15 czerwca 2024

Gruźlica nie odpuszcza

10 milionów osób zachorowało w 2021 .r na gruźlicę, a u blisko pół miliona wykryto jej formę lekooporną – pisze Lucyna Krysiak.

Obraz „Chore dziecko” autorstwa Edvarda Muncha, 1885-1886, przedstawia chorobę jego siostry Sophie, która zmarła na gruźlicę, gdy Edvard miał 14 lat. Foto: Nasjonalmuseet / Høstland, Børre

Wydawałoby się, że w czasach masowych szczepień choroba ta nie będzie problemem. Nic bardziej mylnego. Z danych przedstawionych przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc (IGiChP) w Warszawie wynika, że prątkiem gruźlicy zakażone jest ok. 25 proc. populacji, a u 10 proc. objawi się aktywna postać tej choroby. Zważywszy że to choroba bardzo zakaźna, a prątki coraz częściej nie reagują na tradycyjne leki, jest się czego obawiać.

Sytuacja epidemiologiczna

Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO), w 2021 r. na gruźlicę zachorowało na świecie ponad 10 mln osób, a u 450 tys. wykryto trudną w leczeniu formę wielolekooporną. W Polsce w tym czasie odnotowano 3704 zachorowań, z czego 53 na gruźlicę wielolekooporną.

Ryzyko zachorowania zwiększa się przy zaburzeniach odporności, nawracających infekcjach górnych dróg oddechowych czy trudnych warunkach życia. Gruźlica wcześnie wykryta jest całkowicie wyleczalna, a terapia trwa sześć miesięcy. Pod warunkiem że prątki są wrażliwe na główne leki.

Coraz częściej są jednak na nie oporne i odnotowuje się wzrost przypadków gruźlicy wielolekoopornej MDR-TB z opornością prątków na izoniazyd i ryfampicynę, a także gruźlicy wielolekoopornej o rozszerzonej lekooporności (XDR-TB). Wówczas leczenie jest długotrwałe – terapia MDR-TB trwa 18-24 mies., kosztowne i wymaga stosowania jednocześnie kilku leków w warunkach szpitalnych, często substancji toksycznych i dających działania niepożądane.

– Wyniki leczenia gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na leki, szczególnie XDR-TB, są gorsze niż wywołanej przez prątki z zachowaną wrażliwością na główne leki przeciwprątkowe. Dlatego tak ważne jest, by choroba była wcześnie wykrywana i na wczesnym etapie skutecznie leczona – tłumaczy prof. Maria Korzeniewska-Koseła z Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą IGiChP.

Dotychczasowy system wykrywania, diagnozowania i leczenia gruźlicy tego nie gwarantuje. Dlaczego? Zagrożeniem są zakażeni z krajów o znaczącym odsetku występowania gruźlicy MDR-TB, tj. Białorusi, Ukrainy czy Rosji, szczególnie w warunkach toczącej się wojny na Ukrainie i napływu uchodźców z tego regionu.

– W Polsce odsetek chorych na MDR-TB jest nieduży i od lat nie wykazuje tendencji wzrostowej, ale w chorobach zakaźnych mogą pojawić się czynniki, które zmieniają obraz epidemiologiczny – potwierdza prof. Maria Korzeniewska-Koseła. Tak było w przypadku pandemii COVID-19. W 2020 r. gruźlica znalazła się na drugim miejscu, po COVID-19, wśród infekcyjnych przyczyn zgonów, wyprzedzając HIV/AIDS.

Statystyki przekłamują

Według danych WHO w 2020 r. na gruźlicę zmarło 1,5 mln osób. Spośród 10 mln chorych 5,6 mln stanowili mężczyźni, 3,3 mln kobiety, a 1,1 mln dzieci. Liczba zarejestrowanych przypadków na świecie – jak zauważa WHO – jest jednak niedoszacowana, ponieważ u znacznej części gruźlica nie została rozpoznana.

Przez epidemiczne zamieszanie związane z COVID-19 w porównaniu z 2019 r. w roku 2020 o 15 proc. chorych mniej rozpoczęło leczenie gruźlicy wielolekoopornej, mniej osób otrzymało leczenie profilaktyczne i mniej dzieci zaszczepiono szczepionką BCG.

W 2020 r. w krajach Unii Europejskiej odnotowano 33 148 przypadków gruźlicy, a zapadalność wynosiła 7,3 na 100 tys. mieszkańców. W krajach UE także stwierdzono mniejszą zapadalność na gruźlicę niż w latach ubiegłych, co wskazuje, że pandemia i tutaj przyczyniła się do zafałszowania wyników.

Dotyczy to także gruźlicy wielolekoopornej. Największe odsetki chorych na MDR-TB odnotowano w Estonii i na Litwie: 19,4 proc. i 16,7 proc. Umieralność szacowana dla krajów UE wynosiła 0,8 na 100 tys. mieszkańców.

W nienależących do UE krajach graniczących z Polską sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest gorsza niż w innych regionach Europy. W 2020 r. zapadalność na gruźlicę na Białorusi wynosiła 18,8 na 100 tys. ludności, a 52,1 proc. chorych na gruźlicę płuc miało MDR-TB lub gruźlicę oporną na ryfampicynę (RR-TB).

W Rosji wynosiła 58,2 na 100 tys. ludności (RR lub MDR-TB stwierdzono u 52,3 proc. chorych na gruźlicę płuc). Na Ukrainie wykryto 19 521 przypadków gruźlicy, a zapadalność wynosiła 44,6 na 100 tys. (21,4 proc. chorych na gruźlicę miało RR lub MDR-TB).

Tymczasem w Polsce w 2020 r. zachorowało 3388 osób, o 1933 mniej niż w roku 2019. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2020 r. wyniosła 8,8 na 100 tys. ludności i była niższa o 36,7 proc. w porównaniu z rokiem poprzednim (13,9 na 100 tys. ludności). Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny w 2019 r. gruźlica była przyczyną zgonu 456 osób. Współczynnik umieralności wynosił zaś 1,2 na 100 tys. ludności.

– W 2020 r. zasoby kliniczne, laboratoryjne i działania zdrowia publicznego były skierowane do walki z pandemią COVID-19, przez co opóźniło się wykrywanie przypadków gruźlicy, nie wykonywano badań przesiewowych u osób z kontaktu z prątkującymi chorymi i rzadziej stosowano leczenie profilaktyczne, co musiało przełożyć się na światowe statystyki – mówi prof. Maria Korzeniewska-Koseła, dodając, że pandemia zdezorganizowała systemy walki z gruźlicą i trzeba je odbudować.

Szybciej diagnozować

Dotyczy to zarówno diagnostyki, jak i leczenia. Standardem w rozpoznawaniu zakażenia prątkiem gruźlicy jest wstępna diagnostyka obrazowa, a więc wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej, które zleca lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Aby potwierdzić diagnozę, niezbędnie jest badanie mikrobiologiczne zlecane przez pulmonologa. W przypadku podejrzenia gruźlicy pacjent kierowany jest do szpitala zakaźnego, gdzie wykonuje się bronchoskopię i uzyskuje najbardziej wiarygodny materiał płucno-oskrzelowy do analizy mikrobiologicznej. Ale to trwa.

Aby przyspieszyć proces identyfikacji choroby, WHO i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) postawiło na badania molekularne, które są najszybszą i najbardziej obiektywną metodą diagnostyczną potwierdzającą gruźlicę.

– Metody molekularne umożliwiają szybszą identyfikację prątka. Celem jest zwiększenie odsetka gruźlicy potwierdzonej mikrobiologicznie. Mają w tym pomóc wydane w maju tego roku nowe zalecenia WHO dotyczące szybkiej diagnostyki gruźlicy, gruźlicy lekoopornej, diagnostyki gruźlicy dziecięcej oraz interpretacji wyników badań mikrobiologicznych, które umożliwiają modyfikację leczenia przeciwprątkowego w trakcie terapii – wyjaśnia prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć z Zakładu Mikrobiologii Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka, zastępca dyrektora ds. naukowych IGiChP.

We współpracy z Ministerstwem Zdrowia i WHO wszystkie polskie laboratoria działające pod nadzorem Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka będą więc wyposażone w testy molekularne. Są one na bieżąco doskonalone, dzięki czemu można szybciej wykryć zarażenie prątkami i ustalić, czy są one wrażliwe na leki.

Prościej, krócej, skuteczniej

W tę walkę włączyli się także „Lekarze bez Granic”, którzy opracowali system ambulatoryjnego leczenia gruźlicy wielolekoopornej w oparciu o terapię całkowicie doustną, krótszą, bezpieczniejszą i – jak przekonują – bardziej skuteczną. Sześciomiesięczna terapia BPaLM składa się z kombinacji bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny.

W grudniu 2022 r. WHO zaktualizowała rekomendacje dotyczące leczenia gruźlicy lekoopornej, polecając zaproponowany przez nich schemat lekowy. Do ich wydania przyczyniły się wyniki badań klinicznych „Lekarzy bez Granic”, które dowiodły, że nowy, trwający sześć miesięcy schemat leczenia jest krótszy, bezpieczniejszy i nie wiąże się z tak silnymi efektami ubocznymi jak w przypadku wcześniej stosowanych leków.

Badania pokazały też, że jest skuteczny w 89 proc. przypadków (skuteczność poprzedniego sięgała 60 proc.). Przeszkodą w jego wdrożeniu na szeroką skalę jest dostępność testów diagnostycznych w kierunku lekooporności. Są za drogie. Mimo to nowy schemat leczenia wdrażany jest już w Uzbekistanie, Tadżykistanie, na Białorusi, w Pakistanie i Sierra Leone. „Lekarze bez Granic” wspierają również polski pilotażowy program ambulatoryjnego leczenia gruźlicy wielolekoopornej, koordynowany przez Instytut Chorób Płuc i Gruźlicy w Warszawie.

– Dotychczas leczenie tego wariantu choroby odbywało się w szpitalu i trwało nawet 24 miesiące. Przejście na leczenie ambulatoryjne odciąży system opieki zdrowotnej oraz pozwoli pacjentom prowadzić niezakłócone życie rodzinne i zawodowe – stwierdza dr n. med. Adam Nowiński, koordynator projektu pilotażowego z IGiChP.

Zaznacza, że wykorzystanie nowych, efektywnych i mniej toksycznych schematów leczenia, obecnie testowanych w programie pilotażowym, przynosi więcej korzyści, zatrzymując zakaźność pacjentów i zapobiegając rozprzestrzenianiu się choroby.

Lucyna Krysiak