Można być bardziej skutecznym w wykrywaniu i leczeniu raka piersi

Z prof. Rubenem Ordą, przewodniczącym Międzynarodowej Szkoły Senologii Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, byłym prezesem tej organizacji, a także założycielem Izraelskiego Towarzystwa Senologicznego, rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: pixabay.com

Rak piersi, a właściwie gruczołu sutkowego, to najczęściej występujący nowotwór złośliwy wśród kobiet w Polsce. Na świecie jest podobnie. Z czego wynika tak wysoka zachorowalność z powodu tego nowotworu?

To pytanie, na które szukam odpowiedzi od wielu lat. Być może jest to spowodowane wpływem różnych czynników związanych m.in. ze środowiskiem naturalnym, dietą, ale też np. kwestiami dziedzicznymi. Zapewne wiele z nich razem wziętych ma wpływ na taką, a nie inną epidemiologię tej choroby.

Gdzie odnotowujemy największą liczbę zachorowań?

Głównie w krajach zachodnich, w tym także w Izraelu. Jest to związane m.in. z proporcją kobiet w populacji, które posiadają dziedziczną formę choroby. Mogę tu podać przykład żydów aszkenazyjskich, mieszkających zarówno w USA, jak i Izraelu. Trzeba jednak pamiętać, że czynniki genetyczne odpowiadają za ok. 10 proc. zachorowań w populacji.

W których państwach stosunkowo mało osób choruje?

Dość trudno jest odpowiedzieć na to pytanie. Im kraj mniej rozwinięty, tym statystyka lepiej wygląda, ale przecież w krajach o niskim dochodzie, np. w Afryce, jest to wynikiem po prostu słabej rozpoznawalności. Diagnostyka jest niedostępna dla wielu kobiet. To oznacza, że nie jesteśmy w stanie określić zachorowalności na właściwym poziomie.

Jaki jest najwłaściwszy model profilaktyki w raku piersi?

To zależy od wielu czynników. Na przykład kobiety, u których ryzyko zachorowania jest zwiększone, bo w rodzinie wystąpił rak piersi, czasem proszą o przeprowadzenie prewencyjnej obustronnej mastektomii. Inne wolą być po prostu regularnie badane.

A czy osobiście doradziłby pan pacjentce obciążonej genetycznie wykonanie prewencyjnej mastektomii?

Moim zadaniem jest przekazanie wszystkich możliwości profilaktycznych. To jedna z nich, ale nie jedyna. Pacjentka może zamiast tego uczestniczyć w programie obserwacji. Jedne panie nie chcą takiego zabiegu, dla innych strach przed zachorowaniem jest tak wielki, że decydują się na ten krok. Tu jest ważne, czego chce sama kobieta.

A co z profilaktyką kobiet całej populacji?

Po pierwsze badanie fizykalne. Ważne są też badania przesiewowe. Akceptowalne jest wykonywanie mammografii u kobiet od 40. r.ż. raz na dwa lata. W przypadku wątpliwości kierujemy pacjentkę na badanie rezonansem magnetycznym.

Kto powinien wykonać testy diagnostyczne, wykrywające mutacje powodujące raka piersi?

Każdy, u którego w rodzinie były zachorowania.

Jak, na przestrzeni lat, zmieniały się standardy terapii?

Wiele lat temu standardowym leczeniem była radykalna mastektomia, niezależnie od stadium zaawansowania choroby. Z czasem udowodniono, że nie ma różnicy w efekcie leczenia pomiędzy pacjentkami, u których zastosowano terapię radykalną, a tymi, które leczono zachowawczo, w przypadku miejscowej resekcji w połączeniu z radioterapią.

W wielu przypadkach wystarczy wykorzystanie mniej agresywnego leczenia. Później udowodniono także, że nie ma konieczności przeprowadzenia pełnej resekcji wszystkich węzłów chłonnych w dole pachowym u każdej pacjentki, wystarczy usunąć 1-3 węzły i obserwować. To bardzo ważne, bo usunięcie wszystkich węzłów chłonnych grozi pojawieniem się obrzęku limfatycznego.

Rozumiem, że obecnie dążymy do zastosowania wszędzie, gdzie to możliwe, leczenia zachowawczego.

Tak, ale jednocześnie trzeba brać pod uwagę sytuację społeczno-ekonomiczną pacjentki. Na przykład weźmy pod uwagę chorą, u której zastosowano leczenie zachowawcze, obejmujące radioterapię pooperacyjną po usunięciu zmiany miejscowej, a która mieszka daleko od ośrodka oferującego taką terapię i nie ma możliwości uzyskać lokalnie tego leczenia. W takich przypadkach być może większy sens miałoby przeprowadzenie radykalnej mastektomii. Po to właśnie, aby nie musiała przechodzić radioterapii, do której ma utrudniony dostęp.

Jakie są największe wyzwania związane z rakiem piersi?

Ważne, aby patrzeć na pacjenta z perspektywy biomolekularnej. Wówczas można zaoferować spersonalizowane leczenie. Takie podejście staje się na świecie standardem, ale konieczny jest dalszy rozwój.

Czy onkolodzy są przygotowani?

Muszą być. To powód, dla którego specjaliści powinni angażować się w prowadzenie badań klinicznych i uczestniczyć w krajowych i międzynarodowych spotkaniach. Po to, aby uzyskiwać aktualną wiedzę. To ma ogromne znaczenie. Działania te stymulują lekarzy i dzięki nim uzyskują najbardziej aktualne informacje. Świat zmienia się, poziom wiedzy również.

Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne przyznaje akredytację ośrodkom, które zajmują się diagnostyką i leczeniem raka piersi zgodnie z określonym programem. Chodzi o ideę Breast Cancer Units. Co jest w nim najważniejsze?

Program oparty jest na koncepcji, która została zaakceptowana na świecie jako optymalne podejście dla rozpoznawania oraz leczenia raka piersi. Mówimy tutaj o podejściu wielodyscyplinarnym, obejmującym chirurgów, histopatologów, onkologów, radiologów, psychoonkologów, epidemiologów, badaczy, fizyków etc.

Współpraca obejmuje nie tylko przedstawicieli zawodów medycznych, choć oni oczywiście stanowią rdzeń, ale także innych profesji, pomocnych w leczeniu tego nowotworu. Pojawiło się wiele publikacji, które udowadniają, że leczenie pacjentów w oparciu o multidyscyplinarność jest znacznie skuteczniejsze. Rokowania poprawiają się, a śmiertelność spada. Okazuje się, że omawianie przypadków na takich spotkaniach często prowadzi do innego rozpoznania, co skutkuje zmianą sposobu leczenia.

Jak wiele ośrodków funkcjonuje w ten właśnie sposób?

Akredytację potwierdzającą, że ośrodek działa w oparciu o ideę Breast Cancer Units, przyznaje wiele organizacji na całym świecie. Na przykład Amerykanie stworzyli własny program akredytacyjny. W Europie z kolei działa w tym zakresie m.in. EUSOMA, choć poszczególne kraje, np. Niemcy, Szwajcaria czy Hiszpania, także mają własne, krajowe programy. Nasza organizacja stworzyła międzynarodowy program akredytacji.

Przestudiowaliśmy wszystkie programy, które funkcjonują na świecie i włączyliśmy do naszego te kwestie, które są najważniejsze. Ostatnio wprowadziliśmy też tzw. system podwójnej akredytacji. To połączenie programu obowiązującego w danym kraju z naszym. Warto także wspomnieć o inicjatywie Komisji Europejskiej, która stara się zunifikować programy akredytacyjne dla ośrodków zajmujących się leczeniem raka piersi w Europie. Nasz międzynarodowy program jest traktowany jako jedno ze źródeł dla tej inicjatywy.

Po co się starać o akredytację?

Istotnie, ludziom trudno się zmienić. Skoro od lat leczymy w określony sposób pacjentki, to po co cokolwiek modyfikować. To konserwatywne podejście. Są również osoby, które myślą, że zmiana będzie kosztowna, a to nieprawda. Kiedy wiele dyscyplin współpracuje ze sobą, unikamy duplikacji wykonywania świadczeń, a co za tym idzie, niepotrzebnych kosztów. Trzeba o tym wszystkim wiedzieć, wówczas można podjąć świadomą decyzję, aby uczestniczyć w takim programie. Daje on optymalne podejście do leczenia.

Jakie jest pana największe marzenie odnośnie raka piersi?

Aby terapia tej choroby polegała na leczeniu nieagresywnym, zgodnie z podejściem biomolekularnym, począwszy od rozpoznania po spersonalizowane leczenie dla każdej pacjentki. Chciałbym, aby taki model funkcjonował na całym świecie.

* * *

Prof. Ruben Orda od lat jest związany z Międzynarodowym Towarzystwem Senologicznym (Senologic International Society, SIS). W przeszłości był prezesem tego towarzystwa, a obecnie, poza przewodniczeniem Międzynarodowej Szkoły Senologii SIS, pełni funkcję dyrektora Międzynarodowego Programu Akredytacji SIS. Jest także członkiem redakcji kilku międzynarodowych czasopism naukowych i autorem ponad 200 publikacji naukowych.