Nie przegapić endometriozy

Dokładność i uważność w przeprowadzaniu wywiadu i odpowiednia diagnostyka mogą pozwolić na wczesne rozpoznanie choroby – mówi prof. Krzysztof Szyłło, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Ginekologii Onkologicznej i Leczenia Endometriozy.

Opowiem panu o mojej pacjentce.

Proszę.

To była 26-letnia kobieta, która miała wykonane cięcie cesarskie. Po tym zabiegu zaczęły pojawiać się dolegliwości zlokalizowane w dole brzucha. Szczególnie w okresie krwawień miesiączkowych. Pacjentka skarżyła się na ból także przy oddawaniu moczu.

Szukała pomocy w różnych ośrodkach, brała różne leki. Poprawy nie było. Bolało coraz bardziej. Dopiero po szczegółowym badaniu w mojej klinice okazało się, że w ścianie pęcherza między macicą a pęcherzem jest guz o średnicy 4 cm.

Zaraz, zaraz. Ale my mieliśmy rozmawiać o endometriozie.

Chwileczkę. Pacjentka miała wdrożoną diagnostykę. Wykonano cystoskopię, potwierdzono tę zmianę, pobrano wycinki i okazało się, że są tam zmiany endometrialne. Została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego, dlatego że guz przerastał całą grubość ściany pęcherza. A zatem inne postępowanie byłoby absolutnie nieskuteczne.

Wykonano laparoskopię. Wycięliśmy ten fragment ściany pęcherza wraz z guzem. Zaopatrzono, czyli zszyto pęcherz. No i okazało się, że pacjentka od następnego cyklu przestała zgłaszać dolegliwości bólowe. Cała przyczyna jej dolegliwości to była właśnie endometrioza pęcherza moczowego.

Prowadzi Pan klinikę, która jako jedna z nielicznych w Polsce specjalizuje się w terapii endometriozy. Z czym jeszcze mierzą się specjaliści?

Wyzwaniem jest inwazyjność tej choroby. W obrębie jajników dochodzi do tworzenia się torbieli endometrialnych. W jajowodach, jeśli tam powstają ogniska, może dochodzić do zrostów, zniekształceń, niedrożności i później problemów z zajściem w ciążę. Może to także obejmować więzadła i tworzenie guzków w ich obrębie, co skutkuje bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi. No i ogniska w ścianie macicy.

Ta postać to adenomioza i może wywoływać bardzo obfite miesiączki i rzeczywiście silne dolegliwości bólowe. Ale inwazyjność endometriozy jest na tyle duża, że nie ogranicza się do rozwoju ognisk w obrębie narządów rodnych. Przechodzenie choroby na inne narządy rzeczywiście może skutkować bardzo poważnymi problemami.

I dlatego jest tak ważne, ażeby celowana diagnostyka była jak najwcześniejsza, żebyśmy nie zostawali w tyle i jak dotychczas musieli leczyć pacjentki, u których rozpoznanie jest stawiane po ośmiu, a nawet dziesięciu latach od wystąpienia pierwszych objawów. Jeśli wcześniej zaczniemy leczenie, uchronimy pacjentkę przed rozwojem choroby i poważnymi konsekwencjami.

Bo dolegliwości bólowe związane z endometriozą wielokrotnie powodują, że te pacjentki są wyłączone z aktywności zawodowej. Nawet dochodzi do rozwoju jakiegoś stopnia inwalidztwa. Nie mówiąc o dramatach osobistych, o problemach domowych.

Wczesna diagnostyka może uchronić kobiety przed tymi konsekwencjami i przywrócić je do normalnego życia. Im dłużej trwa choroba, tym bardziej skomplikowane staje się leczenie. Ogniska w obrębie jelit wielokrotnie skutkują tym, że konieczne jest wykonanie resekcji fragmentu jelita.

Oczywiście, nowoczesne techniki chirurgiczne zmniejszają prawdopodobieństwo powikłań, ale trzeba być przygotowanym na to, że może dojść do chociażby powstania nieszczelności i wtedy następuje konieczność wyprowadzenia sztucznego odbytu przynajmniej na jakiś czas. To jest bardzo poważne powikłanie, szczególnie dla młodej kobiety.

To samo dzieje się w obrębie układu moczowego, gdzie nierozpoznanie ogniska, które powoduje zamknięcie światła moczowodu, może doprowadzić do martwicy nerki i jej utraty. Zdarzają się przecież ogniska na przeponie czy w obrębie tkanki płucnej, które również prowadzą do bardzo silnych dolegliwości bólowych.

Guz, ból. Prawie rak.

My tu mówimy właśnie o guzach. O strasznym bólu, z którym część pacjentek trafia do poradni leczenia bólu. Endometrioza ma wiele wspólnych cech z chorobą nowotworową. Po pierwsze, możliwość dokonywania przerzutu, czyli rozwoju kolejnych ognisk w innych narządach. Zmiany anatomiczne, zrosty, które powodują zmiany całkowicie zaburzające anatomię w jamie brzusznej.

Bardzo trudno to się operuje, dlatego że narządy zaatakowane przez endometriozę są pozrastane ze sobą, co oczywiście grozi niebezpieczeństwem uszkodzenia któregoś z nich. Tak naprawdę endometrioza różni się od chorób nowotworowych tylko rokowaniem. Tu na szczęście nie ma zagrożenia życia, ale cała reszta, również ból towarzyszący chorobie, jest bardzo podobny do tego, z czym się mierzą pacjenci onkologiczni.

Świadectwa dają bardzo znane kobiety. Susan Sarandon, Dolly Parton, a w Polsce Patrycja Kazadi czy Hanna Lis.

Endometrioza jest znana od końca XIX w. Wtedy pojawiły się pierwsze opisy endometriozy i jej ognisk. Natomiast sytuacja, którą widzimy obecnie, wynika prawdopodobnie z tego, że co dziesiąta kobieta może być dotknięta tą chorobą. Ona jest niezwykle bolesna.

Te publiczne wyznania to krzyk rozpaczy, bo zwykłe apele okazały się nieskuteczne. Kobiety mawiają, że gdyby endometrioza dotyczyła mężczyzn, już dawno wynaleziono by na nią lek. Ale na razie nie możemy zaproponować skutecznego leczenia.

Jak to? W XXI nie można?

Ani leczenie operacyjne, które polega na usuwaniu wszystkich ognisk, ani też leczenie zachowawcze, czyli stosowanie obecnie dostępnych preparatów, nie gwarantują skutecznego wyleczenia. Po pewnym czasie u wielu pacjentek dochodzi do nawrotu. Poza tym leczenie operacyjne, w szczególności ognisk, które są położone poza narządami rodnymi, jest bardzo trudne.

Jak wspominałem – zmiany wywołane przez endometriozę mogą umiejscawiać się w obrębie przewodu pokarmowego czy układu moczowego, a nawet na przeponie czy w obrębie tkanki płucnej. Dlatego w większości krajów europejskich organizację opieki nad kobietami z zaawansowaną endometriozą powierza się ośrodkom wyspecjalizowanym w leczeniu tej choroby.

Oczywiście lekarzem podstawowym jest w nich ginekolog, ale musi być również dostępny chirurg, urolog. No i z racji zmian, które choroba może wywoływać, konieczna jest obecność psychologa. Ważna jest również odpowiednia dieta, która powinna być ustalana przez osobę kompetentną, czyli wyspecjalizowanego dietetyka.

W Polsce nie ma takich ośrodków, chociaż obserwujemy jaskółki zapowiadające zmiany. Od pewnego czasu trwają w Ministerstwie Zdrowia prace komisji, która zajmuje się próbą zorganizowania takich ośrodków, ale również zmianą wyceny procedur, co wydaje się kluczowe. Bo obecnie finansowanie procedur związanych z endometriozą jest absolutnie niewystarczające. Szpitalom jej leczenie najzwyczajniej się nie opłaca.

Zabiegi trwają zdecydowanie dłużej niż pozostałe. Zajmowanie sali operacyjnej przez wiele godzin przy naprawdę niskiej wycenie jest niekorzystne dla szpitali. W wielu przypadkach musimy stosować również drogie materiały, np. specjalne staplery, które jeszcze podrażają koszty zabiegu. I pewnie dlatego osoby zarządzające szpitalami, nie są zainteresowane przyjmowaniem pacjentek, których leczenie będzie oznaczało stratę.

Wyobraźmy sobie, że wycena się zmienia i to tak, że na endometriozie można zarobić tak, że zaczynają powstawać centra, które się nią zajmą.

Leczeniu tej choroby powinna przyświecać idea, że przed zabiegiem operacyjnym powinno się zrobić maksymalnie dokładną, precyzyjną diagnostykę wykorzystując badania obrazowe, ażeby uwidocznić wszystkie ogniska. Chodzi o to, że jeśli podejmujemy decyzję o zabiegu operacyjnym, to powinien być on jedynym w życiu.

No i kolejna rzecz, by opieka nie kończyła się tylko i wyłącznie na leczeniu operacyjnym, ale również żeby pacjentki miały możliwość zgłaszania się na badania kontrolne, pozwalające na wychwycenie osób, u których nastąpi wznowa tej choroby. Tak jak powiedziałem, u wielu może do niej dojść mimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu operacyjnego.

Brzmi pięknie, ale na razie jesteśmy tu i teraz. Co można zmienić bez wielkich nakładów?

Powinniśmy się skupić na diagnostyce. Opiera się ona przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym. W niektórych przypadkach należy poszerzyć ją o rezonans magnetyczny. Badanie ultrasonograficzne jest dostępne powszechnie. Pozostaje tylko kwestia odpowiedniego sposobu jego przeprowadzenia i zwrócenia uwagi na możliwość wystąpienia ogniska endometriozy.

Czułość ultrasonografii jest bardzo wysoka. Podobnie jest zresztą z diagnostyką rezonansem magnetycznym. Badania te z założenia są niezwykle cenne, bo potrafią w jednym czasie ocenić zarówno przedni, jak i tylny kompartment miednicy, czyli wszystkie narządy, które są położone w tych częściach ciała. Jeśli poprawimy wykrywalność ognisk endometriozy tymi badaniami, łatwiej będzie podejmować decyzję, co robić dalej.

Bo nie wszystkie pacjentki, które mają zmiany, muszą być natychmiast operowane. Głównym czynnikiem jest nasilenie bólu bądź problemy z zajściem w ciążę. Ale jeśli pacjentka będzie miała dokument opisujący jej stan, to wtedy, w trakcie kolejnych wizyt lekarza, może zapaść decyzja, czy próbujemy leczenia zachowawczego, czy też już są wskazania do zabiegu operacyjnego.

A co dziś może zrobić ginekolog w zwykłym gabinecie, zanim przyśle pacjentkę do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności?

Diagnostyka obrazowa to drugi etap. Zaczynamy od wywiadu i badania pacjentki. Jeśli ginekolog bez względu na to, gdzie pracuje, będzie robił to w sposób uważny, przeprowadzi z pacjentką szczegółowy wywiad i przeanalizuje charakter występujących dolegliwości, kiedy te dolegliwości bólowe się pojawiają, w jakiej okolicy, gdzie ból promieniuje, jakie jest jego nasilenie, to w połączeniu z badaniem ginekologicznym z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznawać chorobę.

Badanie ultrasonograficzne jest w wielu przypadkach potwierdzeniem. Natomiast dokładność i uważność w przeprowadzania wywiadu i badania jest niezwykle ważna i to jest podstawowy etap diagnostyki. Dlatego zwracam uwagę na rzeczy podstawowe, które nie muszą być wykonywane w ośrodkach akademickich. Można je zrobić wszędzie.

To dlaczego jest z nimi problem?

Bo w wielu ośrodkach jeśli pacjentka zgłasza się z powodu dolegliwości bólowych, stawia się rozpoznanie zapalenia przydatków. A ono obecnie zdarza się wyjątkowo rzadko. To jest rozpoznanie, które było charakterystyczne dla lat pięćdziesiątych, sześćdziesiątych. Obecnie absolutnie nie dominuje. Trzeba jednak pamiętać, że w otoczeniu ognisk endometriozy powstaje stan zapalny, który rzeczywiście może przypominać zapalenie przydatków.

Jak uniknąć takich pomyłek?

Sekcja Endometriozy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w okresie, kiedy byłem jej przewodniczącym, opracowała screening w kierunku tej choroby zawierający szereg pytań z odpowiednią punktacją.

Jeśli lekarz w trakcie wizyty przeprowadzi wywiad, zada pytania właśnie z tej karty screeningowej, podsumuje punktację, z dużym prawdopodobieństwem postawi prawidłowe rozpoznanie. Kwestionariusz można znaleźć na stronie PTGiP (www.ptgin.pl). To gotowe narzędzie, z którym wystarczy się zapoznać, skorzystać. I to jest coś, co i lekarzom powinno ułatwić pracę.

Po tę kartę screeningową powinni sięgać nie tylko ginekolodzy.

Może się przydać chirurgom, urologom, lekarzom rodzinnym, a nawet pediatrom.

Pediatrom?

Tak. Zdarza się, że nastoletnie pacjentki z endometriozą trafiają do pediatrów. A osoby dorosłe szukają pomocy u lekarzy POZ. Bo nie zawsze pacjentka, która ma dolegliwości bólowe, natychmiast idzie do ginekologa.

Stąd między innymi bierze się problem, że ta choroba jest rozpoznawana po tak długim czasie i wizytach u wielu specjalistów. Z jednej strony, to w jakimś tam stopniu wina samych pacjentek, bo nadal pokutuje przekonanie, że w okresie krwawień miesiączkowych kobieta musi mieć dolegliwości bólowe.

„Miała mama, miała babcia i tam jeszcze kilka pokoleń wprzód musi boleć”. Nie musi! Jeśli rzeczywiście ból zaczyna się w okresie nastoletnim i trwa przez kilka miesięcy, nie ulega zmniejszeniu, mamy wystarczający sygnał do tego, ażeby mama wzięła córkę i poszły do lekarza, aby ustalić, jaka jest przyczyna tych dolegliwości. Czy są one związane tylko i wyłącznie z krwawieniem miesiączkowym. Czy to są dolegliwości, które występują między krwawieniami miesiączkowymi.

I wtedy powinno się wykonać odpowiednią diagnostykę, dlatego że ta choroba również występuje u nastolatek i to czasami już w bardzo zaawansowanym stopniu. Absolutnie nie wolno lekceważyć tego typu dolegliwości.

Konieczna jest wtedy konsultacja ginekologiczna. Pozwolę sobie nawet na apel do lekarzy POZ czy do chirurgów: jeśli trafia do was pacjentka skarżąca się na bóle brzucha, warto mieć w tyle głowy, że to może być endometrioza.

Być może już niedługo diagnostyka będzie prostsza.

Mówi pan na o testach na endometriozę. Intensywne prace nad nimi trwają od kilkudziesięciu lat. Testy mają być wprowadzone w tym roku. Poczekamy, zobaczymy, jaka będzie ich specyfika, czułość. Ale jeśli spełnią pokładane w nich nadzieje, mogą okazać się przełomem.

Powinniśmy wspomnieć jeszcze o tym, że trwają intensywne prace nad wprowadzeniem nowych leków, które pozwoliłyby na zahamowanie, a właściwie wyeliminowanie tej choroby i niedoprowadzanie do etapów zaawansowanych.

Dzięki temu pacjentki mogłyby uniknąć skomplikowanych zabiegów operacyjnych, ale przede wszystkim straszliwych dolegliwości bólowych, które towarzyszą im miesiącami i latami. Na razie trwa faza badań klinicznych.