Nikt w Polsce nie pali!

Nikt także nie nadużywa leków nasennych ani alkoholu. Taki wniosek można wyciągnąć, analizując dokumentację medyczną. Unikając tych rozpoznań, zmniejszamy jednak szanse pacjentów na poprawę swojego zdrowia – pisze prof. Przemysław Kardas.

Z opublikowanych w 2023 r. badań prowadzonych przez Polską Akademię Nauk wynika, że blisko co trzeci Polak pali codziennie papierosy. Do palenia przyznało się 28,8 proc. dorosłych (w tym 30,8 proc. mężczyzn oraz 27,1 proc. kobiet).

Ma to bardzo poważne następstwa zdrowotne, palenie tytoniu jest bowiem jednym z najważniejszych czynników rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów, a także wielu innych schorzeń. W dokumentacji medycznej próżno jednak szukać informacji na ten temat.

Pacjenci opuszczający szpital po przebyciu zawału serca spowodowanego następstwami palenia nie mają w znakomitej większości przypadków postawionego rozpoznania nikotynizmu. Wśród ich rozpoznań znacznie łatwiej natrafić na zupełnie nieistotne informacje, jak zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lub niedobór witaminy D. O paleniu ani słowa!

Trudno przypuszczać, że jest to celowe działanie lekarzy, a tym bardziej przemyślna zmowa w celu ukrycia zgubnego nałogu. Wyjaśnienie jest bardziej prozaiczne. Nikt nie uczył adeptów medycyny, jak sprawnie posługiwać się wykorzystywaną w Polsce klasyfikacją ICD-10. Opracowana przez Światową Organizację Zdrowia Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych nie jest niestety w pełni intuicyjna. Niektóre kody nie są łatwe do znalezienia i w praktyce są niemal nieznane (patrz ramka).

Jak kodować?

Pacjenci, którym w dokumentację wpisuje się kod F17 („Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu”), zazwyczaj gwałtownie się obruszają. I słusznie, większość z nich nie spełnia bowiem kryterium zaburzeń psychicznych i nie wymaga tak daleko idącej stygmatyzacji.

Z kolei kod T65.2 „Tytoń i nikotyna”, podpowiadany często przez automatyczne internetowe narzędzia wyszukujące, jest równie nieadekwatny, bo dotyczy… zatruć. Jedynym poprawnym wyjściem wydaje się użycie kodu Z72.0 „Używanie tytoniu”.

Jednoznacznie wskazuje on problem, należy do kategorii „Problemy związane ze stylem życia” (Z72) i nie obraża nikogo. Pytani o skutki palenia studenci jednym tchem wymieniają raka płuc. Tak samo myślą pacjenci. Pomóżmy im zatem zrozumieć, że palenie naprawdę szkodzi, i to na różne sposoby. Są takie choroby, w których niemal 100 proc. przypadków ma związek z paleniem tytoniu.

Jeśli w dokumentacji medycznej znajduje się rozpoznanie POChP, to niemal z automatu trafić tam powinien nikotynizm. Jeśli pacjent ma niedokrwienie kończyn dolnych z objawami chromania przestankowego, to niemal na pewno jest palaczem. Pamiętajmy zatem o stosownym kodzie ICD 10 szczególnie w tych przypadkach, zaprzestanie palenia tytoniu jest bowiem w tych sytuacjach bezwzględnym warunkiem opóźnienia postępów choroby.

Czy to kara?

Sprawdzone strategie rzucania palenia, picia i innych nałogów rozpoczynają się od uświadomienia sobie przez pacjenta uzależnienia. Każdy z nas słyszał klasyczny tekst z mityngów AA „Nazywam się Jan Kowalski i jestem alkoholikiem”…

Cały sens proponowanych działań sprowadza się zatem do tego, aby pacjentowi w tym pomóc. Bo choroba wieńcowa, która doprowadziła do zawału serca, nie wzięła się znikąd, tylko jest wynikiem wieloletniego narażenia na dym tytoniowy.

Marskość wątroby to nie zrządzenie losu, tylko wynik przewlekłej intoksykacji alkoholem, czyli mówiąc po prostu wynik picia wódki. Bo otyłość, której następstwa prowadzić mogą do cukrzycy, chorób stawów, a w skrajnym przypadku nawet do śmierci, to skutek złej diety i braku ruchu fizycznego.

Umieszczenie w dokumentacji medycznej adekwatnych rozpoznań nie powinno być zatem postrzegane jako kara dla pacjenta. Przeciwnie, to pierwszy krok do tego, by uzmysłowić pacjentowi, że nie wszystko jeszcze stracone.

A jeśli pacjent nie przestrzega terapii?

Raport Światowej Organizacji Zdrowia podkreśla, że 50 proc. pacjentów leczących choroby przewlekłe nie w pełni stosuje się do zaleceń terapii. Czy znaczy to, że co drugiemu warto dopisać stosowny kod? Zdecydowanie nie, postępowanie takie mija się z celem. Jeśli pacjent zapomniał wziąć poranną dawkę leków na nadciśnienie albo zamiast siedem dni przyjmował antybiotyk tylko przez sześć, nie ma potrzeby „uwieczniać” tego pod postacią stosownego rozpoznania.

Sytuacja ma się zupełnie inaczej, gdy pacjent często lub w sposób brzemienny w skutkach nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Wyobraźmy sobie osobę, która przerywa stosowanie insuliny w cukrzycy typu 1 lub z powodu niebrania leków prowadzi do utrzymywania się ciśnienia w granicach 200/120 mm Hg.

Z powodów „dydaktycznych”, ale także dla zaznaczenia, że to nie lekarz ponosi w tych sytuacjach odpowiedzialność za nieskuteczność leczenia, warto posłużyć się kodem Z91.1 „Niestosowanie się do zaleceń i dyscypliny leczniczej w wywiadzie”. To także wyraźny sygnał dla innych lekarzy, żeby przed ewentualną intensyfikacją terapii zweryfikowali stosowanie leków przez pacjenta.

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas

Autor jest kierownikiem Centrum Badań nad Przestrzeganiem Zaleceń Terapeutycznych i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

10 przydatnych kodów klasyfikacji ICD 10

• E66 Otyłość
• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
• F11.2 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli
• F13 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji uspokajających i nasennych
• K70 Alkoholowa choroba wątroby
• Z72.0 Używanie tytoniu
• Z72.3 Brak aktywności fizycznej
• Z72.4 Nieodpowiednia dieta lub nawyki żywieniowe
• Z91.1 Niestosowanie się do zaleceń i dyscypliny leczniczej w wywiadzie
• Z28.2 Szczepienie niewykonane z powodu decyzji pacjenta wynikającej z nieokreślonych przyczyn