18 maja 2024

Odnerwienie serca kontra arytmie i omdlenia (cz. 1)

Zabieg odnerwiający serce stosuje się po to, aby przywrócić prawidłowe funkcjonowanie autonomicznego układu nerwowego serca – wyjaśniają eksperci Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Szpitalu Grochowskim w Warszawie.

Dr Roman Piotrowski i prof. Piotr Kułakowski

Czym jest odnerwienie i na czym polega ta procedura?

Dr Roman Piotrowski: Warto wiedzieć, że autonomiczny układ nerwowy, który unerwia serce, składa się z dwóch głównych części: przywspółczulnej (parasympatycznej) oraz współczulnej (sympatycznej).

W skrócie, część przywspółczulna jest odpowiedzialna za hamowanie czynności serca i jej aktywność jest wzmożona w takich sytuacjach jak sen czy odpoczynek. Z kolei układ współczulny jest odpowiedzialny za przyspieszenie czynności serca i jego aktywność jest dominująca w takich sytuacjach, jak wysiłek fizyczny czy w trakcie silnego nagłego stresu.

W normalnych warunkach obydwa układy są w stanie równowagi i tylko w określonych sytuacjach jeden z nich zaczyna dominować nad drugim. W przypadku pewnych nieprawidłowości na poziomie receptorów może występować patologiczne wzmożenie działalności zarówno układu przywspółczulnego, jak i współczulnego. To może z kolei prowadzić do zbyt wolnej czynności serca (układ przywspółczulny) lub też zbyt szybkiej (układ współczulny).

W określonych przypadkach można za pomocą zabiegu odnerwiającego serce zmodyfikować aktywność konkretnej części układu nerwowego i przywrócić równowagę poprzez eliminację patologicznego odruchu. Najprościej mówiąc, odnerwieniem serca jest zabieg, który prowadzi do zmian aktywności autonomicznego układu nerwowego. Mo on na celu wyeliminowanie patologicznych odruchów i niewłaściwego funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego serca.

Jak wykonuje się zabieg odnerwiający serce?

Prof. Piotr Kułakowski: Taki zabieg można wykonać zarówno metodą chirurgiczną, jak i za pomocą ablacji wewnątrzsercowej. Można również tymczasowo za pomocą odpowiednich leków stłumić aktywność konkretnej części układu autonomicznego, ale metody farmakologiczne są zazwyczaj stosowane jako ostatnia deska ratunku w przypadku groźnych arytmii komorowych, takich jak burza elektryczna – wtedy, kiedy inne metody leczenia okazały się nieskuteczne. Takim zabiegiem „na ratunek życia” jest farmakologiczna blokada zwojów gwiaździstych.

W celu uzyskania trwalszych efektów denerwacji serca wykonuje się specjalne zabiegi prowadzące do odnerwienia albo przywspółczulnego albo współczulnego. Takie zabiegi możemy podzielić na zabieg odnerwiający serce przywspółczulnie, czyli kardioneuroablację oraz zabiegi odnerwiające część współczulną, czyli sympatektomię.

Czym różni się kardioneuroablacja od sympatektomii?

Dr Roman Piotrowski: Pierwszy rodzaj zabiegu, czyli kardioneuroablacja, jest wykonywana za pomocą małoinwazyjnej ablacji. Zabieg przeprowadza się od środka serca za pomocą specjalnej elektrody wprowadzonej przez żyłę udową w pachwinie. Wówczas denerwacja obejmuje zniszczenie zwojów przywspółczulnych, które znajdują się w okolicy prawego i lewego przedsionka serca oraz w okolicy żył płucnych. Zabieg kardioneuroablacji można również wykonać za pomocą małoinwazyjnego kardiochirurgicznego zabiegu podczas procedury ablacji żył płucnych połączonej z ablacją zwojów nerwowych.

Zabieg odnerwiający współczulnie, czyli sympatektomia, jest z kolei wykonywana z udziałem kardiochirurgów i torakochirurgów. Polega na usunięciu jedno- lub obustronnie włókien współczulnych, zwojów piersiowych i zwoju gwiaździstego przy kręgosłupie piersiowym i dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego.

Kiedy wykonuje się dany rodzaj zabiegu?

Prof. Piotr Kułakowski: Zabiegi kardioneuroablacji wykonuje się w przypadku zbyt wolnej czynności serca, w omdleniach odruchowych spowodowanych nagłą pauzą w pracy serca lub w przypadku zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego spowodowanych nadmierną aktywnością nerwu błędnego. Sympatektomia jest natomiast wykonywana u pacjentów z groźnymi dla życia arytmiami komorowymi, po nieskutecznym leczeniu innymi sposobami (ablacja lub leki).

Aktualnie najczęściej spotykaną sytuacją kliniczną jest nadmierna aktywność układu przywspółczulnego, która może prowadzić do przewlekłego zwolnienia pracy serca lub też występować jako forma „napadowych” pauz w pracy serca, powodujących omdlenia lub stany przedomdleniowe. Warto również wspomnieć, że taka wolna czynność serca może prowadzić do występowania napadowego migotania przedsionków, czyli arytmii, która może prowadzić do wystąpienia udaru mózgu.

I właśnie do tego rodzaju zaburzeń układu autonomicznego została „wymyślona” kardioneuroablacja. Jest to stosunkowo nowy zabieg, który polega na zniszczeniu zwojów i włókien nerwowych, które są odpowiedzialne za zbyt wolną czynność serca. Zabieg kardioneuroablacji został wprowadzony po raz pierwszy w 2005 roku przez brazylijskich kardiologów pod kierunkiem profesora Pachona. Od tego czasu coraz więcej ośrodków na świecie wykonuje takie zabiegi. Pojawia się także coraz więcej danych potwierdzających wysoką skuteczność kardioneuroablacji. W naszym ośrodku pierwszy zabieg kardioneuroablacji został wykonany w 2016 roku i od tego czasu jest już wykonywany regularnie.

Jakie wyróżnia się wskazania do zabiegu kardioneuroablacji?

Dr Roman Piotrowski: Wskazaniami do zastosowania w leczeniu kardioneuroablacją są stany, w których występują objawowe patologiczne zwolnienia czynności serca, które są spowodowane nadmierną aktywnością układu przywspółczulnego. Najczęstszym wskazaniem są omdlenia wazowagalne kardiodepresyjne (spowodowane nagłym zwolnieniem czynności serca) lub mieszane (czyli spowodowane nagłym zwolnieniem czynności serca oraz spadkiem ciśnienia tętniczego), istotna bradykardia czyli rytm serca<50/min, przewlekły lub napadowy blok przedsionkowo-komorowy czyli sytuacja, gdzie zaburzone jest przewodzenie pomiędzy prawidłowym rozrusznikiem, znajdującym się w prawym przedsionku, a komorami serca.

Kolejnymi wskazaniami, gdzie można myśleć o kardioneuroablacji, jest kardiodepresyjna postać zespołu zatoki szyjnej czy migotanie przedsionków zależne od nadmiernego pobudzenia nerwu błędnego. Jednym z kolejnych wskazań może być bradykardia lub asystolia, która może występować jak skutek wyładowań elektrycznych w ognisku padaczkowym w mózgu. Warto wspomnieć, że wprowadzenie zabiegów kardioneuroablacji znacznie rozszerzyło repertuar możliwości leczniczych, jakie możemy zaproponować pacjentom – zwłaszcza młodym. Wcześniej w takich sytuacjach proponowano chorym wszczepienie stymulatora serca.

Nie jest to optymalne leczenie, ponieważ co kilka lat istnieje konieczność wymiany baterii stymulatora, a więc również wzrasta ryzyko infekcji, co może skończyć się koniecznością usunięcia stymulatora wraz z elektrodami. Kardioneuroablacja daje więc szansę wyleczenia tego rodzaju przypadłości bez konieczności wszczepiania stymulatora. Co więcej, u osoby mającej już wszczepiony stymulator można wykonać zabieg kardioneuroablacji i w przypadku powodzenia zabiegu można taki stymulator choremu usunąć.

Kiedy ta metoda terapii nie może być zastosowana?

Prof. Piotr Kułakowski: Najważniejszym przeciwwskazaniem do wykonania kardioneuroablacji jest brak odpowiedzi na atropinę, co wskazuje na to, układ przywspółczulny nie jest odpowiedzialny za wolny rytm serca. Ten test jest przesiewowym badaniem, które wskazuje na pacjentów, którym taki zabieg można zaproponować, a którym nie. Atropina powoduje przejściową farmakologiczną blokadę układu przywspółczulnego i pośrednio pokazuje, że inwazyjny zabieg denerwacji poprzez kardioneuroablację ma sens.

Badanie polega na podaniu dożylnym atropiny i obserwacji rytmu serca. Jeśli po podaniu atropiny czynność serca pacjenta przyspieszy o co najmniej 25% oraz poprawi się przewodzenie przedsionkowo-komorowe, to z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, że kardioneuroablacja również zniesie nadmierną aktywność układu przywspółczulnego, czyli przyniesie pożądany efekt terapeutyczny.

Innymi przeciwwskazaniami do zabiegu są: ostra infekcja lub zakażenie, brak współpracy z chorym, przebyta operacja kardiochirurgiczna, brak możliwości leczenia przeciwzakrzepowego przez dwa miesiące po zabiegu. Przeciwwskazaniem jest również organiczne uszkodzenie układu przewodzącego serca i węzła zatokowego, o czym powie nam wspomniany wcześniej test z atropiną.


Druga część wywiadu TUTAJ.