22 maja 2024

Jak leczyć boreliozę? Nauka nie widzi kontrowersji

W Polsce borelioza jest nadrozpoznawana. A część lekarzy stosuje długotrwałe jej leczenie antybiotykami, co jest niekorzystne dla chorego, jego otoczenia oraz środowiska naturalnego – pisze Sławomir Zagórski.

Fot. shutterstock.com

Borelioza z Lyme to, jak czytamy na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego, „wieloukładowa choroba zakaźna, wywoływana przez krętki Borrelia, przenoszona przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Borelioza może przyjmować różne postacie, takie jak: skórna, stawowa, neurologiczna, zaburzenia układu krążenia czy objawów neuropsychicznych”.

Człowiek zakaża się wyłącznie w wyniku ukłucia przez zakażonego kleszcza. „Nie potwierdzono możliwości przeniesienia zakażenia przez przetoczenie preparatów krwi lub kontakt seksualny” – podaje Medycyna Praktyczna dla lekarzy. Choroba początkowo może wywoływać objawy grypopodobne. Najczęstszą manifestacją kliniczną jest tzw. rumień wędrujący.

Pojawia się zwykle po ok. siedmiu dniach od ukłucia przez kleszcza. Czerwonawa plamka lub grudka szybko powiększa się ku obwodowi. Za diagnostyczną uważa się średnicę 5 cm. Rumień przyjmuje kształt pierścienia z przejaśnieniem w środku. Zmiana nie boli, nie swędzi.

„Rozsiana infekcja może występować od tygodni do miesięcy po pokłuciu przez kleszcza i dotyczy głównie układu nerwowego, kostno-stawowego, serca i narządu wzroku” – czytamy w „Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczących diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme”, opublikowanych w „Przeglądzie Epidemiologicznym” pod koniec 2023 r. To samo źródło podaje, iż w „rzadkich przypadkach po miesiącach lub latach może pojawić się późna lub przewlekła manifestacja z zajęciem skóry, układu nerwowego i kostno-stawowego”.

Dwa etapy diagnostyki

Jak diagnozuje się boreliozę? „Warunkiem rozpoznania i leczenia choroby jest stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych potwierdzone badaniami serologicznymi. Wyjątek stanowi rumień wędrujący, który nie wymaga wykonywania żadnych badań” – podają wspomniane „Zalecenia”. Ich autorzy podkreślają, że badań serologicznych nie stosuje się jako badań przesiewowych, lecz wyłącznie jako element postępowania diagnostycznego.

W Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich i w USA, zaleca się diagnostykę dwuetapową. Pierwszy etap to test wykrywający swoiste przeciwciała w klasie IgM przeciwko krętkom Borrelia w surowicy krwi. Wykonuje się go najczęściej metodą ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Swoiste IgM pojawiają się we krwi po upływie 3-4 tygodni od zakażenia (ich szczyt przypada na 6-8 tygodni) i zanikają w ciągu 4-6 miesięcy. Ujemny wynik pierwszego testu wskazuje, że borelioza nie wchodzi w grę i sprawa nie wymaga dalszej diagnostyki.

Natomiast wynik dodatni lub wątpliwy należy potwierdzić metodą Western blot. Co istotne, „dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego” – czytamy w Medycynie Praktycznej dla lekarzy. I druga ważna kwestia. Wynik badania kleszcza, czy jest on zakażony krętkami Borrelia, nie upoważnia do wykluczenia bądź potwierdzenia rozpoznania boreliozy i na tej podstawie nie można decydować o podjęciu leczenia.

Nie dla przewlekłych antybiotykoterapii

W ten sposób dochodzimy do leczenia boreliozy, które – jako że przyczyną choroby jest bakteria – sprowadza się do antybiotykoterapii. „Wybór antybiotyku, sposób jego podania i długość terapii zależy od postaci klinicznej, a także wieku pacjenta oraz innych czynników (np. ciąża)” – czytamy w „Zaleceniach”.

„Należy unikać antybiotyków o niepewnej skuteczności bądź o zbyt szerokim spektrum, jak np. cefalosporyny I generacji, fluorochinolony, aminoglikozydy, wankomycyna, tigecyklina, metronidazol, tynidazol, rifampicyna. Nie zaleca się terapii dłuższych niż 28 dni”.

I dalej na temat długości trwania kuracji: „Brak jest uzasadnienia dla przewlekłych antybiotykoterapii lub podawania leków przeciwpierwotniakowych. Nie należy stosować niesprawdzonych i szkodliwych metod leczenia, np. wielomiesięcznej terapii. W badaniach klinicznych oraz badaniach w warunkach praktyki klinicznej nie odnotowano korzyści z przedłużania antybiotykoterapii ponad 14-21-28 dni [takie wartości podano w szczegółowej tabeli ›Czas trwania antybiotykoterapii w poszczególnych postaciach klinicznych boreliozy z Lyme u dorosłych‹]. Długotrwałe stosowanie antybiotyków jest niekorzystne dla chorego, jego otoczenia oraz środowiska naturalnego” – piszą autorzy „Zaleceń”.

I jeszcze kwestia profilaktyki po ukłuciu przez kleszcza. „Zaleca się rozważenie antybiotykowej profilaktyki poekspozycyjnej w formie jednorazowej dawki doksycykliny podawanej doustnie – 200 mg, tylko u dorosłych. Jest ona uzasadniona w ciągu 72 godzin po ekspozycji wysokiego ryzyka” [liczne ukłucia, teren, na którym występuje wiele kleszczy, osoba spoza tego terenu].

Czym jest terapia ILADS?

Powyższe zalecenia leczenia boreliozy opracowane przez polskich ekspertów (zalecenia te są aktualizowane co jakiś czas; w tekście powołuję się na ich najnowszą wersję z listopada 2023 r.) są zbieżne z zaleceniami europejskimi, a także amerykańskimi, sygnowanymi przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (The Infectious Diseases Society of America, w skrócie ISDA).

Jednak część specjalistów zrzeszonych w Międzynarodowym Towarzystwie ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych (The International Lyme and Associated Diseases Society, w skrócie ILADS) wypracowało własne wytyczne, które zyskały poparcie, także w Polsce. Proponowana przez nich metoda leczenia nosi nazwę ILADS od nazwy promującego ją Towarzystwa.

Terapia jest agresywna. Polega na przyjmowaniu mieszanki kilku antybiotyków w bardzo wysokich dawkach przez dłuższy czas, aż do ustąpienia objawów boreliozy, a nawet o 2-4 miesiące dłużej, by – jak twierdzą zwolennicy ILADS – wyeliminować formy przetrwalnikowe bakterii. Dlatego w niektórych przypadkach leczenie może trwać nawet kilka lat. Terapia antybiotykowa powinna być dodatkowo uzupełniona odpowiednią dietą oraz zestawem probiotyków, witamin i mikroelementów. Leczenie antybiotykami zaczyna się już przy samym podejrzeniu choroby. W tej sytuacji należy przyjmować doustnie antybiotyki przez 4 tygodnie.

Liczy się evidence-based medicine

Szkopuł w tym, że o ile polecana przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych metoda standardowa ma mocne podstawy naukowe i jest przykładem Evidence-based Medicine, o tyle ILADS z medycyną opartą na dowodach ma bardzo niewiele wspólnego.

Siedem lat temu jedna z czołowych polskich ekspertek w zakresie boreliozy, prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, udzielając wywiadu „Medical Tribune”, podkreślała: „Większość rekomendacji medycyny opartej na dowodach (EBM) nie akceptuje ILADS. Akceptowane i rekomendowane metody zalecają leczenie, gdy występują określone objawy choroby potwierdzonej we właściwy sposób, i raczej nie przekraczają 30 dni antybiotykoterapii. Wytyczne ILADS polegają na włączaniu leczenia po każdym ukłuciu kleszcza przez co najmniej 20 dni, kiedy nie ma objawów, oraz na stosowaniu w leczeniu kuracji polegającej na podawaniu antybiotyków w dużych dawkach, dłużej niż jest to rekomendowane przez europejskie towarzystwa naukowe, neurologów i lekarzy chorób zakaźnych. Takie podejście, w wersji adaptowanej dość dowolnie przez niektórych polskich lekarzy, przybiera szkodliwe dla chorego formy i nieuzasadnione długie terapie antybiotykami w znacznie zawyżonych dawkach”.

– Dlaczego [metoda standardowa] ma być tą jedyną, właściwą w leczeniu boreliozy? – dopytywał prowadzący wywiad dziennikarz. – Ponieważ rekomendacje towarzystw naukowych opierają się na rezultatach badań naukowych, doświadczalnych, doświadczeniach klinicznych ze znanych ośrodków prowadzących badania na dużych grupach pacjentów – odpowiedziała prof. Zajkowska.

„Tworzą je eksperci z danej dziedziny, dzielący się doświadczeniami z różnych ośrodków. Poparte są wynikami badań spełniających kryteria medycyny opartej na dowodach. Konferencje oraz publikacje naukowe stanowią narzędzia aktualizowania wiedzy wśród lekarzy na dany temat, dzielenia się wynikami badań naukowych – dotyczy to również boreliozy” – dodała lekarka.

Dlaczego szkodzi

ILADS więc nie tylko nie ma naukowego uzasadnienia, ale jeszcze szkodzi pacjentom i nie tylko im. „Długie terapie antybiotykowe rujnują florę bakteryjną, która ma działanie ochronne, i generują powstawanie szczepów antybiotykoopornych” – podkreślała prof. Zajkowska. „Osoba leczona nie zdaje sobie sprawy, że staje się nosicielem bakterii dla niej nieszkodliwych, ale potencjalnie zabójczych dla innych”. Wdrażanie długotrwałego leczenia bez potwierdzenia boreliozy niesie ze sobą jeszcze inne niebezpieczeństwo.

„W wielu przypadkach, przy braku diagnostyki różnicowej i skupieniu się tylko na boreliozie, takie podejście nie pozwala na właściwą diagnozę np. choroby nowotworowej, demielinizacyjnej, depresji, zapalenia wsierdzia i wielu innych” – ostrzegała ekspertka. Te argumenty nie trafiły jednak do niektórych polskich specjalistów, także tych z tytułami naukowymi, związanymi z działalnością akademicką. W kraju począwszy od 2015 r. metoda ILADS zaczęła zyskiwać na popularności. Jej zwolennicy dostrzegli w niej przede wszystkim świetny interes.

Częste wizyty pacjentów, drogie suplementy diety, diagnostyka. A chętnych do terapii nie brakowało. Ludzi skarżących się na bóle głowy, zmęczenie, obniżenie nastroju, chodzących od lekarza do lekarza, są tysiące. Do tej pory nie mieli diagnozy, a teraz ktoś im wyjaśnił, że to „przewlekła borelioza”. A wszystko to w dziennym świetle, wraz ze specjalnymi stronami internetowymi podającymi telefony komórkowe lekarzy stosujących ILADS, przy pełnym przyzwoleniu instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo pacjentów.

Co na to Rada Ekspertów NIL

Sytuacja zaczęła się zmieniać kilka miesięcy temu. Radio TOK FM w lipcu 2023 r. zaczęło emitować serial dokumentalny Michała Janczury zatytułowany „Podziemie”. Dziennikarz zadał sobie trud prześledzenia najrozmaitszych powiązań wśród osób stosujących ILADS w Polsce. Wnioski były bulwersujące.

Wyciąganie pieniędzy od zdesperowanych pacjentów, szkody na zdrowiu wielu osób, w tym dzieci, przekazywanie sobie chorych. Prawdziwe podziemie polskiej medycyny, działające na szeroką skalę. Sprawa stała się głośna. Zainteresowali się nią Rzecznik Praw Pacjenta, Główny Inspektor Sanitarny, Ministerstwo Zdrowia, Izba Diagnostów Laboratoryjnych, prokuratura, a także Naczelna Izba Lekarska.

NIL zwróciła się do swojej Rady Ekspertów, która 25 lipca 2023 r. wydała stanowisko „dotyczące stosowania przewlekłej ambulatoryjnej antybiotykoterapii w chorobach zakaźnych ze szczególnym uwzględnieniem boreliozy”. „…Rada Ekspertów NIL przypomina, że antybiotyki w chorobach zakaźnych powinny być stosowane z należytą ostrożnością i wyłącznie zgodnie z wytycznymi leczenia danej jednostki chorobowej” – czytamy w dokumencie.

I dalej: „Przykładem może być wiązanie różnorodnych, niespecyficznych objawów u poszczególnych chorych z obecnością przeciwciał przeciwko antygenom Borrelia i przypisywanie tych objawów zakażeniu boreliozą bez poszerzonej diagnostyki i potwierdzenia rozpoznania. Takie postępowanie może prowadzić do pochopnej nadrozpoznawalności zachorowań na boreliozę oraz obniża czujność diagnostyczną niezbędną do rozpoznania innych jednostek chorobowych, często wymagających zupełnie innego leczenia”.

„Następstwem opisanego wyżej postępowania jest zastosowane skojarzonej, długotrwałej terapii antybiotykami u pacjentów, którym postawiono rozpoznanie boreliozy. Terapia ta często określana jest jako ›metoda ILADS‹, której podstawę stanowi publikacja dotycząca choroby z Lyme (boreliozy) pod tytułem ›Evidence Assessments and Guideline Recommendations in Lyme Disease: The Clinical Management of Known Tick Bites, Erythema Migrans Rashes and Persistent Disease‹ z 2014 r.”.

„Należy z całą mocą podkreślić, że ww. publikacja określa, że wszystkie rekomendacje dotyczące przewlekłego czy powtarzanego leczenia zostały opracowane na podstawie bardzo niskiej jakości dowodów medycznych (very low quality evidence), a opisana siła rekomendacji wynika z faktu, że analiza korzyści i ryzyka wskazuje na to, że większość pacjentów (a nie lekarzy) podjęłaby taką samą decyzję. Dowody tej jakości absolutnie nie mogą stanowić podstawy do tworzenia rekomendacji czy modeli postępowania terapeutycznego w poszczególnych stanach chorobowych”.

„Ze względu na brak wystarczających naukowych dowodów skuteczności ILADS oraz liczne działania niepożądane przewlekłej antybiotykoterapii (>4-6 tygodni) w boreliozie Rada Ekspertów NIL negatywnie ocenia takie postępowanie i przestrzega przed jego stosowaniem. Stosowanie tej metody jest niezgodne z etycznym i prawnym nakazem wykonywania zawodu lekarza zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej” – konkluduje Rada Ekspertów NIL.

O boreliozie w Sejmie

Istotne kroki podjął Rzecznik Praw Pacjenta (RPP) Bartłomiej Chmielowiec. O wynikach swoich działań opowiadał 8 lutego 2024 r. podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia poświęconej „rozpatrzeniu informacji ministra zdrowia dotyczącej różnych dostępnych w Polsce metod leczenia chorych na boreliozę”. „Wszcząłem 25 postępowań w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta wobec podmiotów, które stosowały tę niesprawdzoną metodę ILADS, niemającą żadnego oparcia w dowodach naukowych” – poinformował Chmielowiec.

„Wobec 14 z tych podmiotów wydałem decyzję o zaprzestaniu stosowania praktyk. Wobec jednego podmiotu postępowanie jeszcze się toczy. W stosunku do 10 z tych podmiotów stwierdziłem, że albo nie potwierdziły się informacje o stosowaniu tej metody, albo te podmioty stosowały tę metodę kilka lat wcześniej” – dodał RPP.

„W większości przypadków podmioty dostosowały się do decyzji. Dwa z nich w dalszym ciągu stosują terapię ILADS, (…) więc wobec tych podmiotów wszcząłem postępowanie o nałożenie kary pieniężnej i najprawdopodobniej niedługo te podmioty taką karę finansową otrzymają. Ta kara może być wymierzona do 500 tys. zł” – mówił Chmielowiec. Rzecznik Praw Pacjenta zajął się również działalnością laboratoriów, które przeprowadzały badania kleszczy w kierunku Borrelii.

„To rzekomo miało potwierdzać, że jeżeli kleszcz był zarażony, to jest to jednoznaczne z tym, że również pacjent jest zarażony, co również jest niezgodne z aktualną wiedzą medyczną” – zaznaczył Bartłomiej Chmielowiec. „Wszcząłem 26 postępowań wobec tychże laboratoriów. Wszystkie te postępowania są już praktycznie zakończone. Uznałem, że w 16 doszło do stosowania praktyk, w pięciu umorzyłem. Wszystkie te placówki wskazały, że zaprzestały tego typu działalności”.

Minister Demkow ma głos

Podczas wspomnianego posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia głos zabrała także wiceminister zdrowia prof. Urszula Demkow. „Boreliozę leczy się antybiotykami, ale Borrelia jest dosyć wrażliwym patogenem na antybiotyki, w związku z czym nie ma potrzeby, aby ta antybiotykoterapia była długotrwała” – mówiła prof. Demkow. I dalej: „[Terapia ILADS] to terapia nierekomendowana przez żadne ośrodki naukowe, które rzeczywiście są kompetentne w tym zakresie. Za tą metodą nie stoją żadne dowody naukowe i nie ma żadnych przesłanek do tego, żeby taką terapię prowadzić”.

„Jakie są przyczyny tego, że pacjenci korzystają z takiej terapii? Otóż borelioza jest w naszym kraju nadrozpoznawana. W ośrodku białostockim, który prowadzi takie leczenie (…), okazuje się, że ze 100 proc. pacjentów kierowanych do kliniki z rozpoznaniem boreliozy borelioza jest potwierdzona wyłącznie u 10 proc. Reszta to są przypadki, które boreliozą nie są. Czyli 90 proc. pacjentów ma fałszywe rozpoznanie”.

„Co się za tym kryje? Boreliozę rozpoznaje się w przypadku wielu bardzo niecharakterystycznych schorzeń, takich jak przewlekłe zmęczenie – kto nie jest przewlekle zmęczony – bóle głowy, bóle stawów, które nawracają i wiele innych niecharakterystycznych objawów, w przypadku których w pierwszym momencie nie postawiono właściwego rozpoznania”.

„Postawienie rozpoznania boreliozy powoduje, że pacjent wkracza na ścieżkę terapeutyczną, która mu nie pomoże, a w dodatku w wielu przypadkach podejrzenia boreliozy okazało się, że za danym obrazem klinicznym kryje się inna jednostka chorobowa, w przypadku której niepodjęcie wcześnie leczenia spowodowało konsekwencje, takie jak na przykład stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne czy nawet choroby nowotworowe. Wejście pacjenta na ścieżkę terapii boreliozy opóźnia właściwą diagnozę z odpowiednimi konsekwencjami dla pacjenta”.

Nadzieja na szczepionkę

Według raportów Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego rocznie notuje się w Polsce ponad 20 tys. zachorowań na boreliozę. W czasie pandemii COVID-19 liczba oficjalnie zarejestrowanych przypadków zmniejszyła się do ok. 13 tys. W 2022 r. odnotowano ich 17 338. Jest nadzieja, że za kilka lat będziemy dysponować skuteczną bronią przeciwko tej chorobie w postaci szczepionki, co rozwiąże wiele problemów zarówno zdrowotnych, jak i diagnostycznych związanych z boreliozą.

Jak mówiła rok temu na łamach „Medycyny Praktycznej” prof. dr hab. n. med. Anna Moniuszko-Malinowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, „badania kliniczne nad szczepionką drugiej generacji VLA15 są bardzo zaawansowane. Klinika w Białymstoku bierze udział w badaniu klinicznym III fazy tej szczepionki”.

Sławomir Zagórski

Autor jest doktorem nauk biologicznych, dziennikarzem OKO.Press, w przeszłości wieloletnim kierownikiem Działu Nauki „Gazety Wyborczej”