Geriatria. Starość nie musi boleć

W Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada około dwóch miejsc w oddziałach geriatrycznych. Dysponujemy w sumie 1140 łóżkami o tym profilu (dane z 2021 r.), co stanowi zaledwie 15 proc. zapotrzebowania na nie. W Belgii, Austrii czy Szwajcarii proporcje te wynoszą 25-75 łóżek na 100 tys. mieszkańców. Również standardy leczenia osób starszych w naszym kraju odbiegają od europejskich.

Najwyższa Izba Kontroli wykazała, że organizacja systemu opieki geriatrycznej w Polsce nie zapewnia seniorom prawidłowej i wystarczającej pomocy medycznej. Mają utrudniony dostęp do specjalistów w tej dziedzinie, których liczba ledwo przekracza 500.

Braki w leczeniu pozbawionym podejścia geriatrycznego niepokoją nie tylko geriatrów, ale też lekarzy innych specjalności. Obawiają się, że sytuacja ta przełoży się na generowanie kosztów leczenia w oddziałach specjalistycznych typu interna, kardiologia czy ortopedia oraz na wzrost umieralności seniorów.

Ważne jest podejście

Dr Jarosław Derejczyk zna problem od podszewki. W przeszłości był konsultantem wojewódzkim w geriatrii i przez lata dyrektorem Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach. Podkreśla, jak ważne jest podejście do pacjenta geriatrycznego, określające zaawansowanie deficytów zdrowia i stopień ich odwracalności.

Do oddziałów o tym profilu trafiają przeważnie osoby po 85 r.ż. ze sporym bagażem chorób przewlekłych, których zaostrzenia wymagają zespołowej interwencji. Majaczenie, zagadkowa utrata sprawności ruchowej, szybki spadek masy, niewyjaśniona niedokrwistość, nagłe zaburzenia zachowania, złamane biodro – to problemy, których ocena szpitalna i leczenie nie powinny być rozwleczone w czasie, w myśl dyskryminującej dewizy: „czego tu oczekiwać w tym wieku”.

Dla starszego chorego to przecież takie stany zagrożenia życia, jak zawał serca dla 50-latka. Opóźniane interwencje i czekanie w kolejce zabierają szansę na możliwość częściowej poprawy i zachowanie wyższego stopnia samodzielności.

Diagnoza zespołów geriatrycznych, redukowanie zagrożeń polipragmazją i planowanie usprawniania w opiece poszpitalnej to szanse dla starszych chorych, jakie odnajdują w oddziale geriatrycznym. To, że na Śląsku znajduje się około 300 spośród 700 łóżek geriatrycznych funkcjonujących w kraju, ogranicza nieco niedostępność geriatrii szpitalnej. W innych regionach kraju nie jest tak dobrze.

Oddziałów geriatrycznych jest jak na lekarstwo, a są miejsca, gdzie nie ma ich wcale. Kontrola NIK wykazała, że od 2017 r. do 2021 r. w woj. warmińsko-mazurskim nie działał ani jeden oddział o tym profilu, a w woj. podlaskim i woj. zachodniopomorskim działały po jednym.

 – Geriatria jest uznana przez resort zdrowia za priorytetową dziedzinę medycyny, ale to w żaden sposób nie przekłada się na jej rozwój. Brakuje zarówno sprawdzonych rozwiązań w tym zakresie, jak też specjalistów geriatrów, którzy mogliby je wdrażać, gdyby zostały wprowadzone – tłumaczy Jarosław Derejczyk. Przykładem jest woj. świętokrzyskie, gdzie jeden geriatria ma pod opieką 60 tys. seniorów.

Tymczasem w krajach Unii Europejskiej liczba geriatrów przypadająca na 1 mln mieszkańców wynosi od 16 do 50 (w Polsce – 12,8). Zmiany są nieuniknione, ale wymagają uwzględnienia geriatrii w procedurach medycznych oraz porozumienia decydentów i płatnika ze środowiskiem lekarzy i pielęgniarek, którzy są najbliżej problemów zdrowotnych osób w wieku podeszłym.

To niewiedza i lęki przed starością stoją za opieszałością w modyfikowaniu opieki geriatrycznej. – Sytuacja przypomina trochę tłum obserwatorów spoglądających na leżącego na ziemi staruszka. Pora, by z pułapu oglądania wyłącznie TK głowy, przejść do dokładnej oceny jego możliwości ruchowych, by określić przyczyny upadku, bo inaczej nie unikniemy następnych – podsumowuje Jarosław Derejczyk.

Brak koordynacji działań i efektów

Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i NFZ (głównie oddziały wojewódzkie), a także Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji podejmowały próby rozwiązywania problemów związanych z niedofinansowaniem tej dziedziny medycznej, przeorganizowaniem opieki, tworzeniem standardów postępowania, ale – jak stwierdziła NIK – były to działania fragmentaryczne, nieskoordynowane, niewystarczające.

Wciąż nie ma ogólnie przyjętych przepisów określających standardy opieki geriatrycznej, a także jej organizacji i funkcjonowania, co mogłoby przyczynić się do poprawy jakości i dostępności do tego rodzaju świadczeń.

Jak wynika z raportów NIK, obecnie Całościowa Ocena Geriatryczna (COG), która jest podstawą w geriatrii (ocena stanu pacjenta i zaplanowania kompleksowej terapii, w tym rehabilitacji), była w pełni stosowana jedynie w połowie badanych oddziałów o profilu geriatrycznym.

Od 10 lat rozważa się wprowadzenie tzw. dziennych hospitalizacji geriatrycznych, gdzie w sytuacji, kiedy pacjent wykazuje zaburzenia zachowania, można byłoby przyprowadzić go do takiej placówki, zdiagnozować i odesłać do domu ze wskazaniami do dalszego leczenia. Niestety tylko rozważa.

Nie ma też ośrodków rehabilitacji geriatrycznej z prawdziwego zdarzenia, procedury wykonywane w oddziałach w tym zakresie nie obejmują np. choroby Alzheimera czy innych zespołów otępiennych. Piotr Seiffert, lekarz geriatria pracujący w Klinice Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Geriatrii PUM w Szczecinie, uważa, że przeszkodą w rozwijaniu tej specjalności i zainteresowania nią młodych lekarzy są czynniki osobiste i systemowe.

 – Odstrasza m.in. brak algorytmów, złożoność tej specjalności, brak szybkich efektów leczenia, ponieważ geriatria to nie jest medycyna naprawcza, postrzeganie geriatrii jako specjalizacji związanej z brakiem stymulacji intelektualnej, traktowanie jako specjalizacji drugiej kategorii, a więc brak prestiżu czy obawy związane z możliwością prowadzenia prywatnej praktyki – wymienia Piotr Seiffert.

Jeśli chodzi o czynniki systemowe, wskazuje na brak oddziałów, poradni i hospitalizacji jednodniowych/hybrydowych, czy zespołów opieki geriatrycznej wewnątrz i pozaszpitalnej. Potwierdza też, na podstawie własnej praktyki, że działalność tego sektora lecznictwa nie jest koordynowana. Uważa, że niezbędne jest jak najszybsze wprowadzenie regulacji standardów funkcjonowania oddziałów geriatrycznych i opieki ambulatoryjnej nad osobami starszymi, ale też jednostek opieki długoterminowej.

Geriatria skraca kolejki do specjalistów

Kiedy mówi się o jakości w medycynie, zasadą jest, aby wycena procedury szła za jakością. Okazuje się, że opieka geriatryczna, obejmująca leczenie wielu chorób jednocześnie, jest skuteczniejsza od leczenia konwencjonalnego, które skoncentrowane jest na poszczególnych schorzeniach.

Jakość tego leczenia i opieki przewyższa leczenie w oddziałach specjalistycznych typu interna, kardiologia, czy gastroenterologia, a koszty leczenia w tych oddziałach są zdecydowanie wyższe niż leczenie w oddziałach geriatrycznych.

Dodatkowo w oddziałach geriatrycznych zapobiega się u pacjentów tak poważnym zaburzeniom jak majaczenia czy upadki, które występują w innych oddziałach jako następstwo szoku związanego z wyrwaniem ich z domowego środowiska, które jest im dobrze znane.

Oddziały specjalistyczne nie zatrudniają też opiekunów wyszkolonych w opiece nad pacjentami w wieku senioralnym, którzy często potrzebują karmienia czy innych czynności opiekuńczych.Geriatrzy przekonują, że warto dostrzec te aspekty geriatrii i zacząć w nią inwestować.

Paulina Dębowska, geriatra pracująca w Oddziale Medycyny Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie mówi, że najczęściej jakość opieki geriatrycznej dostrzegają rodziny pacjentów prowadzonych przez specjalistów w tej dziedzinie.

– Widzą różnicę w podejściu, opiece i tym, co mogą uzyskać. Od innych specjalistów słyszą, że to jest starość i nic się nie da zrobić, a od nas otrzymują wskazówki pozwalające na poprawę komfortu życia nie tylko pacjenta – seniora, ale i jego opiekunów – tłumaczy Paulina Dębowska.

Podkreśla, że w geriatrii tkwią oszczędności dla systemu, to w tej specjalności najlepiej widać, jak skraca się kolejki do specjalistów. Pacjent w wieku podeszłym, prowadzony przez geriatrę, bardzo rzadko musi być dodatkowo konsultowany przez psychiatrę, diabetologa czy reumatologa. Geriatra jest przygotowany, aby zdiagnozować i leczyć charakterystyczne dla seniorów schorzenia – zarówno psychiczne, jak i somatyczne, a jego usługa jest tak samo finansowana jak wizyta u każdego innego specjalisty.

Małe zainteresowanie

Specjalizacja z geriatrii nie jest chętnie wybierana przez młodych lekarzy, mimo że miejsc specjalizacyjnych jest więcej niż w latach minionych. Trend ten zaczyna się jednak zmieniać, także wśród pielęgniarek.

Dzieje się tak, ponieważ wydłuża się długość życia społeczeństw, również Polaków, i chodzi o to, aby utrzymać ich jak najdłużej w dobrym zdrowiu i sprawności. Zarówno dla rządzących, jak i kadr medycznych jest to poważne wyzwanie. Aby się z nim zmierzyć, potrzebna jest zmiana świadomości, że obecny pacjent różni się od tego sprzed 20 czy 30 lat.

Maciej Grodzicki z Warszawy zauważa, że w ostatniej jesiennej sesji egzamin specjalizacyjny z geriatrii zdały tylko dwie osoby, co nie zapowiada, że nagle przybędzie w systemie lekarzy tej specjalności.

Przez pięć ostatnich lat specjalizację z geriatrii ukończyło w całym kraju zaledwie 101 lekarzy. Lekarze często wybierają geriatrię jako drugą specjalizację po psychiatrii, neurologii, internie lub medycynie rodzinnej, ale nie pracują w oddziałach czy poradniach geriatrycznych, bo takich miejsc pracy jest zdecydowanie za mało.

– Sam jestem takim przykładem, mam specjalizację z interny i geriatrii, lata pracy w klinice (wówczas akademii medycznej), ale pracuję jako lekarz POZ, ponieważ wycena świadczeń geriatrycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest tak niska, że poradnię geriatryczną, w której pracowałem w ramach NFZ, trzeba było zamknąć – mówi Maciej Grodzicki i dodaje, że wielu jego kolegów geriatrów było zmuszonych zrobić to samo.

Ubolewa, że geriatrię resort zdrowia traktuje priorytetowo tylko na papierze i przed kolejnymi wyborami, ponieważ jest to specjalizacja, która wobec zmian demograficznych, jakie zachodzą w Polsce i na świecie, będzie miała kluczowe znaczenie.

Zwraca też uwagę na problem, który łączy się z deficytem geriatrów. Chodzi o lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, których średnia wieku wynosi 60-70 lat i wkrótce nie będzie ich kim zastąpić. Są oni doświadczonymi fachowcami, ale często boją się podjąć decyzję o leczeniu pacjenta, gdyż praca pod presją systemu wprowadzającego coraz to nowe przepisy i wymagania, straszące odpowiedzialnością finansową i karną, zdecydowanie temu nie sprzyjają.

– Są twarde dowody na to, że optymalizacją leczenia w geriatrii można wiele osiągnąć, nie generując kosztów, jakie niosą za sobą inne specjalności, głównie inwazyjne. Warto wreszcie dokonać tego rachunku zysków i strat i wyciągnąć wnioski – konkluduje Maciej Grodzicki.

Seniorzy wspierają system

Problemy zdrowotne osób w wieku senioralnym nie omijają także samych lekarzy. Z najnowszych danych wynika, że bardzo wielu medyków – już emerytów i rencistów, a więc seniorów – wciąż pracuje zawodowo. Stanowią oni 30 proc. wszystkich lekarzy zatrudnionych w publicznym i niepublicznym sektorze ochrony zdrowia.

Mówi się o nich, że wspierają system, a dyrektorzy szpitali nie ukrywają, że gdyby nie oni, nie mieliby kim wypełnić grafików dyżurów. Tak jest m.in. w udarowych oddziałach neurologicznych, gdzie warunki pracy są trudne i niełatwo znaleźć chętnych do pracy.

Czas sprawności po przejściu na emeryturę powiązany jest z warunkami pracy w okresie dużej aktywności, stylem życia i z dostępem do opieki medycznej. Z kolei podejście healthy ageing dotknęło polskich medyków 70 plus w ostatnim dwudziestoleciu ich aktywności zawodowej.

Jak przekonuje dr Derejczyk, dla sprawdzenia własnej trajektorii starzenia i zachowania jak najdłuższej samodzielności, warto skonsultować się z geriatrą, a w ramach koleżeńskiej wymiany doświadczeń zainteresować się wydaną przez PZWL w 2021 r. publikacją „Drogowskazy w geriatrii”.

Lucyna Krysiak