Największe wyzwania dla polskiej kardiologii

O wyzwaniach, jakie stoją przed współczesną kardiologią, dyskutowali w Krakowie podczas XIV Konferencji Naukowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Kardiologia Prewencyjna 2021 – wytyczne, wątpliwości, gorące tematy” wybitni eksperci z Polski i z zagranicy – kardiolodzy, a także lekarze klinicyści z innych dziedzin medycyny oraz specjaliści zdrowia publicznego.

Konferencja była okazją do omówienia i analizy tegorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ważnych dokumentów dla każdego lekarza-praktyka. Prace nad nimi trwały ponad półtora roku i są efektem prac ekspertów z kilkunastu europejskich towarzystw naukowych. Wykładowcy podkreślali bardzo szeroki zakres wytycznych, które dotyczą zapobiegania chorobom serca i naczyń, a także diagnostyki i leczenia niewydolności serca, wad zastawkowych serca oraz stymulacji i terapii resynchronizującej serca.

Dokument dotyczący profilaktyki chorób układu krążenia uwzględnia zarówno perspektywę indywidualnego pacjenta (m.in. ocena ryzyko sercowo-naczyniowego, leczenie zespołu uzależnienia od nikotyny, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy i otyłości), jak i perspektywę populacyjną na poziomie zdrowia publicznego (omówiono m. in. rolę interwencji populacyjnej, rolę zanieczyszczenia środowiska i zmian klimatu). Dodatkowo w wytycznych, wskazano również na kwestię kosztów samych leków (możliwości finansowych ich nabycia przez pacjentów) warunkujących współpracę lekarzy z chorymi. Szczególnie duże zmiany zaproponowano w zakresie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego: zaproponowano nowy system, nazwany SCORE 2, w którym rozszerzono rozpiętość wiekową z 40-70 lat na 40-90 lat, uzależniono definicje kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego od wieku, dodano ocenę ryzyka występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu całego życia.

Podczas konferencji omawiano wyniki dużych polskich badań nad czynnikami ryzyka chorób układu krążenia i ich konsekwencjami. Przedstawiono m.in. dane na temat leczenia i rokowań w zawale serca Polsce z których wynika, iż wewnątrzszpitalna śmiertelność OZW wynosi 8,4% w tym 10,4% u kobiet i 7,3% u mężczyzn a główną determinantą zgonu jest wiek (szczególnie wyraźnie to widać u osób po 80. roku życia -15,9% zgonów i po 90. roku życia – 28,4% zgonów). W tym kontekście szczególne znaczenie miała dyskusja na temat oceny efektywności polskich programów opieki koordynowanej monitorujących w dłuższym okresie ryzyka związane z wybranymi chorobami, w tym w szczególności programu KOS-Zawał, którego naczelnym celem było obniżenie śmiertelności zawałowej. Skuteczność tego projektu została potwierdzona klinicznie, jego wprowadzenie doprowadziło do zmniejszenia ryzyka zgonu aż o 30 proc., a poziom satysfakcji biorących w nim udział pacjentów jest bardzo wysoki.

Podczas sesji na temat roli nowych technologii w kardiologii prewencyjnej omawiano m.in. zakres nowatorskich technologii w profilaktyce sercowo-naczyniowej. Praktyka kliniczna pokazuje, iż obecnie dominują dostępne dla pacjentów urządzenia monitorujące zaburzenia rytmu serca, które w skuteczny sposób są w stanie zidentyfikować ryzyka tych zaburzeń, co może być podstawą do wdrożenia odpowiedniej interwencji leczniczej. Zdaniem ekspertów szczególnie istotne są nowatorskie rozwiązania, które można zastosować u pacjentów niewydolnością serca i szczególnie dużym ryzykiem nagłego zgonu, takie jak implantowalne urządzenia monitorujące (kardiowertery-defibrylatory) z zastosowaniem systemu telemonitoringu. Badania potwierdzają, iż system ten może uratować życie poprzez przesyłanie danych z urządzenia do centrum monitorowania, odpowiednią ich ocenę przez lekarza w ośrodku nadzorującym i możliwość natychmiastowej reakcji w przypadku stanów nagłego zagrożenia zdrowia lub życia.

Omawiano także nowatorskie techniki obrazowania echokardiograficznego wykorzystywane w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz przykład wykorzystania nowoczesnej teleopieki w prewencji zaostrzenia objawów niewydolności serca w ramach projektu AMULET. Ten nowatorski projekt zrealizowano przy wsparciu telekonsultacji kardiologicznych, wykorzystaniu nowoczesnych narzędzi monitorowania pacjenta w opiece ambulatoryjnej i stworzeniu mobilnego urządzenia do pomiaru parametrów hemodynamicznych w warunkach domowych.

Istotną częścią konferencji była wspólna sesja z ekspertami WHO na temat leczenia uzależnienia od nikotyny jako jednego z naczelnych problemów zdrowia publicznego nie tylko na poziomie globalnym, ale i widzianego z polskie perspektywy. Otóż jak pokazali eksperci, choć liczba aktywnych palaczy w Polsce spada – uwzględniając lata 1990-2019 można mówić nawet o 40% zmniejszeniu się odsetka palących osób w naszym kraju – to nadal głównym problemem jest brak strategii systemowej w zakresie skutecznego leczenia uzależnienia od nikotyny. Jak pokazują przeglądy systematyczne najbardziej optymalnym modelem terapii w tym zakresie jest połączenie porady antytytoniowej lekarskiej oraz interwencji behawioralnej (w poradni leczenia uzależnień).

Problem, z jakim zmagamy się w naszym kraju, polega jednak na tym, iż taki model w praktyce nie funkcjonuje mimo, iż od lat (przynajmniej formalnie – „na papierze”) działa Program Profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POCHP) zawierający dwa poziomy: POZ (porada lekarska lekarza rodzinnego) i specjalistyczny (porada lekarska, wsparcie indywidualne i grupowe wsparcie psychologiczne, psychoedukację, wsparcie telefoniczne). Drugi program, w ramach którego może odbywać się takie leczenie, to program opieki psychiatrycznej w zakresie leczenia uzależnień. W rzeczywistości ani jeden, ani drugi program nie działa z uwagi na wręcz śladową w skali całego kraju liczbę poradni zakontraktowanych przez NFZ (np. w ramach opieki psychiatrycznej są tylko dwie poradnie antynikotynowe w skali kraju i działają w woj. lubuskim). Te porażające dane są wynikiem skrajnego niedofinansowania tego obszaru przez NFZ w kraju, w którym jest około 7 milionów palaczy tytoniu…

Organizatorami konferencji byli: prof. Piotr Jankowski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i p.o. kierownika Zakładu Epidemiologii i Promocji Zdrowia w Szkole Zdrowia Publicznego CMKP i prof. Andrzej Pająk, kierownik Katedry Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Instytut Zdrowia Publicznego WNZ UJ CM w Krakowie.

Dr Maciej Rogala, Instytut Zdrowia Publicznego WNZ UJ CM