…i po bólu? Leczenie bez cierpienia u dzieci

Nadal bywa chowany pod szpitalne łóżka i w kąty gabinetów lekarskich. Spychany na dalszy plan, bo na celowniku jest walka z „główną” chorobą. Czy lekarze opiekujący się dziećmi w dostateczny sposób dostrzegają problem bólu? Czy potrafią skutecznie pomagać?

Foto: IPCZD

Odwiedzam Klinikę Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD), jeden z największych ośrodków anestezjologii i intensywnej terapii dzieci w Polsce. Chcę porozmawiać z zespołem o jego doświadczeniach związanych z leczeniem bólu u pacjentów pediatrycznych.

Niemożliwe, że boli

Podstawowe pytanie: jak wygląda w Polsce leczenie bólu u dzieci? – Wydaje mi się, że w dalszym ciągu jest wiele problemów wymagających rozwiązania – mówi prof. Andrzej Piotrowski, kierownik kliniki. I jednym tchem wymienia szereg niedomagań, zarówno jeśli chodzi o leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego, jak i tego, który występuje przy wykonywaniu drobnych zabiegów czy w czasie transportu karetką.

– Pracownicy części szpitali mają wiedzę i narzędzia, jak postępować, i stosują procedury zapewniające terapię bez bólu, są jednak i takie placówki, gdzie problem bólu jest marginalizowany. W wielu z nich bezpośrednią opiekę pooperacyjną nad dzieckiem sprawują lekarze i pielęgniarki oddziałów zabiegowych, działający wedle utartych schematów działania, jeśli chodzi o walkę z bólem. Ich wiedza jest czasem niewystarczająca i wówczas potrzebna jest pomoc osób, które specjalizują się w tej materii, a tych często brakuje – zwraca uwagę prof. Piotrowski.

W IPCZD działa zespół leczenia bólu składający się z pielęgniarzy anestezjologicznych i anestezjologów. Codziennie jeden z pielęgniarzy robi obchód po całym szpitalu, wchodzi na każdy oddział i pyta lekarzy oraz pielęgniarki, czy jest u nich dziecko, u którego potrzebne jest wsparcie w opanowaniu bólu. Jeśli tak, umawiana jest konsultacja z anestezjologiem. Ponadto lekarze mają obowiązek wezwania tego zespołu, jeśli u pacjenta ból przekracza określoną wartość na skali. Taki zespół to jednak raczej luksus niż codzienność polskich szpitali.

Nie podam, bo mogę zaszkodzić

Zdaniem mojego rozmówcy, w dalszym ciągu istnieje obawa przed podawaniem opioidów, ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. – Poza tym personel pyta pacjenta, czy boli, a jeśli uzyskuje odpowiedz twierdzącą, to i tak nic z tym się nie robi. Bo przecież godzinę temu podano lek. To niewłaściwe podejście. Podstawą leczenia bólu jest brak dawek maksymalnych i podawanie leków w regularnych odstępach czasowych, a nie na żądanie. Jeśli boli, to znaczy, że zaaplikowano zbyt małą dawkę i za późno – wyjaśnia prof. Piotrowski. Światowa Organizacja Zdrowia już w 2012 r. wprowadziła m.in. to zalecenie, a także i to, aby stosować dwustopniową drabinę analgetyczną (u dzieci już ból umiarkowany powinien być leczony opioidami).

Zalecenia mówią także, żeby podawać leki w sposób najmniej stresujący nieletniego pacjenta. – Trzeba mieć na uwadze nie tylko to, co się podaje, ale też, jaką drogą. Mamy szeroką gamę leków, które można podać doustnie zamiast domięśniowo czy dożylnie – przypomina prof. Piotrowski. Dodaje, że problemem jest też opieka nad pacjentami, z którymi nie ma kontaktu, leczonymi w oddziałach intensywnej terapii. – Personel czasem nie potrafi właściwie ocenić, czy chorego coś boli. A przecież mamy metody oceny bólu nawet u osób zwiotczonych. Następny problem jest taki, że nie radzimy sobie z uśmierzaniem bólu, który występuje przy wykonywaniu drobnych zabiegów, takich jak np. nakłucia, usuwanie drenów czy szwów.

W przypadku niemowląt (do 3. mies. ż.) świetnie sprawdza się podanie 25-30 proc. glukozy na język przy wykonywaniu drobnych, aczkolwiek bolesnych procedur. Ból nie jest skutecznie eliminowany także w karetkach transportujących dzieci, np. w przypadku oparzeń. Najbardziej bolesne są te powierzchowne, a nieraz zdarza się, że dziecko dostaje pół tabletki metamizolu, podczas gdy na świecie powszechnie praktykuje się podawanie morfiny albo chociaż ketaminy. Inna sprawa, że na wyposażeniu karetek nie ma ketaminy, czego zupełnie nie pojmuję – konkluduje prof. Piotrowski.

Trzy na cały kraj

Kolejny temat to ból przetrwały pooperacyjny i ból przewlekły, z którego opanowaniem trudno sobie poradzić. Wówczas warto skierować dziecko do poradni leczenia bólu. Niestety, w Polsce mamy wiele poradni tego typu, ale dla dorosłych. Tych dedykowanych dzieciom jest jak na lekarstwo. Na oficjalnej stronie NFZ informującej o terminach leczenia (https://terminyleczenia.nfz.gov.pl) w rubryce „Poradnia leczenia bólu” pojawia się pokaźna liczba świadczeniodawców. Jednak po zaznaczeniu opcji „Poradnia leczenia bólu dla dzieci” pojawiają się tylko trzy placówki – dwie w Katowicach i jedna w Warszawie. Właśnie w IPCZD. Poradnia działa tu od maja. Już dawno myślano o jej utworzeniu, ale barierą były braki kadrowe.

Na szczęście udało się te trudności pokonać. Utworzenia poradni podjęła się dr Anna Szumowska, anestezjolog od 20 lat związana z warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka. Ona także potwierdza, że w kraju jest sporo do zrobienia w zakresie walki z bólem zarówno u pacjentów dorosłych, jak i dzieci. Podkreśla, że podstawowe zadanie to zwiększanie świadomości wśród personelu medycznego. – Zadbanie o to, by chorego nie bolało, powinno być jednym z nadrzędnych celów. Oczywiście najważniejsze jest wyleczenie, ale równie istotne jest, by ten proces przebiegał bez bólu. Uważam, że najlepiej na tym polu radzą sobie onkolodzy dziecięcy – stwierdza dr Szumowska. Dlaczego jest tak niewiele poradni leczenia bólu dla dzieci?

– Myślę, że mamy niewielu specjalistów zajmujących się tym tematem – odpowiada dr Szumowska. W poradni, którą kieruje, pracuje kilku anestezjologów, trzech pielęgniarzy, a także psycholog i fizjoterapeuta. – Lekarz kieruje dzieci do mnie na konsultację, jeśli zaistnieje taka potrzeba. Zapewniamy im terapię w oddziale rehabilitacji CZD, a jeśli są z innego regionu Polski, to rozpisujemy plan, który mogą realizować u siebie – tłumaczy fizjoterapeuta Wanda Drożdż. Kto trafia do poradni? – Obecnie mamy sporo pacjentów z przetrwałym bólem pooperacyjnym, wypisanych z oddziałów CZD i skierowanych do nas na kontynuację. Są też pacjenci onkologiczni, a także wymagający rehabilitacji. Mamy również kilkoro dzieci z zespołem Sudecka (CRPS).

Działamy jeszcze bardzo krótko i brakuje wiedzy wśród lekarzy, że jest taki ośrodek i można do niego kierować pacjentów z trudnym do opanowania bólem. Zapraszamy do kontaktu także lekarzy, którzy chcą się skonsultować co do wyboru najlepszej terapii. To, czy leczenie będzie skuteczne, zależy od wielu czynników, m.in. umiejętności rotowania leków czy użycia analgezji regionalnej, np. stosowania blokad nerwów obwodowych i splotów. Najważniejsze, aby zdiagnozować, co jest przyczyną bólu i dopiero na tej podstawie zaproponować właściwy lek, czy to przeciwzapalny, czy opioid, a nawet leki przeciwpadaczkowe czy przeciwdepresyjne – jak w przypadku bólów neuropatycznych – podkreśla dr Anna Szumowska.

Widzieć oczami dziecka

Jak się współpracuje z małymi pacjentami? – pytam Rafała Mazura, pielęgniarza anestezjologicznego zarówno poradni, jak i zespołu leczenia bólu. – Super, o wiele lepiej niż z dorosłymi. Bo dzieci są szczere, oczywiście o ile potrafimy z nimi rozmawiać i umiemy ich wysłuchać. Wiele osób boi się pracy z pacjentem pediatrycznym. Taki pacjent wydaje się im bardziej wymagający i poniekąd tak jest, ale jeśli się nauczymy pracować z dziećmi, to zostanie to wynagrodzone po trzykroć – odpowiada pielęgniarz. Podkreśla też olbrzymią rolę rodziców w procesie terapeutycznym. Szerzej tę kwestię przybliża mi psycholog poradni leczenia bólu dla dzieci IPCZD, Justyna Korzeniewska.

– Rodzice, podobnie jak wszyscy członkowie zespołu leczącego, swoją postawą mogą dać dziecku poczucie bezpieczeństwa. To ważne, bo niepokój i lęk wzmacniają odczucia bólowe. Zależność jest bardzo prosta. W stresie, lęku, złości napinamy mięśnie i przyspieszamy oddech, a to zawsze zwiększa dyskomfort i nasila ból. Działania przeciwne, takie jak odpowiednia pozycja, rozluźnienie, relaksacja, spokojny oddech, łagodzą ból i wzmacniają działanie środków przeciwbólowych. Dzieci szybko orientują się, w jakiej sytuacji się znajdują, przyjaznej czy groźnej. To duże wyzwanie dla mamy i taty, aby zachować spokój i jeszcze zaszczepić go dziecku. Zadanie trudne, ale niezbędne, a w jego dobrym wykonaniu może pomóc psycholog – tłumaczy.

Dodaje, że wdrożenie zaleceń psychofizycznych, które pomagają w łagodzeniu bólu, wymaga dłuższego treningu. Maluch nie rozumie poleceń „nabierz dużo powietrza”, „oddychaj równo”, „wydłuż wydech”, „rozluźnij kończynę” itp. Za to świetnie poradzi sobie z tym, jeśli może wydmuchiwać bańki mydlane czy dmuchać z całej siły w gwizdek. Porozumienie się z dzieckiem, walka z jego lękami jest możliwa tylko wtedy, gdy będziemy rozumieć, dlaczego dziecko się boi. Jak podkreśla Justyna Korzeniewska, psycholog pomaga uchwycić jego sposób rozumowania. – Na przykład dziecko cierpi z powodu uporczywego bólu głowy, a pielęgniarka kłuje je w rękę, w celu założenia wenflonu i dożylnego podania leku. Maluch nie rozumie, dlaczego personel zajmuje się jego ręką, i po co zadaje mu dodatkowy ból. W przypadku małych pacjentów wiele lęków wynika właśnie z braku możliwości zrozumienia tego, co dzieje się w ich ciele i zasadności postępowania medycznego – podkreśla Justyna Korzeniewska.

O tym, że z bólem trzeba walczyć, mówi się w Polsce coraz więcej. Problematyka skutecznego leczenia bólu była przedmiotem wielu wystąpień Rzecznika Praw Obywatelskich, Rzecznika Praw Pacjenta oraz interpelacji poselskich. 11 maja 2017 r. weszła w życie ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw. W art. 20a tego aktu prawnego zapisano, że pacjent ma prawo do leczenia bólu, a podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia.

Lidia Sulikowska