Migrena. W pułapce doraźnego leczenia

Nawet kilkaset tysięcy osób w Polsce może cierpieć na najcięższą postać migreny. Aby im pomóc, trzeba wdrożyć leczenie prewencyjne – pisze Lidia Sulikowska.

Od dwóch lat nowoczesne metody tej terapii są refundowane. Na razie jednak z tej opcji skorzystało niewielu pacjentów. – Migrena to jedna z najczęściej występujących chorób. Dotyczy około 11 proc. światowej populacji. W Polsce może się z nią zmagać nawet 4 mln Polek i Polaków, z czego około 10 proc. to pacjenci z przewlekłą, najbardziej uciążliwą postacią tej choroby – mówi dr hab. n. med., prof. UMed Jacek Rożniecki, kierownik Kliniki Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ekspert podkreśla, że w czasie napadu migrenowego chory często nie jest w stanie wykonywać podstawowych czynności, co powoduje czasową niepełnosprawność. Problemem jest nie tylko silny ból głowy, ale też objawy towarzyszące, takie jak nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki, zapachy.

– Napad migreny trwa średnio 48-72 godziny. To nie jest zwykły ból głowy, przypadłość księżniczek z kompresem na głowie, „taka uroda” albo wymówka przed pracą, ale najczęstsza choroba neurologiczna – podkreśla dr hab. n. med. Marta Waliszewska-Prosół z Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Bez odpowiedniego leczenia choroba wywraca do góry nogami życie zawodowe i prywatne.

Tkwią w bólu latami

O migrenie przewlekłej mówimy, gdy pacjent ma co najmniej 15 dni w miesiącu z bólem głowy, z czego co najmniej osiem dni z bólem migrenowym, i ten stan trwa co najmniej trzy miesiące. – Prawidłowe postępowanie z takim chorym polega na wdrożeniu leczenia profilaktycznego, prowadzącego do zmniejszenia liczby dni z bólem głowy, w tym redukcji częstości napadów migrenowych. Wydaje się, że zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy jest zbyt niska świadomość w tym temacie – mówi prof. Jacek Rożniecki.

– Niestety, wielu chorych przez lata próbuje zwalczyć ból migrenowy, przyjmując jedynie doraźnie środki przeciwbólowe, np. z grupy z tryptanów lub zawierających kodeinę. To substancje, jeśli przyjmowane w nadmiarze, powodują dodatkowy ból głowy, zwany bólem głowy z nadużywania leków. Mam pacjentów, którzy zanim do mnie trafili, przyjmowali dziennie nawet 10-20 tabletek zwierających kodeinę, czyli opioid. I tak codziennie, nawet przez kilkanaście lat. Warto podkreślić, że leki zwierające kodeinę są w Polsce dostępne bez recepty, co prowadzi do ogromnej liczby uzależnionych od niej pacjentów – podkreśla dr hab. n. med. Marta Waliszewska-Prosół.

Jak chorzy wpadają w tę pułapkę? – Na początku napady są epizodyczne, więc pacjenci ratują się środkami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty. Po jakimś czasie dni z bólem głowy jest coraz więcej, więc zażywają jeszcze więcej leków. Te jednak z czasem działają coraz słabiej, głowa boli nadal, a więc leków bierze się jeszcze więcej. Kiedy chwilowo mija ból migrenowy, pojawia się ból spowodowany nadużywaniem leków. To błędne koło – tłumaczy specjalistka.

I dodaje, że tutaj jest bardzo ważna rola lekarza, do którego prędzej czy później zgłosi się chory, bo w tym momencie pacjent rozwinie już migrenę przewlekłą wikłaną bólami głowy spowodowanymi nadużywaniem leków i żadna tabletka przeciwbólowa już nie pomoże.

Nowe terapie na NFZ

Opcji profilaktycznego leczenia migreny przewlekłej jest coraz więcej. – Od wielu lat stosujemy klasyczne leczenie tradycyjnymi lekami doustnymi. To leki niespecyficzne, w tym przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne i kardiologiczne/hipertensjologiczne, które okazały się skuteczne w leczeniu migreny. Są przystępne cenowo, ale niestety mają sporo skutków ubocznych – wyjaśnia prof. Jacek Rożniecki. I dodaje, że część pacjentów odpowiada dobrze na taką terapię, ale nie wszyscy, a wielu przerywa leczenie już po 2-3 miesiącach ze względu na uciążliwość objawów niepożądanych. Dla nich powstał program lekowy B.133, umożliwiający refundację leczenia profilaktycznego za pomocą nowocześniejszych, ale droższych terapii.

– Program ten oparto na dwóch liniach leczenia. W pierwszej stosuje się toksynę botulinową typu A. W drugiej dostępne są dwa leki z grupy przeciwciał monoklonalnych – tłumaczy prof. dr hab. Izabela Domitrz, kierownik Kliniki Neurologii WLS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, lekarz kierujący Oddziałem Neurologicznym i Udarowym Szpitala Bielańskiego w Warszawie, prezes Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Jak wyjaśnia, z programu może skorzystać wyłącznie osoba z rozpoznaną migreną przewlekłą. Trzeba też spełnić szereg innych kryteriów kwalifikacyjnych, m.in. mieć dwie udokumentowane próby leczenia wybranymi lekami spośród listy wyszczególnionej w kryteriach programu, które okazały się nieskuteczne (albo przeciwwskazane, albo nietolerowane).

– Zarówno toksyna botulinowa typu A, jak i przeciwciała monoklonalne przeciw głównemu „winowajcy” w migrenie – neurotransmiterowi CGRP lub jego receptorowi, są skuteczne w prewencyjnym leczeniu migreny przewlekłej i, co istotne, nie mają żadnych lub co najwyżej śladowe objawy niepożądane. Zanim jednak skierujemy pacjenta do ośrodka prowadzącego program B.133, upewnijmy się, że spełnia kryteria wejścia do tego programu leczniczego, i przygotujmy odpowiednią dokumentację – uczula prof. Jacek Rożniecki.

Dostępność jest różna

Jak informuje Narodowy Fundusz Zdrowia, umowy na realizację B.133 podpisało prawie 60 świadczeniodawców. Dostępność jest różna. W części województw jest kilka placówek oferujących tę terapię. Najwięcej w woj. mazowieckim (6), woj. podkarpackim (7) i woj. śląskim (7). Z kolei na Podlasiu, w Lubuskiem czy w woj. pomorskim program prowadzą pojedyncze ośrodki. Czas oczekiwania do kwalifikacji zależy od konkretnego świadczeniodawcy.

– U nas nie ma długich terminów oczekiwania na wizytę kwalifikacyjną. Przyjmujemy w miarę na bieżąco – informuje Anna Rogoziewicz, nadzorująca prowadzenie programu lekowego B.133 w Oddziale Neurologii i Leczenia Udarów Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu – placówki, która włączyła pierwszego pacjenta w Polsce do tego programu, co miało miejsce w połowie września 2022 r. Od tamtego czasu szpital objął swoją opieką około 70 pacjentów.

Z kolei Klinika Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji UM w Łodzi, kierowana przez prof. Jacka Rożnieckiego, ma pod opieką kilkudziesięciu pacjentów. Na kwalifikację trzeba czekać do kilku tygodni.

– U nas czas oczekiwania na kwalifikację do włączenia do programu wynosi maksymalnie do trzech tygodni. Pod opieką naszego ośrodka w programie B.133 mamy ponad 100 pacjentów. Z tego, co wiem, to w zdecydowanej mniejszości są te ośrodki, które mają pod swoją opieką kilkudziesięciu albo 100 chorych. Z informacji, które posiadam, wynika też, że dotychczas z leczenia w ramach B.133 w całym kraju skorzystało około 2,5 tys. chorych. To oczywiście nie jest grupa docelowa – zauważa prof. Izabela Domitrz, kierująca Oddziałem Neurologicznym i Udarowym Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Zdaniem dr hab. n. med. Marty Waliszewskiej-Prosół z Kliniki Neurologii USK we Wrocławiu tylko około połowa świadczeniodawców faktycznie realizuje ten program. – Być może jedną z przyczyn jest to, że jest on przeładowany procedurami administracyjnymi, przy których lekarze nie mają pomocy asystentów czy sekretarek medycznych. To powoduje, że ośrodki mają ograniczoną liczbę pacjentów, którymi mogą się zająć. W moim wrocławskim ośrodku w programie mamy około 150 pacjentów, ale powoli dochodzimy do granic wydolności, na wizytę kwalifikacyjną trzeba czekać kilka miesięcy, a pacjentów wymagających tego leczenia przybywa – tłumaczy.

Potrzebna modyfikacja?

Od uruchomienia programu minęły dwa lata. – Po tym czasie widać, że wymaga on pewnych zmian. W mojej opinii powinno się znieść liniowość leczenia. Wedle najnowszych zaleceń, tak polskich, jak i międzynarodowych, zarówno toksyna botulinowa typu A, przeciwciała monoklonalne, jak i tradycyjne leki doustne są równorzędnymi terapiami w profilaktycznym leczeniu migreny przewlekłej – przekonuje prof. Izabela Domitrz. I dodaje, że przeciwciała monoklonalne mają wysoki profil bezpieczeństwa i tolerancji, ale są droższe od toksyny botulinowej, dlatego znalazły się w drugiej linii leczenia. Po prostu zadziałał czynnik ekonomiczny.

Z kolei prof. Jacek Rożniecki zwraca uwagę na jeszcze jedną kwestię. Chociaż program lekowy B.133 jest przeznaczony wyłącznie dla pacjentów z migreną przewlekłą, to nie oznacza to, że leczenie profilaktyczne trzeba zaczynać wyłącznie w przypadku tej najcięższej postaci migreny.

– Leczenie prewencyjne warto wdrożyć także w przypadku migreny epizodycznej z dużą częstością dni z bólem głowy, zwłaszcza gdy pacjenci przyjmują sporo środków przeciwbólowych. A to także po to, aby zapobiec chronifikacji choroby, czyli jej transformacji z migreny epizodycznej w przewlekłą. Toksyna botulinowa typu A w tym przypadku nie ma rejestracji, bo jej skuteczność potwierdzono tylko w leczeniu migreny przewlekłej, ale klasyczne leki doustne – już jak najbardziej. Podobnie, bardzo skuteczne, a przede wszystkim bardzo dobrze tolerowane, są przeciwciała monoklonalne, chociaż zapewne nie każdy pacjent będzie mógł sobie pozwolić na ich sfinansowanie, a migreny epizodycznej program B.133 nie obejmuje – tłumaczy prof. Jacek Rożniecki.

Lidia Sulikowska

Świadomość choroby rośnie powoli

W 2019 r. ze świadczeń w ramach NFZ korzystało 110,9 tys. osób z rozpoznaniem migreny, a w 2023 r. liczba ta wzrosła do 132,6 tys. Wydatki na te świadczenia wzrosły z 16 mln zł w 2019 r. do 37,6 mln zł w 2023 r. (z czego koszty programu B.133 to ponad 6,5 mln zł). Koszty związane z niezdolnością do pracy spowodowaną migreną w 2022 r. wyniosły prawie 19 mln zł. Źródło: raport Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Fundacji Zdrowie i Edukacja Ad Meritum „Neurologia w Polsce. Stan obecny i perspektywy rozwoju” (na podstawie danych NFZ/ZUS).