Nowotwory neuroendokrynne. Niezbędna jest większa czujność

Z prof. Markiem Ruchałą, kierownikiem Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Jakie jest pochodzenie nowotworów neuroendokrynnych i dlaczego tak późno się je wykrywa?

Rozwijają się one z rozproszonego układu komórek neuroendokrynnych zlokalizowanych w obrębie przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Komórki te mają właściwości sekrecji substancji hormonalnie czynnych czy też amin biogennych, które są odpowiedzialne za pojawienie się objawów klinicznych.

Ze względu na niespecyficzne objawy NET, zgłaszane przez pacjenta dolegliwości są przypisywane innym chorobom. Dodatkowo diagnostyka nowotworów neuroendokrynnych wymaga uzupełniającej diagnostyki histochemicznej z oceną ekspresji chromograniny A i synaptofizyny w materiale histologicznym oraz oceną indeksu proliferacyjnego Ki 67, których rutynowo się nie przeprowadza, co utrudnia rozpoznanie i zaniża statystyki dotyczące wykrywalności.

Co zrobić, aby wcześniej wykrywać guzy NET?

Guzy neuroendokrynne często w początkowym okresie rozwoju są diagnozowane pod maską wielu innych chorób, jak np. zespół jelita drażliwego, choroby zapalne jelit, menopauza, nadczynność tarczycy. Wykonywanie przesiewowo badań USG jamy brzusznej, gastroskopii i kolonoskopii w dużym stopniu skraca proces diagnostyczny. Dużą wartość stanowi również oznaczanie w surowicy krwi poziomu chromograniny A (CgA), która jest markerem nieswoistym, ale stosunkowo czułym. Należy pamiętać, że choroby współistniejące oraz stosowane leki mają wpływ na oznaczenia CgA.

Czy to wystarczy?

Podstawowe metody obrazowania stosowane w radiologii – TK, NMR, USG – są często zawodne w lokalizacji ogniska pierwotnego i przerzutów guzów NET. Złotym standardem jest scyntygrafia receptorowa całego ciała wykorzystująca ekspresję receptorów somatostatynowych na powierzchni guza. Obecnie mamy do dyspozycji PET-Ga68 oraz HYNIC –TOC – Tc99m, które pozwalają zlokalizować zmiany średnicy nawet kilku mm.

Czego szukać – guza pierwotnego czy przerzutów?

Często rozpoznanie nowotworu neuroendokrynnego opiera się na stwierdzeniu zmian przerzutowych w wątrobie i wykonaniu biopsji pod kontrolą TK. Jednak istotnym elementem diagnostycznym jest lokalizacja ogniska pierwotnego, które najczęściej umiejscowione jest w obrębie jelit lub trzustki. W NET niezależnie od współistniejących przerzutów dążymy do resekcji ogniska pierwotnego, co przedłuża życie pacjentów.

Na co w przypadku nowotworów neuroendokrynnych powinni zwracać uwagę lekarze innych specjalności?

Większość objawów dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej (biegunka, zaparcia, wzdęcia, refluks, okresowe bóle brzucha) mogą być pierwszymi, niewinnymi objawami NET. Wieloletnie traktowanie tego typu dolegliwości jako choroby funkcjonalnej często usypia czujność lekarską. Wdrożenie wspomnianych badań przesiewowych oraz oznaczenie CgA w ramach POZ zdecydowanie poprawiłoby diagnostykę.

Jak dotrzeć do lekarzy z tą wiedzą?

Poprzez organizowanie szkoleń w tym zakresie dla specjalistów, do których najczęściej trafiają pacjenci z NET. Ważnym elementem zgłębiania wiedzy na ten temat są konferencje interdyscyplinarne. Dodatkowo istnieje możliwość konsultowania pacjentów na spotkaniach online (Tumor Board – Tele-NEN). Ta wiedza jest dostępna, tylko trzeba chcieć po nią sięgnąć.

A jak wygląda leczenie?

Postępowanie terapeutyczne jest uzależnione od stopnia dojrzałości histologicznej guza. Nowotwory wysokozróżnicowane – G1, G2, G3 – są kierowane do ośrodków endokrynologicznych, gdzie podejmuje się leczenie z zastosowaniem analogów somatostatyny czy też leczenie celowane (ewerolimus, sunitynib). Ośrodki dysponujące oddziałem izotopowym mogą prowadzić leczenie izotopowe, czyli PRRT. Natomiast pacjenci z rakiem neuroendokrynnym (Ki 67 powyżej 55 proc.) trafiają do ośrodków onkologicznych, gdzie poddawani są chemioterapii systemowej.

Rokowanie w guzach wysokozróżnicowanych jest dość dobre, przeżywalność wynosi 5-7 lat i dotyczy więcej niż 50 proc. chorych. Gorzej z guzami niskozróżnicowanymi, które przebiegają podobnie do klasycznych, agresywnych raków.