Lekcja pokory. Pandemia w Polsce

Jeśli wśród społeczeństwa „gen sceptycyzmu” jest rozpowszechniony, a zwątpienie w sens szczepień szerokie, to zdaniem szefa rządu „powrót do normalności” potrwa dłużej. Czy to nie zbytnie uproszczenie? – pyta Mariusz Tomczak.

Mimo że z każdym tygodniem przybywa wiedzy o wirusie SARS-CoV-2 i chorobie COVID-19, co lekarzom ułatwia pracę, a pacjentom nierzadko ratuje życie, pandemia uczy pokory przy podejmowaniu prób przewidywania przyszłości. Sokratejskie „wiem, że nic nie wiem” nabiera obecnie nowego znaczenia.

Natura, o czym przekonaliśmy się wielokrotnie, regularnie płata figle, nie zważając na wysiłki zespołów badawczych i prognozy analityków. – Wirusy są nieprzewidywalne – podkreśla prof. Krzysztof Pyrć z Małopolskiego Centrum Biotechnologii UJ, który od 20 lat naukowo zajmuje się koronawirusami. O tej nieprzewidywalności warto pamiętać m.in. w kontekście rozpoczynającej się dyskusji o prawdopodobnym nadejściu – lub nie – IV fali pandemii.

Przeczucia zawodzą

Jeśli kolejna fala się pojawi, to może, choć oczywiście nie musi, przybrać rozmiary podobne do poprzednich, a zagadką pozostaje rola, jaką w ewentualnym ograniczeniu jej skali odegra odporność nabywana w wyniku zachorowań i szczepień.

Są wątpliwości, na jak długo szczepionki zapewnią ochronę i czy będą skuteczne w starciu z nowymi wariantami SARS-CoV-2, w tym również z takimi, o których istnieniu naukowcy jeszcze nic nie wiedzą. Pojawiają się także pytania, czy potrzebne będą dawki przypominające dla osób już zaszczepionych.

Jeszcze w pierwszych tygodniach tego roku dało się usłyszeć opinie, że koronawirus znajduje się w odwrocie. Tymczasem na przełomie lutego i marca sytuacja epidemiczna w naszym kraju stała się niezwykle poważna, w marcu wiele placówek doświadczyło napływu pacjentów na niespotykaną dotąd skalę, a w kwietniu dobowe przyrosty osób zakażonych i zgonów z powodu COVID-19 i chorób współistniejących pobiły jesienne rekordy.

W czasie majówki utrzymano zdecydowaną większość obostrzeń. – Jesteśmy w stanie permanentnej wojny – ocenia dr Paweł Mieszczański, lekarz naczelny szpitala MSWiA w Katowicach, który zajmuje się pacjentami z COVID-19 w szpitalu tymczasowym w stolicy Górnego Śląska.

Zmienność wirusa

Jeden z ważniejszych aspektów kształtujących przebieg pandemii stanowi obecność nowych wariantów SARS-CoV-2. Odkąd wirus zaczął budzić społeczną grozę, eksperci wskazywali, że trzeba być przygotowanym na zmienność jego form.

„Łatwiejsze szerzenie się wirusa oraz prawdopodobnie jego większa zjadliwość to zła wiadomość. Oznacza ona, że przy takich samych restrykcjach będzie więcej zachorowań, większe zapotrzebowanie na opiekę szpitalną i większa umieralność. Oznacza ona również, że podwyższa się próg odporności zbiorowiskowej” – wskazuje interdyscyplinarny Zespół doradczy ds. COVID-19 przy prezesie PAN.

W związku z rozpowszechnieniem brytyjskiego wariantu koronawirusa, rzadziej obserwuje się zaburzenia węchu i smaku u chorujących na COVID-19, co wcześniej uznawano za charakterystyczne objawy zakażenia. Do szpitali częściej trafiają młodsi pacjenci niż w ubiegłym roku.

– Wydaje się, że szczepienie w grupach powyżej 70. roku życia zmienia epidemiologię wiekową – ocenia prof. Miłosz Parczewski, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Immunologicznych PUM w Szczecinie.

Realia a optymizm

Mimo braku wiedzy, jak potoczy się przyszłość, wielu medyków ma nadzieję, że okoliczności pozwolą im złapać odrobinę wytchnienia. Jak podkreśla prezes NRL prof. Andrzej Matyja, choć zmniejszyła się liczba zakażeń, nie należy „z euforią” przyjmować wiadomości o poprawie sytuacji epidemicznej, bo od dziennych statystyk zakażeń ważniejszy jest wskaźnik replikacji koronawirusa, a o sukcesie będzie można mówić po osiągnięciu odporności populacyjnej.

– Jeszcze nie czas na hurraoptymizm – studzi emocje prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych dr Michał Sutkowski. Powody do optymizmu mają ci, którzy pokładają wielkie nadzieje na zakończenie pandemii dzięki masowym szczepieniom. W pierwszej połowie kwietnia ich liczba w ujęciu dziennym parokrotnie przekroczyła ćwierć miliona, a liczne znaki na niebie i ziemi wskazują, że w najbliższych tygodniach dojdzie do dużego przyspieszenia.

– W czerwcu, jeżeli wszystko przyjdzie zgodnie z planem dostaw, Polska otrzyma rekordowe 13,75 mln dawek szczepionki – informuje premier Mateusz Morawiecki. Do tej pory rząd zawarł umowy z producentami szczepionek na zakup prawie 100 mln dawek. Jeszcze w maju każdy, kto ukończy 18. r.ż., będzie mógł zarejestrować się na szczepienie. Ważną zmianą wydaje się uregulowanie sytuacji, że w razie ryzyka, gdyby jakaś dawka mogła pozostać niewykorzystana, dopuszcza się zaszczepienie każdej pełnoletniej osoby.

– Sukces Narodowego Programu Szczepień będzie można ogłosić, gdy 75-80 proc. osób w wieku 40-60 lat zostanie zaszczepiona, a w grupie wiekowej 60+ jeszcze więcej – ocenia dr Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ, choć nie wszyscy stawiają poprzeczkę na tym poziomie.

Spór o standard

Poza zwiększeniem dostaw, Narodowy Program Szczepień ma przyspieszyć dzięki uproszczeniu kwalifikacji do szczepienia (konsultacja lekarska tylko w razie pojawienia się wątpliwości) oraz znaczącemu poszerzeniu listy zawodów mogących wykonywać iniekcje (np. farmaceuci, fizjoterapeuci).

Zmiany w rozporządzeniu ministra zdrowia stanowią pokłosie apeli części ekspertów zwracających uwagę na to, że korzyści płynące z szybkiego zaszczepienia większej liczby osób przeciw COVID-19 znacznie przewyższają ryzyko związane z warunkowym odstąpieniem od badania fizykalnego przez lekarza w sytuacji epidemii.

Takie stanowisko zajęli m.in. konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii prof. Teresa Jackowska i przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii dr hab. Ernest Kuchar. Na tym tle w środowisku lekarskim zawrzało. Stanowczy sprzeciw wobec ustawowego nadawania uprawnień przypisanych dotąd do zawodu lekarza innym profesjom wyraziło m.in. Prezydium NRL, podkreślając, że zagraża to bezpieczeństwu pacjentów i obniża standard udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Łamanie zasad?

Od początku pandemii rządowe pomysły i sposób wprowadzania ich w życie wzbudzają żywe dyskusje w środowisku lekarskim. Ostatnio rozgorzał kolejny spór, tym razem w związku z wprowadzeniem możliwości szczepienia się bez wychodzenia z auta.

– Punkty szczepień „drive-thru” to złamanie zasad bezpieczeństwa, to obecnie zbędne rozwiązanie na pokaz, rodem z thrillera o pandemii. Szczepienie to nie wbicie igły w „lewe ramię”, to procedura medyczna oparta na kontakcie profesjonalisty medycznego z pacjentem. Nie fast-food! – uważa dr Paweł Grzesiowski, ekspert NRL ds. walki z COVID-19.

Podobne zdanie wyraża sporo osób, obaw nie kryje zresztą część pacjentów, ale w tej sprawie trudno o jednomyślność, co można zaobserwować, śledząc dyskusje z udziałem lekarzy m.in. w mediach społecznościowych. – Jeśli chcemy porównywać punkt szczepień drive-thru do placówki fast-food to trzeba pamiętać, że ta ostatnia nie ma pełnić funkcji eleganckiej restauracji, ale zadowolić klienta, który nie ma czasu. Jeśli spełni zasady bezpieczeństwa, to spokojnie może działać jako punkt gastronomiczny – ocenia dr Marek Posobkiewicz, były GIS.

Bez względu na uzasadnione obawy wokół funkcjonowania punktów typu drive-thru, nie należy zapominać, że pomysł nie zrodził się nad Wisłą. Działają one w krajach z opieką zdrowotną znacznie wyżej ocenianą od naszej i lepiej radzących sobie z pandemią, ale ich obecność raczej nie wpłynie znacząco na poziom wyszczepienia.

Punkty szczepień powszechnych

Na tempo akcji szczepień w znacznie większym stopniu wpłynie utworzenie, docelowo w każdym powiecie, co do zasady minimum dwóch dużych punktów szczepień powszechnych. Zgodnie z rządowymi wytycznymi mają one powstawać raczej poza siecią placówek medycznych, np. w domach kultury lub w formie namiotów. Ich minimalna wydajność ma wynosić 200 dawek dziennie, a w większych miastach, liczących powyżej 50 tys. mieszkańców – 500.

Przykładowo w hali sportowej GUMed ma być szczepionych do 5 tys. osób dziennie, a miesięcznie – ponad 100 tys. Te liczby przemawiają do wyobraźni. Część lokalnych władz energicznie włączyła się w tworzenie punktów szczepień na stadionach, lodowiskach, w halach widowiskowo-sportowych czy na terenie szkół i uczelni.

W Warszawie powstaną na stacjach metra. Wydaje się, że nieustannie rośnie zaangażowanie przyszłych medyków w walkę z COVID-19. Są cenną pomocą w szpitalach tradycyjnych i placówkach tymczasowych, gdzie m.in. pracują w charakterze asystentów lekarzy na oddziałach covidowych.

– W punkcie szczepień, poza kwalifikacją i szczepieniem, pod nadzorem dyrekcji całą pracę wykonują studenci, począwszy od kierowania ruchem, przez rejestrację, weryfikację, obserwację pacjenta, po organizację i koordynowanie pracy – wylicza Joanna Śliwińska z GUMed, dodając, że na razie UCK w Gdańsku nie planuje angażować ich do kwalifikacji pacjentów do szczepienia przeciw COVID-19. Od niedawna w majestacie prawa mogą to robić studenci V i VI roku kierunku lekarskiego i III roku studiów I stopnia kierunku pielęgniarstwo, choć pod nadzorem i po uzyskaniu dokumentu potwierdzającego posiadanie takich umiejętności.

Suma dramatów

Im dłużej COVID-19 zbiera śmiertelne żniwo, tym częściej pojawiają się opinie, że nie nastąpi powrót do przedpandemicznej rzeczywistości. Bez względu na to, czy w związku z szerzeniem się SARS-CoV-2 zmiany zaszły na tyle daleko, że „tamtego świata” już nie ma, pewne wydaje się coś innego – to, co wyłoni się po uporaniu się z koronawirusem, pozostaje wielką niewiadomą.

Rachunek, jaki przyjdzie zapłacić za walkę z epidemią, nie będzie mały, choć zapewne nigdy nie uda się policzyć rzeczywistych kosztów: od problemów zdrowotnych, poprzez utracone możliwości i szanse indywidualne oraz zbiorowe, aż po kwestie gospodarcze.

Nie można wykluczyć, że w nieodległym czasie Polska dołączy do państw z sześciocyfrową liczbą zgonów wywołanych COVID-19 i jego współistnieniem z innymi schorzeniami, choć jeszcze pół roku temu mało kto brał to pod uwagę. Rośnie liczba lekarzy, którzy odeszli na wieczny dyżur.

Za każdą śmiercią kryją się ludzkie dramaty, nierzadko powiązane z komplikacją bytu materialnego rodziny zmarłego. Przybywa ozdrowieńców wymagających specjalistycznej opieki, bo nie każdy po wygranej z COVID-19 wraca do stanu sprzed choroby, a część wymaga rehabilitacji z uwagi na problemy wydolności zarówno fizycznej, jak i oddechowej.

Wzrasta liczba pacjentów niecovidowych, którzy w związku z przedłużającą się pandemią mniej lub bardziej bezpośrednio odczuli na własnym zdrowiu konsekwencje częściowego sparaliżowania dostępu do opieki zdrowotnej. – 70 proc. pacjentów za późno zgłasza się do onkologa. Boję się myśleć o tym, co będzie po pandemii – martwi się dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. To wszystko wpłynie na naszą przyszłość, ona wykluwa się właśnie dziś.

Nikt nie przewidział

Nie milkną kontrowersje po tym, gdy okazało się, że pod względem liczby zgonów ubiegły rok był najbardziej tragicznym w Polsce od 1946 r. Przed wybuchem pandemii chyba nikt nie przewidywał tak czarnego scenariusza. W „Prognozie ludności na lata 2014-2050”, opublikowanej przez GUS kilka lat temu, zakładano, że dopiero w 2045 r. (tj. za ćwierć wieku, licząc od teraz) liczba zgonów wzrośnie do 452 tys., tymczasem w minionym roku zmarło aż 477 tys. osób.

Nieprędko ustaną spory o to, w jak wielkim stopniu za wysoką śmiertelność bezpośrednio odpowiada nowa choroba zakaźna, a na ile winę należy przypisać zakłóconemu działaniu systemu ochrony zdrowia w obliczu zagrożenia koronawirusem. Pewne jest za to, że w IV kwartale 2020 r. śmiertelność w Polsce przewyższyła liczbę zgonów za cały 2019 r. To równie wymowne, co tragiczne.

Przestroga na przyszłość

W najnowszym raporcie wywiad USA wskazał na długofalowe skutki pandemii dla świata. Mówiąc w wielkim skrócie – pasmo niepowodzeń w starciu z COVID-19 pogłębiło społeczne pęknięcia na poziomie politycznym, kulturowym i gospodarczym, podkopało zaufanie do instytucji publicznych oraz zwiększyło nieufność do polityków i autorytetów.

Jedni i drudzy stali się w opinii dużej części obywateli niezdolni do skutecznego działania w obliczu zagrożenia. W rezultacie COVID-19 spowodował wzrost podziałów w społeczeństwie, co ma się nasilać, a ten trend dodatkowo wzmocni obecność „baniek informacyjnych”. Decydują one – częściowo na własne życzenie, a częściowo zupełnie nieświadomie – o odcięciu wielu osób od faktów i opinii stojących w sprzeczności z ich punktem widzenia.

Trudno powiedzieć, na ile te przewidywania okażą się trafne w dłuższej perspektywie, ale biorąc pod uwagę skalę dezinformacji, półprawd i plotek towarzyszących pandemii, środowisko medyczne nie powinno ignorować zjawiska, na które zwrócili uwagę Amerykanie.

Jeśli zabraknie dyskusji opierającej się o rzeczowe argumenty, ciężko będzie skłonić decydentów – rządzących obecnie, jak i tych, którzy ster władzy obejmą dopiero w przyszłości – do podjęcia zakrojonych na szeroką skalę działań naprawczych w systemie ochrony zdrowia powiązanych ze znaczącym wzrostem poziomu jego finansowania.

Bez podniesienia na wyższy poziom edukacji zdrowotnej i w obliczu atmosfery braku zaufania, środowisku lekarskiemu trudno będzie o dialog z politykami i resztą społeczeństwa. Stawką jest faktyczne usprawnienie systemu na miarę zwiększających się potrzeb i aspiracji, w tym m.in. wzmocnienie zaplecza kadrowego w myśl zasady, że to ludzie leczą, a nie sprzęt. I nie chodzi tylko o wzrost liczby lekarzy.

Mariusz Tomczak