. Doradcy ZUS ds. e-zwolnień pomogą lekarzowi przejść z formy papierowej na elektroniczną – wyjaśnia Wojciech Andrusiewicz. Z kolei Porozumienie Organizacji Lekarskich wydało oświadczenie, w którym zaleca lekarzom, którzy nie są jeszcze zinformatyzowani, aby korzystali z przygotowanych przez nich wzorów druków orzeczeń o niezdolności do pracy.

„Kategorycznie domagamy się, aby ten druk był honorowany przez ZUS i na jego podstawie nasi pacjenci mieli wypłacany zasiłek chorobowy” – czytamy w piśmie POL opublikowanym na początku grudnia. Co na to ZUS? Zdaniem Gertrudy Uścińskiej stan prawny jest taki, że obowiązuje zasada elektronicznego wystawiania zwolnień lekarskich i można jedynie korzystać z druków wygenerowanych przez system, ale tylko w sytuacjach awaryjnych i w ciągu 3 dni trzeba zwolnienie zarejestrować elektronicznie¹.Do czasu publikacji tego artykułu nie zapadły nowe ustalenia w tej sprawie. Trudno w tym momencie jednoznacznie ocenić, czy zdecydowana większość lekarzy faktycznie zastosowała się do nowego obowiązku i jak ZUS w praktyce będzie odnosił się do osób, które chcą pozostać przy papierze².

Docierają do nas zarówno sygnały od lekarzy, którym forma e-ZLA się podoba, jak i od niezadowolonych. Prosimy o listy w tej sprawie (redakcja@gazetalekarska.pl). Warto też mieć na uwadze, że w czasie dyskusji o e-ZLA lekarze po raz kolejny przypominali, że wystawanie zwolnień lekarskich w systemie ubezpieczeń społecznych, obojętnie w jakiej by to nie było formie, cały czas odbywa się na zasadach nieodpłatnego świadczenia przez lekarzy pracy na rzecz ZUS i istnieje realna potrzeba modyfikacji obecnej sytuacji. W tej kwestii ZUS pozostaje jednak nieugięty.

Pieniądze nie dla każdego

ZUS deklaruje pomoc w obsłudze systemu do e-ZLA, z kolei resort zdrowia zmobilizował się w końcu do przekazania NFZ 50 mln zł na dofinasowanie zakupu sprzętu komputerowego, oprogramowania i szkoleń w związku z przygotowaniem placówek medycznych do wystawiania e-zwolnień. Zwrot dotyczy wydatków poniesionych w ciągu całego 2018 r. Szczegóły dotyczące maksymalnej kwoty dofinansowania reguluje zarządzenie prezesa NFZ z 6 listopada. Od tego dnia można było składać wnioski o udzielenie wsparcia.

Niestety termin, do kiedy można ubiegać się o dotację, upływa już 15 grudnia i istnieje obawa, że nie każdy zainteresowany zdąży złożyć wniosek. – W przypadku niewykorzystania całej kwoty do 15 grudnia br., NFZ podejmie decyzje o dalszych krokach – zapewnia nas resort zdrowia. Wątpliwości wzbudza również adresat dofinansowania. Pieniądze przeznaczono bowiem tylko dla POZ. Zapytaliśmy o ten fakt Ministerstwo Zdrowia.

Uzyskaliśmy odpowiedź, że stało się tak, dlatego że statystycznie większość zwolnień lekarskich jest wystawiana właśnie w tych placówkach. Jednocześnie otrzymaliśmy informację, że na przyszły rok przewidziano dodatkowo wsparcie w kwocie 20 mln zł i nie ma jeszcze decyzji co do odbiorców tego wsparcia. Niezależnie od dotacji Ministerstwo Zdrowia, w ramach obecnej perspektywy funduszy europejskich (2014-2020) można ubiegać się o środki na doposażenie placówek medycznych w infrastrukturę IT. Konkursy na ten cel organizowane są w ramach regionalnych programów operacyjnych.

Kolejny e-obowiązek

Nie ochłonęliśmy jeszcze z powodu e-ZLA, a już za chwilę wiele placówek medycznych czeka kolejne elektroniczne wyzwanie. Zgodnie z ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia, od 1 stycznia 2019 r. trzeba prowadzić cyfrowo pierwsze dokumenty zaliczane do elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymóg ten dotyczy także placówek prywatnych. O które dokumenty chodzi? Katalog EDM określa Minister Zdrowia, a zgodnie z rozporządzeniem z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej są to:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Jak widać, dwa z nich są wystawiane w szpitalu, natomiast jeden – w ramach AOS (informacja przygotowana przez specjalistę dla lekarza kierującego pacjenta do poradni). W przyszłości dokumenty te będą dostępne na Elektronicznej Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych.

Do 31 grudnia 2019 r. trzeba być gotowym do podłączenia się do tego systemu teleinformatycznego. Dane należy udostępniać od 1 stycznia 2021 r. Co ważne, w trakcie procedowania jest zmiana rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, polegająca na uchyleniu, mającego wejść w życie 1 stycznia 2019 r., przepisu §10a załącznika do wyżej wymienionego rozporządzenia.

W projekcie uchyla się przepis, zgodnie z którym świadczeniodawca jest obowiązany do prowadzenia w postaci elektronicznej: historii choroby (w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne) oraz historii zdrowia i choroby (w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju podstawowa opieką zdrowotna, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej). W uzasadnieniu do tego projektu czytamy, że świadczeniodawcy nie są dostatecznie przygotowani do wypełnienia tego obowiązku. O zmianę od dawna zabiegała Naczelna Rada Lekarska.

Lidia Sulikowska

¹ ZUS informuje jednocześnie, że „pacjent nie może ponosić konsekwencji decyzji lekarza o wystawieniu druku nieprzewidzianego w prawie. Dlatego jeśli tylko na blankiecie papierowym znajdą się wymagane do wypłaty świadczenia dane oraz pieczęć i podpis lekarza, może być on wyjątkowo dokumentem, na podstawie którego ZUS oraz pracodawca wypłacą wynagrodzenie chorobowe bądź zasiłek chorobowy. Każdy przypadek będzie rozpatrywany indywidualnie”.

² Ostanie dane, jakie do nas dotarły przed publikacją, mówią o ponad 450 tys. e-ZLA wystawionych w okresie 1-7 grudnia, w tym czasie wpłynęło 2,7 tys. zaświadczeń papierowych.