Opieka geriatryczna nie może rozwinąć skrzydeł

Chociaż od 1 stycznia 2024 .r obowiązują przepisy, które miały lepiej dostosować system ochrony zdrowia do starzejącego się społeczeństwa, brakuje chęci ich realizacji. Ministerstwo Zdrowia i samorządy uważają, że trzeba je znowelizować – pisze Lidia Sulikowska.

Prezydencki projekt ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej, który w ubiegłym roku został przyjęty przez Sejm, miał być impulsem do wzmocnienia geriatrii w systemie opieki zdrowotnej. Dziedziny, bez której – jak przekonuje dr Jarosław Derejczyk, geriatra z 40-letnim stażem pracy i były konsultant woj. śląskiego dla tej specjalizacji – nie uda się zaadaptować systemu ochrony zdrowia do starzejącego się społeczeństwa i której po prostu potrzebuje duża część seniorów.

– Dla tych, którzy mają wielochorobowość z niewydolnościami narządowymi, zespół kruchości, przyjmują wiele leków, kluczowa jest opieka wielodyscyplinarnego zespołu geriatrycznego, który zwiększa ich sprawność funkcjonalną i podtrzymuje samodzielność – tłumaczy lekarz.

Ministerstwo: cel jest nierealny

Obowiązująca od 1 stycznia 2024 r. ustawa z 17 sierpnia 2023 r. o szczególnej opiece geriatrycznej miała wesprzeć profilaktykę i leczenie osób starszych, szczególnie tych po ukończeniu 75. roku życia. Postawiono w niej na prowadzenie wstępnej oceny geriatrycznej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), utworzenie centrów zdrowia dla seniorów w wieku 75+ obarczonych zwiększonym ryzykiem znacznego pogorszenia stanu zdrowia i sprawności funkcjonalnej, a także duże zwiększenie dostępności łóżek geriatrycznych.

Zgodnie z przepisami ustawy łączna liczba łóżek w oddziałach geriatrycznych na terenie województwa nie może być mniejsza niż 50 na 100 tys. osób, które ukończyły 60 lat i mieszkają na tym obszarze. Z kolei centra zdrowia 75+ mają działać na terenie powiatu, jego części, kilku powiatów albo ich części, zamieszkałych łącznie przez nie mniej niż 6 tys. i nie więcej niż 12 tys. osób, które ukończyły 75 lat. Samorządy mają pięć lat na osiągnięcie tego stanu.

Od wejścia w życie ustawy minęło już dobrych kilka miesięcy, ale trudno się spodziewać realizacji przewidzianych w niej celów. Ministerstwo Zdrowia coraz wyraźniej sygnalizuje ich okrojenie. Podczas posiedzenia sejmowej Komisji Polityki Senioralnej 9 maja wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny powiedział, że ustawa „niesie ze sobą bardzo dużo błędów”. Stwierdził m.in., że dzieli opiekę geriatryczną na tę przed 75. rokiem życia i po 75. roku życia, „co samo z siebie jest dość nielogiczne” i w zasadzie niekonstytucyjne.

Poinformował, że w Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad zmianami ustawy, tak aby „była zgodna zarówno z konstytucją, jak i z innymi przepisami, które określają, kto jest osobą w wieku podeszłym”. Dodał też, że rozwiązania przewidziane w ustawie są nierealne, wskazując m.in. na brak wystarczającej kadry medycznej. Ponadto stwierdził, że „wyszczególnienie geriatrii jako jedynej specjalizacji, która zajmuje się osobami w wieku podeszłym, jest z gruntu fałszywe”, dodając, że jest wiele innych specjalizacji, jak np. interna czy neurologia, które także zajmują się takimi pacjentami.

Przekonywał, że ustawa wymaga zmian, ponieważ utrzymywanie jej w obecnym kształcie oznacza, że wprowadzenie jej w życie „będzie bardzo trudne, jeśli nie niemożliwe, przynajmniej w tym okresie, który został wskazany”. Wygląda na to, że resort zdrowia chce pójść w kierunku znacznej modyfikacji celów zapisanych w ustawie. Na razie jednak brakuje konkretów dotyczących zapowiadanej nowelizacji.

Łóżka i specjaliści

– Przez długie lata nie było długofalowych działań w kierunku rozwoju geriatrii. Pojawiały się różne wizje, z których niewiele wychodziło. Nie przyjmuję do wiadomości, że po raz kolejny geriatria pozostanie poza obszarem aktywnych działań. Musimy ostatecznie określić kierunki i priorytety rozwoju geriatrii. Zgadzam się, że ustawa postawiła poprzeczkę bardzo wysoko, więc trzeba ją w pewnych obszarach urealnić – uważa prof. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, prezes Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego i konsultant woj. wielkopolskiego w zakresie geriatrii.

Jej zdaniem należy się zastanowić nad liczbą łóżek geriatrycznych, którą chcemy osiągnąć w ciągu pięciu lat. W Polsce działa obecnie ok. 70 oddziałów geriatrycznych. Pod względem liczby oddziałów przodują m.in. województwa śląskie, mazowieckie i małopolskie, na drugim końcu stawki są obszary północnej i wschodniej Polski.

– W województwie wielkopolskim mamy obecnie około 60 łóżek geriatrycznych i 34 geriatrów, a potrzebujemy ich dużo więcej, aby sprostać wymogom ustawy. Obecne tempo specjalizowania się nowych osób nie zapewni wystarczającej kadry do pracy w tych oddziałach. Musimy to wziąć pod uwagę. Mamy w kraju 569 geriatrów, z czego tylko połowa pracuje w oddziałach i poradniach geriatrycznych. Należy jednak zaznaczyć, że wynika to w dużej mierze z małej liczby miejsc zatrudnienia. Bez wzmocnienia geriatrii nie zachęcimy do specjalizowania się w tym kierunku. Trzeba też pokazywać studentom, że ta dziedzina medycyny daje satysfakcję z pracy, ponieważ stosowanie standardów geriatrycznych przynosi efekty terapeutyczne – mówi prof. Katarzyna Wieczorowska-Tobis.

I dodaje: – Ustawa nie precyzuje, że lekarz konkretnej specjalizacji ma udzielać świadczeń w centrum zdrowia 75+. To wymaga odpowiedniego przygotowania lekarzy innych niż geriatrzy do pracy z pacjentem geriatrycznym. W ustawie brakuje też ściślejszego włączenia współpracy zespołu centrum 75+ z lekarzem POZ i sektorem socjalnym. Osoba, która nie jest w stanie sobie zrobić zakupów, za chwilę będzie niedożywiona, a to już krok od sarkopenii i groźnych upadków.

Nie ma nadziei?

Z kolei dr Jarosław Derejczyk uważa, że ustawa jest do zrealizowania w obecnym kształcie, nie widzi jednak chęci jej ocalenia ze strony resortu zdrowia. – Pięcioletnie vacatio legis daje nam dużo czasu. Niestety przez brak aktów wykonawczych, ustalonego koszyka produktowego dla centrów zdrowia 75+ oraz szkoleń dla samorządów ustawa dostarczy zapewne argumentacji do jej blokowania bądź demontażu. Zostanie poszatkowana, a po dwóch latach wszyscy o niej zapomną. Wielka szkoda – ocenia geriatra, dodając, że to dokument, który naprawia błędy ostatnich 20 lat.

– Z perspektywy gerontologicznej jest bardzo przemyślany. Pokazuje, jak powinna wyglądać opieka geriatryczna, wzmacnia ją i sprawia, że staje się ona wreszcie użyteczna. Obecny system publiczny nie daje seniorom mało mobilnym, z dysfunkcjami poznawczymi zbyt wiele wsparcia do momentu, aż się przewrócą i połamią. Zadbanie o nich wcześniej to profilaktyczna korzyść dla pacjenta i oszczędności dla systemu – ocenia dr Derejczyk. Trudno się mu zgodzić z argumentem, że trzeba kroić cele ustawy, bo nie ma wystarczającej liczby specjalistów.

– Obecnie połowa geriatrów nie pracuje w systemie publicznym nie dlatego, że nie chce, tylko dlatego, że nikt ich nie potrzebuje. Ustawa daje realną perspektywę rozwoju dziedziny, za nią pójdą chęci do specjalizowania się. Trzeba także podkreślić, że obecnie rozwój oddziałów geriatrycznych blokuje sposób ich finansowania. Rozliczanie według jednorodnych grup pacjentów (JGP) promuje te dziedziny medycyny, które mają dobrze wyceniane procedury. Geriatria ich nie ma – stwierdza.

Co istotne, dr Jarosław Derejczyk nie zgadza się z argumentem, że ustawa jest niekonstytucyjna, bo dyskryminuje ze względu na wiek. – Czy kogoś dziwi, że 10-letnim dzieckiem zajmuje się pediatra, a 20-latkiem internista? U osób starszych jest podobnie. Zdrowie 75-latka, wkraczającego w wiek późnej starości, znacząco różni się od kondycji 65-latka. Dlatego dla osób z rozpoznanymi licznymi deficytami funkcji powinna się pojawić opieka oparta na zespole geriatrycznym – przekonuje.

Wstępna ocena w POZ

Jednym z elementów ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej jest obowiązek wykonywania wstępnej oceny geriatrycznej przez lekarzy/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Na jej podstawie lekarz POZ ma podejmować decyzję o skierowaniu pacjenta do centrum zdrowia 75+. Zdaniem Joanny Zabielskiej-Cieciuch, specjalisty medycyny rodzinnej i prezes Podlaskiego Związku Lekarzy Pracodawców Porozumienie Zielonogórskie, taki bilans zdrowotny osoby starszej jest potrzebny, ale problemem jest sposób wprowadzenia tego obowiązku.

– Jeśli się nakłada na kogoś jakieś zadanie, to powinno się wcześniej tę osobę do niego przygotować. Odpowiednio poinformować, wyposażyć w narzędzia, wesprzeć finansowo i przeszkolić. Oczywiście tego wszystkiego zabrakło ze strony resortu zdrowia – zwraca uwagę Joanna Zabielska-Cieciuch.

Zgodnie z art. 36 ustawy do centrum 75+ mają też kierować lekarze udzielający świadczeń w zakresie geriatrii w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a także lekarze pracujący w oddziale geriatrycznym albo w innym oddziale szpitala, w którym nie ma geriatrii. Muszą oprzeć swoją decyzję na wynikach przeprowadzonej całościowej oceny geriatrycznej. Aby jednak można było seniorów tam kierować, najpierw centra zdrowia 75+ muszą powstać.

Samorządy na rozdrożu

– Uważam, że nie mamy odpowiednich zasobów kadrowych ani infrastrukturalnych, aby sprostać wymogom ustawy – uważa Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich. Dodaje jednak, że ustawa obowiązuje, więc powinna być realizowana. – Tymczasem od kilku miesięcy nie możemy się doczekać rozporządzenia ministra zdrowia dotyczącego określenia zasad działania dziennych ośrodków opieki geriatrycznej wchodzących w skład centrów zdrowia 75+.

Co więcej, ustawa obliguje ministra zdrowia do powołania członków Krajowej Rady do Spraw Opieki Geriatrycznej do 1 marca 2024 r. Nic takiego się nie wydarzyło – mówi Marek Wójcik. Jego zdaniem potrzebna jest nowelizacja, która odłoży w czasie wdrożenie tej ustawy i urealni cele. – Jestem za skorygowaniem jej zapisów do możliwości samorządów i systemu ochrony zdrowia. Pytanie tylko, jak w takiej sytuacji zachowa się prezydent. Obawiam się przepychanki politycznej zamiast konstruktywnych ustaleń – stwierdza przedstawiciel ZMP.

Zapisy ustawowe obligują wojewodów do opracowywania planów działania szczególnej opieki geriatrycznej, w których wyszczególnione będą oddziały geriatryczne i centra zdrowia 75+ na terenie województwa. Dlatego też na początku roku wojewodowie poinformowali o rozpoczęciu prac nad projektami swoich planów. To był sygnał dla powiatów, które od tego czasu miały 60 dni na zgłoszenie propozycji dotyczącej utworzenia i lokalizacji centrów zdrowia 75+.

Pod koniec maja „Gazeta Lekarska” zwróciła się do urzędów wojewódzkich z prośbą o informację na temat gotowości powiatów do tego zadania. Okazuje się, że sporo ponad setka powiatów z różnych regionów kraju zgłosiła chęć utworzenia CZ 75+. Od planu do realizacji jednak daleka droga, o czym sygnalizują niektóre urzędy w swoich odpowiedziach.

– W związku z trwającymi pracami nad nowelizacją ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej przygotowanie wojewódzkiego planu szczególnej opieki geriatrycznej zostało wstrzymane – poinformowała Aleksandra Żegota, rzecznik prasowy wojewody łódzkiego. W woj. łódzkim chęć tworzenia centrów zdrowia 75+ zgłosiło zaledwie kilka powiatów. W woj. małopolskim propozycje dotyczące utworzenia i lokalizacji takich placówek zgłosiło zaś kilkanaście powiatów.

– W ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia poinformowało wojewodów o rozpoczęciu działań zmierzających do weryfikacji założeń ustawy w kontekście jej ewentualnej nowelizacji, a także o prowadzeniu konsultacji oraz dyskusji z głównymi interesariuszami całego procesu tworzenia systemu szczególnej opieki geriatrycznej – poinformowała na początku czerwca „Gazetę Lekarską” Joanna Paździo, rzecznik prasowy wojewody małopolskiego. Dodała, że Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie zwrócił się do powiatów z woj. małopolskiego z prośbą o przedstawienie propozycji zmian zapisów ustawy z 17 sierpnia 2023 r. o szczególnej opiece geriatrycznej.

Problem, od którego nie da się uciec

Dane demograficzne bezlitośnie pokazują, że proces starzenia się polskiego społeczeństwa postępuje. Wyniki prognozy na lata 2023-2060 opracowane przez Główny Urząd Statystyczny jednoznacznie na to wskazują. Na koniec 2022 r. liczba ludności Polski wyniosła 37,8 mln, w tym niemal 9,8 mln to osoby w wieku co najmniej 60 lat (prawie 26 proc. populacji). Zgodnie z najbardziej prawdopodobnym scenariuszem w 2060 r. liczba ludności Polski spadnie do 30,9 mln osób, z czego niemal 11,9 mln stanowić będą osoby w wieku 60+ (ponad 38 proc. populacji).

Przewidywany jest szczególnie duży wzrost liczby osób w wieku 85 lat i więcej. Będzie ich o ponad 130 proc. więcej względem 2022 r. (799 tys. vs. 1 mln 866 tys.). Co ciekawe, liczba stulatków wzrośnie do niemal 70 tys. (z 6 tys. w 2022 r.). To ogromne wyzwanie dla sytemu opieki zdrowotnej, przed którym nie uciekniemy. Jak zmieniać ochronę zdrowia, by jak najlepiej odpowiadała na potrzeby osób starszych? Na pewno zarówno POZ, AOS, jak i oddziały szpitalne różnych specjalizacji będą miały ręce pełne roboty. W jakim stopniu geriatria ich w tym odciąży? Czas pokaże.

Lidia Sulikowska