NFZ wzywa do zwrotu refundacji

Historia sporów lekarzy z Ministerstwem Zdrowia czy NFZ jest bardzo długa. Część z nich zostaje zakończona kompromisem, jednak okazuje się po jakimś czasie, że mimo to powstają na ich tle problemy dokuczliwe dla lekarzy. Tak stało się w przypadku recept na leki refundowane.

Foto: Mariusz Tomczak

Pewnie pamiętają państwo spór, który dotyczył zmiany umów upoważniających do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom.

Lekarze dość powszechnie odmawiali podpisania umów i wypisywania recept na leki refundowane na określonych w nich zasadach.

Część umów, które lekarze zawarli wcześniej, uległa rozwiązaniu, a nowe nie zostały podpisane. Lekarze stosowali przeróżne metody uchylania się od skutków, jakie niosły nowe regulacje, w szczególności od nadmiernych kar przewidzianych za niezgodne z zasadami wypisywanie recept na leki refundowane i braku uprawnień pacjentów do refundacji.

Stosowano własne wzory recept lub pieczętowano je adnotacją „Refundacja do decyzji NFZ”. Znalazły się grupy lekarzy, którzy nie wpisywali na recepcie kodu płatnika i pozostawiali to pole nieprzekreślone lub wypisywali recepty, wpisując kod płatnika odruchowo, mimo że nie podpisali umowy z NFZ.

Lekarze ci otrzymują teraz z NFZ wezwania do zapłaty kwot refundacji wypłaconych na zaordynowane przez nich leki. Są to, jak dotąd, kwoty niewielkie, rzędu kilkuset złotych, ale NFZ jest nieugięty w swoich żądaniach i podtrzymuje je mimo prób wyjaśnienia tej sytuacji przez wzywanych do zapłaty lekarzy.

Adresaci takich wezwań mogą zachować się w różny sposób. Można oczywiście zastosować się do wezwania, ale podważa to sens wcześniejszego postępowania i jest nieuzasadnionym ustępstwem wobec Funduszu. Przecież pacjenci, którym wypisane zostały leki, potrzebowali ich i byli uprawnieni do korzystania z refundacji. Lepszym sposobem jest pozostawienie wezwania bez jakiejkolwiek reakcji.

NFZ nie może wystąpić przeciwko takim lekarzom na drogę postępowania sądowego, opierając swoje roszczenia na niewykonaniu czy nienależytym wykonaniu zawartej z Funduszem umowy na wypisywanie leków refundowanych, bo lekarze, których ten problem dotyczy, nie podpisali takich umów. Nie mieli wobec tego, jakiej umowy naruszyć.

Roszczenia NFZ mogą się opierać na zobowiązaniu do naprawienia szkody wyrządzonej bezprawnie z winy lekarza. Jednak w przypadku takich roszczeń zastanawiać się można, czy wystąpiła jedna z przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej – szkoda.

Zakładając, że pacjent, któremu wypisano lek refundowany, był ubezpieczony i miał prawo do korzystania z leków refundowanych, a lek był mu niezbędny ze względu na jego stan zdrowia, to NFZ i tak musiałby ponieść koszty refundacji i to w takiej samej wysokości. Można się zastanawiać, czy w związku z tym poniósł jakikolwiek uszczerbek, który musi zostać naprawiony.

Wydaje się to co najmniej dyskusyjne. Brak takiej przesłanki skutkować musi oddaleniem powództwa NFZ przeciwko lekarzowi. Rozwiązanie takie wiąże się jednak z koniecznością podjęcia pewnej aktywności przez lekarza – złożenia sprzeciwu od nakazu zapłaty czy odpowiedzi na pozew i ewentualnie uczestniczenia osobiście w postępowaniu sądowym.

Niesie ze sobą również niepewność co do rozstrzygnięcia, jakie w takim postępowaniu zapadnie. Z pewnością jednak prowadzenie korespondencji z NFZ nie przyniesie oczekiwanego skutku i odstąpienia przez Fundusz od roszczeń wobec lekarzy.

Warto również pofatygować się do właściwego oddziału Funduszu, żeby sprawdzić, jakich recept dotyczy wezwanie. Pozwoli to upewnić się, czy ordynacja leku była właściwa i została w sposób prawidłowy odnotowana w dokumentacji medycznej (a musi się to stać nawet w przypadku leków przepisywanych sobie i członkom rodziny).

mec. Jarosław Klimek
Radca prawny OIL w Łodzi

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 10/2014

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.